PEMERINTAH KOTA BANDUNG

KECAMATAN REGOL
KELURAHAN PUNGKUR
Jl.Pangampaan No. 16 Telp. 022.5230828 Bandung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 389 / SK / X / 2011

Lurah : Pungkur Kecamatan : Regol

Dengan ini menerangkan bahwa seorang penduduk :

Nama : PUSPA DEWI SOEMANTRI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tgl.lahir : Bandung. 27-09-1967
Kewarganegaraan : Indonesia
Kawin/Tidak Kawin : Kawin
Pekerjaan Pegawai Swasta
Agama : Islam
Alamat Rumah : Gg.Muncang No. 42 RT. 04 RW. 01
Kelurahan Pungkur - Kecamatan.Regol.
Kota Bandung
No.SKP : 1050126709670001
No.KK : 105012/03/33312

Bahwa berdasarkan pengkuannya dan menurut Catatan dan Keterangan dari Ketua RT. 04
RW. 01 Nomor : 160 / SP /RT/X/011 Tanggal 03-10-2011 , kakak nama tersebut diatas
yang bernama TATANG SOMANTRI telah meninggal dunia pada hari selasa tanggal 08-09-
2008 Jam : 24.00 dirumahnya.

Surat keterangan ini berlaku untuk : satu kali keperluan

Bandung, 04 Oktober 2011

TANDA TANGAN An. LURAH PUNGKUR

PUSPA DEWI SOEMANTRI