KODE. F-1.

29

PEMERINTAHAN KABUPATEN BEKASI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bekasi
Desa Sukamahi - Cikarang Pusat Telp. 89970245, Fax. 89970454
BEKASI
Desa/Kelurahan : KARANG MUKTI
Kecamatan : KARANG BAHAGIA
Kabupaten : BEKASI
Kode Wilayah : 3 2 1 6 1 0 2 0 0 8

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 474.3/ / IV /Kesra/2021
Nama Kepala Keluarga HANAPI
Nomor Kartu Keluarga : 3216102909140021

JENAZAH
1. NIK : 3216102912140001
2. Nama Lengkap : RANGGA HANAPI
3. Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Tanggal lahir / Umur : Tgl 29 BLN 09 Thn 2014 Umur
5. Tempat Lahir : BEKASI Kode Prov. Kode Kab.
6. Agama : 1 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya
7. Pekerjaan :
8. Alamat : KP GENDOANG RT 001/09
a. Desa/Kelurahan KARANG MUKTI c. Kab.Kota BEKASI
b. Kecamatan KARANG BAHAGIA d. Provinsi JAWA BARAT
9. Kewarganegaraan : INDONESIA
10. Anak ke : 1. 2. 3. 4. ………
11. Tanggal kematian : Tgl 4 BLN 04 Thn 2018
12. Pukul 12:00
13. Sebab kematian : 1 1. Sakit biasa / Tua 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan
4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya
14. Tempat Kematian : RUMAH DUKA
15. Yang menerangkan : 4 1. Dokter 2. Tenaga Kesehatan 3. Kepolisian 4. Lainnya
AYAH
1. NIK : 3216122008900000
2. Nama lengkap : HANAPI
3. Tanggal lahir/Umur : Tgl 2 0 Bln 0 8 Thn 1 9 9 0 Umur
4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
5. Alamat : KP GENDOANG RT 001/09
a. Desa/Kelurahan KARANG MUKTI c. Kab/Kota BEKASI
b. Kecamatan KARANG BAHAGIA d. Provinsi JAWA BARAT
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA

IBU
1. NIK : 3216104009970000
2. Nama lengkap : AYU RAHAYU
3. Tanggal lahir/Umur : Tgl 0 8 Bln 0 9 Thn 1997 Umur
4. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
5. Alamat : KP GENDOANG RT 001/09
a. Desa/Kelurahan KARANG MUKTI c. Kab/Kota BEKASI
b. Kecamatan KARANG BAHAGIA d. Provinsi JAWA BARAT
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA

PELAPOR
1. NIK : 3216100809970000
2. Nama lengkap AYU RAHAYU
3. Umur : 24 Tahun
4. Jenis Kelamin : 2 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Alamat : KP GENDOANG RT 001/09
a. Desa/Kelurahan KARANGMUKTI c. Kab/Kota BEKASI
b. Kecamatan KARANG BAHGIA d. Provinsi JAWA BARAT

SAKSI I
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan KARANG MUKTI c. Kab/Kota BEKASI
b. Kecamatan KARANG BAHAGIA d. Provinsi JAWA BARAT

SAKSI II
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan KARANG MUKTI c. Kab/Kota BEKASI
b. Kecamatan KARANG BAHAGIA d. Provinsi JAWA BARAT

Karangmukti, 15 April 2021

Mengetahui :
Kepala Desa Karang Mukti
Pelapor ub/ Kaur Perencanaan

IWANG
AYUENOM
RAHAYU ANAS AZHARI, S.Pd