KODE

LEMBAR KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESIAPSIAGAAN BENCANA GEMPA BUMI PADA

LANSIA DI POSYANDU PUSTODEWO TANJUNGSARI SURABAYA

Usia : 60 – 75 tahun

75-90 tahun

90 tahun keatas

Jenis Kelamin : Laki-laki

Perempuan

Tingkat Pendidikan : Tidak Sekolah SD

SMP SMA/K

S1 S2

Pekerjaan : Tidak bekerja PNS

POLRI/TNI Wiraswasta
 JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
PENGETAHUAN
1. Menurut Anda, apa yang dimaksud dengan bencana alam?
a. Kejadian yang mengganggu kehidupan manusia
b. Perlakuan manusia yang menyebabkan bencana
2. Bencana alam apa saja yang disebabkan oleh gempa?
a. Gunung meletus
b. Tanah longsor
3. Apakah anda mengetahui bahwa daerah anda resiko gempa
4. Gempa bumi dapat mengancam jiwa saya
5. Gempa bumi berdampak ke bangunan rumah saya
6. Gempa bumi mengancam harta benda saya
7. Rumah saya tahan gempa
PENGALAMAN
1. Apakah Anda pernah mengalami gempa?
2. Apakah Anda mengetahui cara tanggap darurat?
3. Apakah anda mengetahui cara evakuasi diri saat gempa bumi?
4. Darimana Anda dapat mengakses informasi tentang kesiapsiagaan bencana
a. Seminar / sosialisasi
b. Membaca buku / majalah
c. Pelajaran sekolah
d. TV/ Radio
5. Saya mendapat cara menghadapi bencana dari nenek moyang
6. apakah anda pernah menghadiri pertemuan untuk kesiapsiagaan
bencana?
 A. KUESIONER KESIAPSIAGAAN

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1. Menurut Anda, apa saja yang dilakukan apabila terjadi gempa?
a. Berlindung ditempat yang aman (dibawah meja yang kokoh)
b. Melindungi kepala
c. Berlari ketempat yang aman
d. Menenangkan diri / tidak panik
e. Meminta bantuan pada keluarga atau tetangga
2. Apa yang sudah anda siapkan untuk tanggap darurat gempa bumi?
a. Air minum dalam wadah plastic
b. Persediaan makanan kaleng
c. Tas berisi dokumen penting
d. Pakaian
e. Obat-obatan
3. Apakah benda-benda dirumah anda sudah aman jika terjadi gempa?
4. Apakah anda sudah tau pusat medis jika terjadi bencana gempa ?
5. Apakah Anda pernah menonton atau mendengarkan radio atau
televise mengenai selama gempa dan setelah gempa?
6. Memilih tempat tinggal sekarang karna aman dari bencana
7. Memanggil saudara, tetangga atau orang sekitar untuk bantuan
evakuasi
8. Apakah Anda mempunyai ansuransi?
9. Apakah Anda tinggal dengan sanak saudara?
10. Apakah keluarga Anda mampu memberikan pertolongan
11. Mengetahui cara meminta bantuan
12. Mengetahui kepada siapa saya meminta bantuan pertama kali
13. Meminta pertolongan saat tidak mampu menyelamatkan diri sendiri
14. Menyiapkan alat komunikasi alternatif (Radio/HT)
15. Menyiapkan alamat-alamat / nomer telepon yang penting