FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS

DI RUANG NIFAS

Asuhan keperawatan pasien …….

dengan…................................................................................
Di Ruang ……………………….……
Tanggal………………

I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data dilakukan Pada hari……………, Tgl……………, jam……..
a. Identitas pasien dan penanggung
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
MRS :
b. Keluhan utama
1). Saat MRS
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………
2) Saat Pengkajian

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………………

c. Riwayat menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lama :
Konsistensi :
Volume :
Warna :
Bau :
HPHT :
TP :

d. Riwayat perkawinan
Perkawinan Ke……..dengan suami sekarang, menikah tahun……..

e. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas

a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang sekarang
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………
…………

f. Riwayat kesehatan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………

g. Riwayat kesehatan keluarga

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………

h. Penggunaan kontrasepsi
Jenis :
Lama :
Kendala:
Rencana KB :

i. Data bio-psiko-sosbud-spiritual-pengetahuan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
j. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik(head to toe)
a. Keadaan umum
Kesadaran :
TTV : S…….., N……..,TD……..RR…………
TB :
BB :

b. Insfeksi
Tanda anemia :
cloasma gravidarum :
striae :
linea :
edema :
varices :
hiperpigmentasi :
luka epis :
lochea :
pengeluaran asi :
 perdarahan :

c. Palpasi
bendungan air susu :
TFU :
Kontraksi uterus :

d. Auskultasi
Suara nafas :
suara jantung :
bising usus :

k. Data Bayi
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………….

l. DLL
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………
……………………………………………….
2. ANALISA DATA
Data Subjektif Data Objektif Diagnosa Keperawatan

B. PERENCANAAN
1. Prioritas

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. Renpra

No Hr/Tgl/jam No dx Tujuan Rencana Tindakan

 C. PELAKSANAAN

NO NO DX TINDAKAN EVALUASI F

D. EVALUASI

NO Hr/tgl/jam No. dx Evaluasi

 FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS
DI POLIKLINIK KEBIDANAN

Asuhan keperawatan pada pasien …..dengan….( GAPAH) UK Letak…..

Di ruang poliklinik kebidanan…….
Tanggal…….

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas pasien
2. Keluhan utama
3. Riwayat menstruasi
4. Riwayat perkawinan
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
6. Riwayat kehamilan sekarang
7. Riwayat kesehatan
8. Riwayat kesehatan keluarga
9. Riwayat penggunaan kontrasepsi
10. Data bio-psiko-sosbud-spiritual-pengetahuan

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik(head to toe)
a. Keadaan umum
Kesadaran, TTV, Tb,BB, warna kulit
b. Insfeksi
Tanda anemia, cloasma gravidarum, striae, linea, edema,
varices, hiperpigmentasi
c. Palpasi
Pembesaran vena jugularis, limfa, tiroid, bendungan air
susu, leopod 1-4, edema, varices
d. Auskultasi
Suara nafas, suara jantung, bising usus, djj
e. VT( bila perlu)
2. Pemeriksaan penunjang
DL, UL, USG

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Aktual
2. potensial
3. resiko

III. PERENCANAAN
Sesuaikan dengan prioritas diagnosa

IV. EVALUASI
S-O-A-P
 FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS
DI RUANG VK

Asuhan keperawatan pasien …….dengan….(GPAAH)

Uk, Letak, partus Kala….
Di Ruang VK……
Tanggal……

I. PENGKAJIAN
b. DATA SUBJEKTIF
a. Identitas pasien
b. Keluhan utama
c. Riwayat menstruasi
d. Riwayat perkawinan
e. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
f. Riwayat kesehatan
g. Riwayat kesehatan keluarga
h. Penggunaan kontrasepsi
i. Data bio-psiko-sosbud-spiritual-pengetahuan
j. Laporan persalinan sekarang
Sesuaikan dengan kala persalinan

c. DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan fisik(head to toe)
a. Keadaan umum
Kesadaran, TTV, Tb,BB, warna kulit
b. Insfeksi
Tanda inpartu (doran-teknus-perjol-vulka), blood slem
d. Palpasi
Pembesaran vena jugularis, limfa, tiroid, bendungan air
susu,, edema, varices, leopod 1-4
e. Auskultasi
Suara nafas, suara jantung, bising usus
e. VT
2. Pemeriksaan penunjang
DL
3. Lampiran partograf

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Aktual, potensial, resiko

III. PERENCANAAN
Sesuaikan dengan prioritas diagnosa

IV. EVALUASI
S-O-A-P