LAPORAN HARIAN

TANGGAL : 14 Januari 2019

NAMA PASIEN / KODE : Tn. M
ASAL RUANG : Yudistira
UMUR : 50 tahun
NO REG : 453926
DIAGNOSA MEDIS : Diabetes Mellitus
TINDAKAN : Debridement
KAMAR OPERASI :3
OPERATOR : dr. Wim, Sp. B
ANESTESI : dr. Satrio, Sp. An
PEMBIMBING : Ula
KOMANDAN KAMAR : Siti
PERAN : ASISTEN INSTRUMEN

LAPORAN OPERASI
NO LANGKAH OPERASI ALAT/OBAT/BHP

1. PERSIAPAN PASIEN
- mandi steril Sudah dilakukan mandi
keramas sore dan pagi
sebelum operasi
- puasa 6-8 jam sebelum tindakan operasi Dilakukan puasa sejak pukul
03.00
- pemeriksaan laboratorium (ureum kratinin, Hb, Normal
albumin, LED)
- pembersihan lambung dan kolon Dilakukan huknah
- penkes prosedur operasi Sudah diberikan oleh petugas
IBS yang keliling ke ruangan
- persetujuan informed consent Dilampirkan formulir ttd
informed consent
- pemantauan tanda-tanda vital Dilampirkan lembar transfer
pasien
- pencukuran rambut Tidak
 - pemakaian baju operasi, gelang risiko jatuh dan Ya
pemakaian tutup kepala
- pastikan kuku bersih dari cat kuku dan bibir bersih Ya
dari lipstik
- pastikan pasien tidak memakai perhiasan Ya
- cek riwayat kesehatan terdahulu dan sekarang Tidak memiliki riwayat
asma, jantung
Penyulit operasi : -

2. HANDSCRUB
- pastikan semua petugas di dalam kamar operasi Ya dilakukan
sudah melakukan handrub 5 momen
- petugas tim inti bedah (dokter bedah, perawat asisten, Ya dilakukan
perawat instrumen, perawat sirkuler) melakukan cuci Alat :
tangan bedah (scrubbing) berdasar pedoman dari - sikat, spon, nail cleaner
AORN - chlorhexidine gluchonat 4%
- handuk steril
- bak dengan kran otomatis
air mengalir

3. TIMBANG TERIMA PASIEN

- petugas ruangan mengetahui jadwal tindakan operasi Ya
- petugas ruangan mempersiapkan area operasi sesuai Ya
prosedur yang berlaku
- petugas ruangan mengisi berita acara Ya
- petugas ruangan mempersiapkan semua catatan Ya
medik pasien termasuk surat ijin operasi untuk dibawa
bersama pasien ke ruang operasi (formulir persetujuan
tindakan medik, formulir informed consent, formulir
berita acara serah terima operasi, formulir hasil
pemeriksaan penunjang, checklist pra operasi dan
persiapan fisik, formulir perincian kamar operasi, buku
register kamar operasi)
- petugas ruangan mengalungkan label identitas pada Ya
pergelangan tangan
 - petugas ruangan menyertakan perlengkapan Tidak
penunjang operasi : obat, darah, hasil radiologi
- 30 menit sebelum jadwal operasi pasien dibawa ke Ya
kamar operasi
- serah terima pasien pre operasi dilakukan di ruang Ya
transfer
- petugas ruangan menyerahkan pasien diserta berita Ya
acara serah terima yang ditandatangani petugas
ruangan dan perawat sirkuler kamar operasi
- petugas kamar operasi memeriksa kelengkapan Lengkap
administrasi dan menelaah catatan medis
- kejadian khusus dan pengobatan selama operasi Tidak ada
berlangsung dan dicatat dalam berita acara oleh
perawat sirkuler
- setelah operasi, dokter bedah menyiapkan laporan Dilampirkan form laporan
operasi serta perawat recovery room menulis catatan operasi dan catatan medis
medik pasien perkembangan pasien post
operasi
- pasien post operasi dengan kondisi tanda-tanda vital TD : 118/78 mmhg
dan score stabil dipersiapkan untuk serah terima N : 76x/menit
dengan petugas ruangan SpO2 : 100%
Score aldrete : 8
- petugas kamar operasi menyerahkan pasien dan Ya
memberikan berkas kelengkapannya yang ditandai
dengan penandatanganan berita acara serah terima
pasien pasca operasi

4. SIGN IN
- apakah pasien telah memberikan konfirmasi Ya
kebenaran identitas, lokasi operasi, prosedur, dan
lembar informed consent ?
- apakah lokasi sudah diberi tanda / marking ? Tidak
- apakah mesin dan obat anestesi telah dicek dan Ya
lengkap ?
 - apakah pulse oximeter sudah terpasang dan SpO2 : 100%
berfungsi? TD : 126/84 mmhg
N : 90 x/menit
- apakah pasien memiliki alergi? Tidak
- adakah risiko kesulitan pada jalan napas atau risiko Tidak
aspirasi?
- adakah risiko kehilangan darah >500ml (7ml/kgBB Tidak
pada anak?

5. POSISI PASIEN
- posisikan supinasi

6. PASANG ASESORIS OPERASI Meja operasi

Lampu operasi
Meja mayo
Elektro surgery unit
Alat suction
Tiang infus

7. PROSES INDUKSI
- pasien diberikan injeksi premedikasi sebagai Laringoskope
antikolinergik, analgesik, transquilizer, sedasi Endotrakeal tube
- dilakukan suction pada jalan napas Orofaringeal airway
- dilakukan pemasangan intubasi endotrakeal tube lalu Lubrikan
dimasukkan orofaringeal airway Hipafix
- diberikan propofol 100mg sebagai general anestesi Stetoskop
melalui intravena Suction

8. PREPARASI/DISINFEKSI
- disinfeksi dengan betadine pada daerah pedis Povidone iodine

9. DRAPPING
- pasang duk steril dan persempit hanya pada bagian
kaki ulkus

10. TIME OUT

- seluruh anggota tim telah menyebutkan nama dan Siti sebagai perawat asisten
peran masing-masing Ula sebagai perawat
 instrumen
Imanuel sebagai perawat
sirkuler
- pastikan nama pasien, nama prosedur, dan lokasi Tn. M, debridemen, pedis
insisi yang dilakukan
- antibiotik profilaksis yang diberikan 60 menit Tidak
sebelum operasi
Antisipasi kejadian kritis
Operator
- hal kritis atau langkah tak terduga yang mungkin Tidak
diambil
- berapa estimasi lama operasi 60 menit
- antisipasi hal kritis Tidak
Tim Anestesi
- adakah hal penting mengenai pasien yang perlu ASA 3, suhu ruangan 24℃,
diperhatikan kelembaban 60%
Tim Keperawatan
- adakah masalah khusus mengenai peralatan Tidak ada, alat steril dan
lengkap sesuai indikator
- adakah hasil imaging yang ditampilkan Tidak

11. PROSES INSISI

- Insisi melingkar jaringan nekrotik kaki TD : 122/82 mmhg
- Buang jaringan nekrotik hingga lapisan fascia N : 86 x/menit
- Pengerokkan dasar dengan sendok kuret SpO2 : 95%
- Cuci dengan pehidrol dan nacl Perdarahan : 50 cc
- Balut kassa steril Jenis luka operasi : kotor
- Pantau tanda-tanda vital
- Pantau jumlah perdarahan

12. SIGN OUT

- nama prosedur Debridemen
- kelengkapan instrumen, kassa, jarum Instrumen
Pra : 48
Intra : 48
 Post : 48
Jarum
Pra : -
Intra : -
Post : -
Kassa
Pra : 30
Intra : 30
Post : 30
- label spesimen (asal jaringan, nama pasien, tanggal Tidak
lahir, RM)
- apakah ada masalah peralatan yang perlu disikapi Tidak
- apakah ada ada pesan khusus untuk pemulihan pasien Tidak

13. TUTUP LUKA LAPIS DEMI LAPIS -

14. CHECKLIST INSTRUMENT Lengkap

- Sponge dressing forcep : 1
- Nierbeken : 2
- Kom : 2
- Doek klem (towel clamp) :
5
- Gunting jaringan 15 cm
bengkok : 2
- Gunting benang 14 cm
lurus : 2
- Needle holder 20 cm : 2
- Handle scalpel no 3 : 1
- Pinset anatomis 13 cm : 2
- Pinset anatomis 20 cm : 1
- Pinset chirurgi 14 cm : 2
- Pean lurus : 4
- Pean bengkok pendek : 4
- Pean bengkok panjang : 4
- Kocher 16 cm : 4
 - Hak bolak balik : 2
- Hak langenback tipe kocher
:2
- Canul suction : 1
- Allis clamp : 1
- Babcock : 1
- Bone kuret : 1
- Handswitch ESU : 1
- Kontainer tray top blue : 1

CI / PEMBIMBING KLINIK , PEMBIMBING AKADEMIK,

(...............................................) (...................................................)