SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr………………………………………….

Menerangkan, dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatannya
bahwa pada tanggal………….……………………………… Jam…………………………….
Ia telah menyaksikan tentang meninggalnya seorang laki – laki / perampuan
Bernama………………………………………………………………………………………......
Umur...………. Tahun / Bulan / Hari, Karena menderita penyakit menular / tidak menular

Dokter tsb, Diatas

(………………………)
 PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

K.R.M.T WONGSONEGORO

Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3 / 001745 / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini dr. ADIMAS KHRISNAMURTI

Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah

Menyaksikan meninggalnya :

Nama : Muhammad Edi Bin Sutarmo

Umur / Jenis Kelamin : 50 Tahun 2 Bulan 25 Hari / Laki - Laki

Meninggal Tanggal : 01 Juni 2020 Jam 20.30 WIB

Diagnosa Kematian : ( Suspected Corona Virus ) Encounter For Obsevation For

Suspected Exposure To Other Biological

Alamat : Desa Krandon RT 02 / RW 01 Kec. Guntur Kab. Demak

Semarang, Senin 01 Juni 2020

Dokter Rumah Sakit Umum Daerah

K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. ADIMAS KHRISNAMURTI

 PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

K.R.M.T WONGSONEGORO

Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / /

Yang bertandatangan dibawah ini dr. ADIMAS KHRISNAMURTI

Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah

Menyaksikan meninggalnya :

Nama :

Umur / Jenis Kelamin :

Meninggal Tanggal :

Diagnosa Kematian :

Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020

Dokter Rumah Sakit Umum Daerah

K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. ADIMAS KHRISNAMURTI

 PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

K.R.M.T WONGSONEGORO

Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / /

Yang bertandatangan dibawah ini dr. ADIMAS KHRISNAMURTI

Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah

Menyaksikan meninggalnya :

Nama :

Umur / Jenis Kelamin :

Meninggal Tanggal :

Diagnosa Kematian :

Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020

Dokter Rumah Sakit Umum Daerah

K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. ADIMAS KHRISNAMURTI

 PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

K.R.M.T WONGSONEGORO

Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / /

Yang bertandatangan dibawah ini dr. ADIMAS KHRISNAMURTI

Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah

Menyaksikan meninggalnya :

Nama :

Umur / Jenis Kelamin :

Meninggal Tanggal :

Diagnosa Kematian :

Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020

Dokter Rumah Sakit Umum Daerah

K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. ADIMAS KHRISNAMURTI

 PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

K.R.M.T WONGSONEGORO

Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / /

Yang bertandatangan dibawah ini dr. ADIMAS KHRISNAMURTI

Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah

Menyaksikan meninggalnya :

Nama :

Umur / Jenis Kelamin :

Meninggal Tanggal :

Diagnosa Kematian :

Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020

Dokter Rumah Sakit Umum Daerah

K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. ADIMAS KHRISNAMURTI

 PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

K.R.M.T WONGSONEGORO

Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / /

Yang bertandatangan dibawah ini dr. ADIMAS KHRISNAMURTI

Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah

Menyaksikan meninggalnya :

Nama :

Umur / Jenis Kelamin :

Meninggal Tanggal :

Diagnosa Kematian :

Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020

Dokter Rumah Sakit Umum Daerah

K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. ADIMAS KHRISNAMURTI

 PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

K.R.M.T WONGSONEGORO

Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / /

Yang bertandatangan dibawah ini dr. ADIMAS KHRISNAMURTI

Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah

Menyaksikan meninggalnya :

Nama :

Umur / Jenis Kelamin :

Meninggal Tanggal :

Diagnosa Kematian :

Alamat :

Semarang, Senin 6 Juli 2020

Dokter Rumah Sakit Umum Daerah

K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. ADIMAS KHRISNAMURTI

 RUMAH SAKIT ROEMANI

MUHAMMADIYAH

Jl. Wonodri 22 Telp. (024) 8444623 (Hunting) Fax. 024 841 5752 Semarang – 50242
e-mail: rs_roemani@yahoo.co.id
SURAT KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Petugas :
Ruang :

Menyerahkan Jenazah pada petugas kerohanian :

Nama :

Dengan identitas jenazah :

Nama Lengkap :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Dokter :
Alamat :

Meninggal Pada :
Hari / Tanggal :
Jam :

Keterangan medis pasien

a. Infeksius
b. Non Infeksius

Semarang,
Yang Menerima Yang Menyereahkan

(……………………..) (………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK
Jalan Sultan Fatah 669 / 50 Kabupaten Demak Kode Pos 59511
Telp. ( 0291 ) 685018. Fax. ( 0291 ) 681609
http://www.rsudsuka.demakkab.go.id e-mail : rs.sunankalijaga@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No :………....................... / IFM. 91 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :……………………………………………………………………………

No. RM :……………………………………………………………………………

Umur :……………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan

Warga Negara / Bangsa :……………………………………………………………………………

Agama :……………………………………………………………………………

Alamat :……………………………………………………………………………

Telah meninggal dunia di Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten

Demak Pada :

Hari :…………………………………………………………………………………….

Pukul :…………………………………………………………………………………….

Tanggal :……………………………………………………....... ( ditulis dengan huruf )

Bulan :……………………………………………………….... ( ditulis dengan huruf )

Tahun :……………...…………………………………………. ( ditulis dengan huruf )

Penyebab Kematian ( lingkari salah satu ) :

A. Gangguan Maternal B. Gangguan Perintal

C. Cidera Kecelakaan Lalu Lintas D. Cidera Kecelakaan Kerja

E. Penyakit Lain :……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

Penyakit yang diderita Almarhum / ah : MENULAR / TIDAK MENULAR

Demak,……………………………………

Dokter yang menerangkan

……………………………..……………....

NIP / NIK.
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr………………………………………….

Menerangkan, dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatannya
bahwa pada tanggal………….……………………………… Jam…………………………….
Ia telah menyaksikan tentang meninggalnya seorang laki – laki / perampuan
Bernama………………………………………………………………………………………......
Umur...………. Tahun / Bulan / Hari, Karena menderita penyakit menular / tidak menular

Dokter tsb, Diatas

(………………………)
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr………………………………………….

Menerangkan, dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatannya
bahwa pada tanggal………….……………………………… Jam…………………………….
Ia telah menyaksikan tentang meninggalnya seorang laki – laki / perampuan
Bernama………………………………………………………………………………………......
Umur...………. Tahun / Bulan / Hari, Karena menderita penyakit menular / tidak menular

Dokter tsb, Diatas

(………………………)
 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER MOEWARDI
Jl. Kolonel Sutarto No.132, JeP
Frde4bres, Kota Surakarta
Telp: (0271)-634634 Fax : (0271)-637412,
Email: rsmoewardi@jatengprov.go.id

RESUME ME
Nama Pasien : M. CHAYIN YUSUF

Tempat/ Tanggal Lahir : SAYUNG, 12 – 08 - 1958

No RM ` : C51478

Alamat : Ds. Purwosari RT 02 / RW 03 Sayung Demak

No. Telpon : 089716883020

DPJP : dr. Arya Siswanto

Tanggal Maasuk : 16 Juni 2020

Hasil Pemeriksaan saat keluar RS :

 Anamnesis : pasien datang dengan keluhan sesak nafas semakin lama semakin
memberat, demam (+) batuk (+) nyeri tenggorokan (+) sejak 1 bulan tidak berhenti

 Tanda Vital : -

 Pemeriksaan Fisik : nadi tidak teraba

 Penunjang : EKG Flat

Diagnosa : Pasien Dalam Pengawasan

Kondisi saat keluar : Meninggal jam 07.30 WIB Tgl : 18 Juni 2020

Hasil Swab : (Hasil Swab POSITIF tanggal 18 Juni 2020)

Obat di bawa pulang :

Edukasi : 1. Memberikan info tentang tata cara pemakaman protokoler covid 19

2. RSUP Dr. Moewardi akan melaporkan kepada Dinas Kesehatan Kota

Surakarta dan Dinas Kesehatan provinsi

Surakarta,

Pengawas IGD Dokter Penanggung jawab

Ns. Agus Purwaka S.Kep dr. Arya Siswanto

 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER KARIADI
Jl. DR. Sutomo No.16 Semarang, PO BOX 1104
Telp: (024) 8413476 (Hunting), Fax : (024) 8318617, Call Center: (024) 8450800
Website : http://www.rskariadi.co.id. Email: info@rskariadi.co.id
RESUME
Nama Pasien : Aris Abdul Aziz

Tempat/ Tanggal Lahir : 19 September 1981

No RM ` : C580250

Alamat : Jl. Kyai Turmudzi Kp. Yudho Menggala RT 02 / RW 03 Kab. Demak

No. Telpon : 085859663549

DPJP : dr. zairullah Mighfaza, SP.PD

Tanggal Maasuk : 25 Juni 2020

Hasil Pemeriksaan saat keluar RS :

 Anamnesis : pasien datang dengan keluhan sesak nafas semakin lama semakin
memberat, demam (+) batuk (+) nyeri tenggorokan (+) sejak 1 bulan tidak berhenti

 Tanda Vital : -

 Pemeriksaan Fisik : nadi tidak teraba

 Penunjang : EKG Flat

Diagnosa : Pasien Dalam Pengawasan

Kondisi saat keluar : MENINGGAL jam 10.00 WIB Tgl : 27 Juni 2020

Hasil Swab : Hasil Swab POSITIF

Obat di bawa pulang :-

Edukasi : 1. Memberikan info tentang tata cara pemakaman protokoler covid 19

2. RSUP Dr. Kariadi akan melaporkan kepada Dinas Kesehatan Kota Semarang
dan Dinas Kesehatan provinsi

Semarang, 27 Juni 2020

Pengawas IGD Dokter Penanggung jawab

Ns. Agung Purwanto S.Kep dr. Zairullah Mighfaza, SP.PD

 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER KARIADI
Jl. DR. Sutomo No.16 Semarang, PO BOX 1104
Telp: (024) 8413476 (Hunting), Fax : (024) 8318617, Call Center: (024) 8450800
Website : http://www.rskariadi.co.id. Email: info@rskariadi.co.id
RESUME ME
Nama Pasien : Srinem

Tempat/ Tanggal Lahir : 07 Januari 1960

No RM ` : d780250

Alamat : Kelurahan Jragung Dukuh Ngipik RT 02 / 10 Karangawen Demak

No. Telpon : 085320770189

DPJP : dr. zairullah Mighfaza, SP.PD

Tanggal Maasuk : 11 Juni 2020

Hasil Pemeriksaan saat keluar RS :

 Anamnesis : pasien datang dengan keluhan sesak nafas semakin lama semakin
memberat, demam (+) batuk (+) nyeri tenggorokan (+) sejak 1 bulan tidak berhenti

 Tanda Vital : -

 Pemeriksaan Fisik : nadi tidak teraba

 Penunjang : EKG Flat

Diagnosa : Pasien Dalam Pengawasan

Kondisi saat keluar : MENINGGAL jam 20.00 WIB Tgl : 15 Juni 2020

Hasil Swab : Hasil Swab POSITIF

Obat di bawa pulang :-

Edukasi : 1. Memberikan info tentang tata cara pemakaman protokoler covid 19

2. RSUP Dr. Kariadi akan melaporkan kepada Dinas Kesehatan Kota Semarang
dan Dinas Kesehatan provinsi

Semarang, 15 Juni 2020

Pengawas IGD Dokter Penanggung jawab

Ns. Agung Purwanto S.Kep dr. Zairullah Mighfaza, SP.PD

 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER KARIADI
Jl. DR. Sutomo No.16 Semarang, PO BOX 1104
Telp: (024) 8413476 (Hunting), Fax : (024) 8318617, Call Center: (024) 8450800
Website : http://www.rskariadi.co.id. Email: info@rskariadi.co.id
RESUME ME
Nama Pasien : Muh Kholid

Tempat/ Tanggal Lahir : 03 Maret 1969

No RM ` : B780250

Alamat : Dk menur Desa Menur RT 05 / RW 2 Mranggen Demak

No. Telpon : 085320770189

DPJP : dr. zairullah Mighfaza, SP.PD

Tanggal Maasuk : 15 Juni 2020

Hasil Pemeriksaan saat keluar RS :

 Anamnesis : pasien datang dengan keluhan sesak nafas semakin lama semakin
memberat, demam (+) batuk (+) nyeri tenggorokan (+) sejak 1 bulan tidak berhenti

 Tanda Vital : -

 Pemeriksaan Fisik : nadi tidak teraba

 Penunjang : EKG Flat

Diagnosa : Pasien Dalam Pengawasan

Kondisi saat keluar : MENINGGAL jam 12.12 WIB Tgl : 25 Juni 2020

Hasil Swab : Hasil Swab POSITIF

Obat di bawa pulang :-

Edukasi : 1. Memberikan info tentang tata cara pemakaman protokoler covid 19

2. RSUP Dr. Kariadi akan melaporkan kepada Dinas Kesehatan Kota Semarang
dan Dinas Kesehatan provinsi

Semarang, 25 Juni 2020

Pengawas IGD Dokter Penanggung jawab

Ns. Agung Purwanto S.Kep dr. Zairullah Mighfaza, SP.PD

 SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertandatangan dibawah ini, dr ………………………………………..

Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerimma jabatannya bahwa pada
tanggal ………………………… Jam : ………………………………
Ia telah menyaksikan tentang meninggalnya seorang Laki – Laki / perempuan
Bernama ………………………………………………………………………..
Umur …………….. Tahun / bulan / hari, karena menderita penyakit menular / tidak menular

Kudus,
Dokter tsb. Diatas

( ………………….. )
 PEMERINTAHAN PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
Dr. AMINO GONDOHUTOMO
Jl. Brigjen Sudiarto No.347, Gemah, Kec. Pedurungan, Kota Semarang, Jawa Tengah 50611

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertandatangan dibawah ini dr. Arya Saputra Dwi Andriyanto

Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah menyaksikan
meninggalnya :

Nama : Ny. Hj. Chaswah

Umur / Jenis Kelamin : 48 Tahun / Perempuan
Meninggal Tanggal : 28 Juni 2020 Jam 03.00 WIB
Diagnosa : Coronavirus
Alamat : Desa Mangunan Lor RT 03 / RW 01 Kebonagung Demak

Semarang, 28 Juni 2020

Dokter RSJD Dr. Amino Gondohutomo

dr. Arya Saputra Dwi Andriyanto

 SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr………………………………………….

Menerangkan, dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatannya
bahwa pada tanggal………….……………………………… Jam…………………………….
Ia telah menyaksikan tentang meninggalnya seorang laki – laki / perampuan
Bernama………………………………………………………………………………………......
Umur...………. Tahun / Bulan / Hari, Karena menderita penyakit menular / tidak menular

Dokter tsb, Diatas

(………………………)
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUDUS

RUMAH SAKIT DAERAH dr. LOEKMONO HADI

Jl. dr. lukmonohadi No. 19 Kudus 59348 Telp. (0291) 444001

Email : rumahsakit@rsudkudus.com rsudkudus@yahoo.co.id

Website : www.rsudkudus.com

SURAT KEMATIAN

Nomor : ……………………………….

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter …………………………………………….

Dokter Rumah Sakit Umum Daerah dr. Loekmono Hadi Kudus menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………

Tgl_Lahir / Umur : …………………………………………………… / …………… Tahun

No. Rekam Medis : ……………………………………………………………………………

Ruang : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………

Telah meninggal dunia tanggal : …………………………. Jam : ……………………… WIB

Di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Loekmono Hadi Kudus.

Kudus, ……………………………….

Dokter yang menyatakan

( ……………………………… )
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertandatangan dibawah ini dr. ………………………………………………………….

Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah menyaksikan
meninggalnya :

Nama : Ahmad Bahrudin

Umur / Jenis Kelamin : 27 Tahun / Laki – Laki / Perempuan
Meninggal Tanggal : 10 Juni 2020 Jam 11.00 WIB
Diagnosa : Coronavirus
Alamat : Desa Mutihwetan RT 02 / RW 01 Kec. Wedung Kab.Demak

Jepara, 10 Juni 2020

Dokter RS PKU Muhammadiyah Mayong – Jepara

( ……………………………………………........)
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Rumah Sakit Mardi Rahayu, menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : Laki – Laki Perempuan

Umur : …………………………. Tahun

Alamat ( sesuai KTP ) :

…………………………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………………………….

Telah meninggal dunia dalam pengawasan Dokter Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus pada :

Hari : …………………………………………………………………………….

Tanggal : ………………………………………. Jam : ………………… WIB

Setelah dirawat dari tanggal …………………………………………………………………….

Kategori Penyakit : Menular Tidak Menular

Keterangan Tambahan :

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Kudus, ………………………………..

( ………………………………………… )

Tanda tangan dan nama terang Dokter

 PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

K.R.M.T WONGSONEGORO

Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3 / 001822 / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini dr. RUDITYA LUKMAN HAKIM

Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah

Menyaksikan meninggalnya :

Nama : Budi Hartono

Umur / Jenis Kelamin : 59 Tahun 5 Bulan 15 Hari / Laki-Laki

Meninggal Tanggal : 21 Mei 2020, Jam 11 : 45 : 20

Diagnosa Kematian : Coronavirus Infaction Unspecified

Alamat : Pucang Anom timur 6 RT. 6/RW. 20 Desa. Batursari Demak.

Semarang, Kamis, 21 Mei 2020

Dokter Rumah Sakit Umum Daerah

K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. RUDITYA LUKMAN HAKIM

NB :

(Diserahkan kepada keluarga untuk dimintakan ijin angkut / kubur kepada DKK Semarang)
 SURAT KETERANGAN MENINGGAL

000010/SKM/RSI-SK/12/20

Yang bertandatangan dibawah ini, dr . Dokter di

RS ISLAM SUNAN KUDUS menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Telah dirawat di RS ISLAM SUNAN KUDUS, mulai tanggal

Sampai tanggal karena kehendak Allah SWT telah meninggal pada

Tanggal jam

Sebab kematian akan diberikan secara khusus apabila diperlukan

Kudus,
Dokter tsb. Diatas

( ………………….. )
 PEMERINTAHAN KABUPATEN JEPARA

RUMAH SAKIT DAERAH R.A KARTINI JEPARA

Jl. Wahid Hasyim No.175, Rw. V Kec. Jepara, Kabupaten Jepara, Jawa Tengah 59413

Telp. (0291) 591175

Email : rsud,kartini@jepara.go.id

Website : rsudkartini.jepara.go.id

SURAT KEMATIAN

Nomor : ……………………………….

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter …………………………………………….

Dokter Rumah Sakit Umum Daerah R.A KARTINI JEPARA menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………

Tgl_Lahir / Umur : …………………………………………………… / …………… Tahun

No. Rekam Medis : ……………………………………………………………………………

Ruang : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………

Telah meninggal dunia tanggal : …………………………. Jam : ……………………… WIB

Di Rumah Sakit Umum Daerah R.A KARTINI JEPARA.

Jepara, ……………………………….

Dokter yang menyatakan

( ……………………………… )
 SURAT PENYAKSIAN MAYAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr………………………………………….

Menerangkan, dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatannya

bahwa pada tanggal………….……………………………… Jam…………………………….

Ia telah menyaksikan tentang meninggalnya seorang laki – laki / perampuan

Bernama………………………………………………………………………………………......

Umur...………. Tahun / Bulan / Hari, Karena menderita penyakit menular / tidak menular

Dokter tsb, Diatas

(………………………)
 SURAT KETERANGAN MENYAKSIKAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr………………………………………….

Menerangkan, dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatannya

bahwa pada tanggal………….……………………………… Jam…………………………….

Ia telah menyaksikan tentang meninggalnya seorang laki – laki / perampuan

Bernama………………………………………………………………………………………......

Umur...………. Tahun / Bulan / Hari, Karena menderita penyakit menular / tidak menular

Dokter tsb, Diatas

(………………………)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No.16 Semarang, PO BOX 1104
Telp : (024) 8413476 (Hunting), Fax : (024)8318617, Call Center : (024) 8450600
Website : http/www.rskariadi.co.id, Email : info@rskariadi.co.id

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. ............................................................

Yang Bertanda tangan dibawah ini, Dokter ............................................................................

menyatakan bahwa pada tanggal .............................................................................................
dengan mengingatkan akan sumpah pada waktu menerima jabatannya telah memeriksa :
I. IDENTITAS
Nama : ..........................................................................................
No. Rekam Medis :.........................................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .........................................................................................
Kewarganegaraan : .........................................................................................
No. Kartu Pengenal : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
YANG BERSANGKUTAN DINYATAKAN TELAH MENINGGAL DUNIA

II. PENYEBAB KEMATIAN

1. Dasar Diagnosis (Lingkari Salah Satu)
A. Otopsi Forensik C. Visum Luar E. Rekam Medis
B. Otopsi Klinik D. Keterangan Lainnya ......................................................
2. Penyakit Penyebab Kamatian (Lingkari Salah Satu)
A. Gangguan MaternalC. Cedera kecelakaan lalu lintas E. Cedera Kecelakaam
Kerja
B. Gangguan Perinatal D. Cedera lainnya ................................................................
3. Kondisi lain yang terkait : ...............................................................................................
III. KETERANGAN (Lingkari Salah Satu)
A. Penyakit Menular B. Penyakit tidak menular

Semarang, ..........................................

Dokter yang menyatakan,

.............................................................
Tanda tangan dan nama terang dokter

*) Coret yang tidak dikehendaki

Lembar 1 : Keluarga / Ahli Waris
Lembar 2 : Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Lembar 3 : Rekam Medis
 PEMERINTAHAN KOTA SEMARANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

K.R.M.T WONGSONEGORO

Jl. Fatmawati No. 01 Telp. 6711500 Fax. 6711500 Semarang 50272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3 / 004129 / 2021

Yang bertandatangan dibawah ini dr. LYDIA ERYANA TRIASTUTI

Menerangkan dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatan, telah

Menyaksikan meninggalnya :

Nama : Sri Lestari

Umur / Jenis Kelamin : 49 Tahun 8 Bulan 24 Hari / Perempuan

Meninggal Tanggal : 30 Desember 2020, Jam 05 : 45 : 31

Diagnosa Kematian : Coronavirus Infaction Unspecified

Alamat : Ds. Mijen Rt.04/01 Kec. Kebonagung Kab. Demak

Semarang, 14 Februari 2021

Dokter Rumah Sakit Umum Daerah

K.R.M.T WONGSONEGORO

dr. LYDIA ERYANA TRIASTUTI

NB :

(Diserahkan kepada keluarga untuk dimintakan ijin angkut / kubur kepada DKK Semarang)
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr………………………………………….

Menerangkan, dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatannya

bahwa pada tanggal………….……………………………… Jam…………………………….

Ia telah menyaksikan tentang meninggalnya seorang laki – laki / perampuan

Bernama………………………………………………………………………………………......

Umur...………. Tahun / Bulan / Hari, Karena menderita penyakit menular / tidak menular

Dokter tsb, Diatas

(………………………)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No.16 Semarang, PO BOX 1104
Telp : (024) 8413476 (Hunting), Fax : (024)8318617, Call Center : (024) 8450600
Website : http/www.rskariadi.co.id, Email : info@rskariadi.co.id

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. ............................................................

Yang Bertanda tangan dibawah ini, Dokter ............................................................................

menyatakan bahwa pada tanggal .............................................................................................
dengan mengingatkan akan sumpah pada waktu menerima jabatannya telah memeriksa :
IV. IDENTITAS
Nama : ..........................................................................................
No. Rekam Medis :.........................................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .........................................................................................
Kewarganegaraan : .........................................................................................
No. Kartu Pengenal : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
YANG BERSANGKUTAN DINYATAKAN TELAH MENINGGAL DUNIA

V. PENYEBAB KEMATIAN
4. Dasar Diagnosis (Lingkari Salah Satu)
C. Otopsi Forensik C. Visum Luar E. Rekam Medis
D. Otopsi Klinik D. Keterangan Lainnya ......................................................
5. Penyakit Penyebab Kamatian (Lingkari Salah Satu)
C. Gangguan MaternalC. Cedera kecelakaan lalu lintas E. Cedera Kecelakaam
Kerja
D. Gangguan Perinatal D. Cedera lainnya ................................................................
6. Kondisi lain yang terkait : ...............................................................................................
VI. KETERANGAN (Lingkari Salah Satu)
B. Penyakit Menular B. Penyakit tidak menular

Semarang, ..........................................

Dokter yang menyatakan,

.............................................................
Tanda tangan dan nama terang dokter

*) Coret yang tidak dikehendaki

Lembar 1 : Keluarga / Ahli Waris
Lembar 2 : Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Lembar 3 : Rekam Medis
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARU DOKTER ARIO WIRAWAN
Jl. Hasanudin No.806, Telp : (0298) 326130, fax. (0298) 322703
Website : http/www.rspaw.or.id, Email : rspariowirawan@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. UM.01.05/XXXV.6.4/ 06 / 2020

Yang Bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Paru dr. Ario Wirawan Salatiga,
menerangkan bahwa:
Nama : ………………………………………………………………….

Tanggal lahir : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

Sejak tanggal ……………………………………. Telah dirawat dan pada tanggal

…………………… pukul ………………………, meninggal dunia di Rumah Sakit Paru dr.

Ario Wirawan Salatiga.

Pasien dirawat di Ruang Isolasi khusus Rumah Sakit Paru dr. Ario Wirawan Salatiga,
sehingga harus dilakukan pemakaman di tempat khusus yang telah di tentukan oleh
aparat pemerintahan setempat.

Demikian untuk menjadikan periksa adanya.

Salatiga, ..........................................

Dokter

....................................................................

Keterangan :
Lembar 1 : Keluarga Pasien
Lembar 2 : Rumah Sakit
Lembar 3 : Gugus Tugas Kota
 PEMERINTAHAN PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO
Jl. Raya Tugurejo Semarang Telp. (024) 7605297, 7605378 Fax. (024) 7604398
Email : tugurejo@jatengprov.go.id Website: rstugurejo.com

SURAT KEMATIAN

Yang bertandatangan dibawah ini dokter …………………………………………………….

Dokter Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………..
Umur / Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Bangsa : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..

Telah meninggal dunia tanggal :

Di Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang

Semarang, 28 Juni 2020

Dokter yang menyaksikan

( ………………………………………… )
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr………………………………………….

Menerangkan, dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatannya

bahwa pada tanggal………….……………………………… Jam…………………………….

Ia telah menyaksikan tentang meninggalnya seorang laki – laki / perampuan

Bernama………………………………………………………………………………………......

Umur...………. Tahun / Bulan / Hari, Karena menderita penyakit menular / tidak menular

Dokter tsb, Diatas

(………………………)
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr………………………………………….

Menerangkan, dengan mengingat akan sumpah pada waktu menerima jabatannya

bahwa pada tanggal………….……………………………… Jam…………………………….

Ia telah menyaksikan tentang meninggalnya seorang laki – laki / perampuan

Bernama………………………………………………………………………………………......

Umur...………. Tahun / Bulan / Hari, Karena menderita penyakit menular / tidak menular

Dokter tsb, Diatas

(………………………)