RINCIAN TUGAS

STASE KEPERAWATAN ANAK

PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIKA SANTU PAULUS RUTENG

Target Laporan Stase Keperawatan Anak:

- 1 lp + askep individu/minggu untuk minggu 1 dan 2.
- Minggu ketiga minggu ujian: LP dan resume ujian individu
LP dan Askep kelompok untuk seminar diambil minggu ketiga

ACUAN PENULISAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Aturan Umum
1) Batas Kertas
Atas : 3 cm
Bawah : 3 cm
Kiri : 3 cm
Kanan : 3 cm
2) Huruf menggunakan Times New Roman 12 pt
3) Laporan menggunakan spasi 1,5 cm
4) Setiap lembar diberi halaman yang terletak di bagian bawah tengah (lembar
persetujuan diberi halaman ii)
5) Ukuran kertas A4
Penulisan Cover
1) Warna cover sesuai buku kompetensi
2) Penulisan judul asuhan keperawatan dilengkapi dengan judul diagnosa
keperawatan prioritas
3) Secara umum struktur cover adalah sebagai berikut :
Judul Laporan
Logo
Nama dan NPM
Program Pendidikan Profesi Ners
 FORMAT PENULISAN LAPORAN KASUS INDIVIDU

BAB 1 Laporan Pendahuluan

1) Definisi
2) Antomi fisiologi
3) Etiologi
4) Patofisiologi dan patoflowdiagram
5) Manifestasi Klinik
6) Pemeriksaan Diagnostik
7) Komplikasi
8) Tinjauan Kasus Asuhan Keperawatan
BAB 2 Sistematika Laporan Kasus
1) Pengkajian
2) Pemeriksaan Penunjang
3) Analisis Data
4) Diagnosa Keperawatan yang Muncul
5) Rencana Tindakan sesuai dengan masalah keperawatan
6) Implementasi
7) Evaluasi
Daftar Pustaka

SEMINAR

BAB 1 Laporan Pendahuluan

9) Definisi
10) Antomi fisiologi
11) Etiologi
12) Patofisiologi dan patoflowdiagram
13) Manifestasi Klinik
14) Pemeriksaan Diagnostik
15) Komplikasi
16) Tinjauan Kasus Asuhan Keperawatan
BAB 2 Sistematika Laporan Kasus
1) Pengkajian
2) Pemeriksaan Penunjang
3) Analisis Data
4) Diagnosa Keperawatan yang Muncul
5) Rencana Tindakan sesuai dengan masalah keperawatan
6) Implementasi
7) Evaluasi
Bab 3 Pembahasan Terdiri dari fakta, teori dan opini
Daftar Pustaka
Contoh Cover

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. M DENGAN………………DI…………

OLEH :
(nama)
NPM……….

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS
RUTENG
2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan ………………..ini telah disetujui pada tanggal……………….

Menyetujui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

…………………………………… ……………………………………………
NIDN. NIP.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NPM:

Unit : ……………………… Autoanamnese: ………………

Sumber Data : ……………… Alloanamnese: ……………….

Tanggal MRS : 17 Maret 2014 Jam MRS : 14.30 WIB

Sumber Data : Orang tua pasien, pasien, dan rekam NO.RM : 28-36-XX
medik
Tanggal Pengkajian : 21 Maret 2014 Jam Pengkajian: 16.45 WIB (4 jam
post OP)
Paviliun : 14 Dx.Masuk : ISK + Batu saluran
kemih
Ruang/Kelas : 102.4/III Dx post OP : Adanya massa sekitar
saluran k
Identitas Anak Identitas Orang Tua
Nama : Nama Ayah :
Usia : Nama Ibu :
Jenis Kelamin : Pekerjaan ayah/ibu :
Identitas

Anak ke : Pendidikan ayah/ibu :

Agama :
Suku/bangsa :
Alamat :
Keluhan Utama
An. E mengungkapkan nyeri pada daerah operasi diperut bagian bawah pada saat miring kanan
dan kiri, NRS: 5.
Riwayat penyakit sekarang

Riwayat alergi
Riwayat Alergi : ( ) tidak ( ) ya
Jenis Alergi :
Obat : ..............................................................................
Makanan : ..............................................................................
dll : ...............................................................................
Keterangan ...........................................................................................................
Riwayat kelahiran:
Riwayat Kehamilan

Usia ibu saat hamil :

……………………………………………………………………………………………………………..
Pemeriksaan kehamian :…………………………………..x/selama kehamilan
Penyakit selama hamil :
……………………………………………………………………………………………………………..
Berat badan ibu sebelum hamil:
……………………………………………………………………………………………………………..
Berat badan ibu selama kehamilan:
………………………………………………………………………………………………………….
Tinggi badan ibu :
……………………………………………………………………………………………………………..
Golongan darah ibu :
……………………………………………………………………………………………………………..
Kebiasaan ibu saat hamil:
……………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Persalinan

Jenis persalinan : □ Normal (melalui jalan lahir) □ Operasi , indikasi…………………….

……

Penyulit persalinan : □ Lilitan tali pusat □ Plasenta previa

□ Lainnya:
 BCG:
Hepatitis B: I II III
Polio : I II III IV
DPT I II III
Imunisasi

Campak : I
Lain-lain :

Keterangan ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................................

Keadaan Umum : ( ) sakit ringan ( ) sakit sedang ( ) sakit berat

Alasan: aktif/duduk/berbaring lemah/gelisah/tak beraksi/pucat/sianosis/sesak napas.
Penggunaan alat medik.............................................................
Kesadaran :
Kualitatif
Keadaan Umum

( ) Alert ( ) Verbal ( ) Pain ( ) Unconscious

Kuantitatif (Pediatric glasgow coma scale)

Respon Motorik : …………………………………
Respon Verbal : ………………………………
Respon membuka mata : ……………………………..
Total :

RR:
Nadi:
TD:
TTV

Suhu:
Saturasi oksigen :
CRT:
 Pertumbuhan
BB saat ini : 45 kg , Pb/Tb: 145 cm
BB/TB: BB/U: PB/U atau TB/U:
Interpretasi Gizi:
Interpretasi Tinggi Badan:
Kesimpulan....................................................................................
.......................................................................................................
Perkembangan
 Periode usia perkembangan:

 Tahap perkembangan psikososial (Erikson):

 Tahap perkembangan psikoseksual (Freud):

Tumbuh Kembang

 Tahap perkembangan kognitif (Piaget):

 Tahap penilaian moral(Kohlberg):

Genogram
 Nutrisi
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Di Rumah:

Di RS:

Aktifitas –Istirahat
Di Rumah:

Di RS:

Eliminasi Miksi-Defekasi
Di Rumah:

Di RS:

Hygiene Personal
Di Rumah :

Di RS : a kebutuhan higiene personal dibantu oleh perawat.

Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

 Bentuk kepala : ¨Bulat ¨Lain-lain:
Kepala dan rambut

Lingkar kepala : ..... cm

Fontanel anterior : ( ) Datar ( ) Cekung ( )Cembung
Kelainan :
Bentuk wajah: ( ) Normal ( ) Down syndrome ( ) Moon Face
Rambut:
Masalah :
Bentuk : ( ) Simetris ( ) Asimetris
Sekret : ( ) Tidak ( ) Ya
Konjungtiva : ( ) Tidak anemis ( ) Anemis
Mata

Sclera : ( ) Tidak ikterik ( ) Ikterik

Kelainan : ................................................................
Masalah :
Bentuk hidung : ( )Simetris ( )Tidak simetris
Mukus : ( )Ada ( )Tidak ada
Nafas cuping hidung : ( )Tidak ( ) Ya
Hidung

Masalah :tidak ada masalah

Telinga :( )Simetris ( )Tidak simetris
Telinga

Kebersihan: bersih tidak ada serum

Masalah :
Bentuk : ( ) Simetris ( ) Asimetris
Mukosa bibir : ( )Tidak lembab ( ) Lembab
Mulut

Lain-lain:

Masalah : Tidak ada masalah

Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) Tidak membesar ( )Membesar
Pembesaran kelenjar limfe : ( ) Tidak membesar ( )Membesar tidak Lain-lain: tidak ada luka
Leher

atau lesi, tidak ada nyeri telan

Masalah : Tidak ada masalah

 Sistem Respirasi/Paru-paru
Bentuk:
Pergerakan: ( ) Asimetris ( )Simetris
Pernafasan: ...... kali/menit
( ) Retraksi ( )Takipnoe ( )Dyspnoe ( )Gruting
Pernafasan cuping hidung : ( ) Tidak ( ) Ya
Alat bantu nafas : ( ) Tidak ( ) Ya, sebutkan .......
Penggunaaan otot bantu nafas: ( ) Tidak ( ) Ya
Lesi/trauma : ( ) Tidak ( ) Ya
Dada (jantung dan paru)

Ada benjolan/masa : ( ) Tidak ( ) Ya

Nyeri tekan : ( ) Tidak ( ) Ya
Irama Pernafasan: ( )Redup ( )Hipersonor ( )Sonor
Suara Nafas : ( ) Vesikuler ( )Ronchi ( ) Wheezing ( )Lainnya…………
Jantung
Jantung : ( ) Membesar ( )Tidak membesar
Lesi/trauma : ( ) Tidak ( ) Ya
Ada benjolan : ( ) Tidak ( ) Ya
Irama jantung : ( ) Ireguler ( )Reguler
Sirkulasi:
CRT : ( )> 2 detik ( )< 2 detik
Sianosis : ( ) Tidak ada ( )Ada
Akral : ( ) Hangat ( ) Dingin bulu ketiak
ada masalah
Masalah :
 Abdomen
Bentuk : ( ) Simetris ( ) Asimetris
Lesi/trauma : ( ) Tidak ( ) Ya
Asites : ( ) Tidak ( ) Ya
Benjolan : ( ) Tidak ( ) Ya
Abdomen dan sistem gastrointestinal

Nyeri tekan : ( ) Tidak ( ) Ya

Lingkar perut :........................cm
Bising usus : ...... x/mnt
Pembesaran hepar: ( ) Tidak ( ) Ya ti dak ada
Pembesaran lien: ( ) Tidak ( ) Ya tidak ada
Distensi kandung kemih: ( ) Tidak ( ) Ya tidak ada
Sistem Gastrointestinal
Muntah: ......x/hari
Jumlah :..........cc/hari
Karakteristik :-
Frekuensi BAB : kali
Karakteristik feces :
Warna:
Konsistensi:
Masalah defekasi: ( ) Tidak ( ) Ya
Tidak ada masalah
Nyeri: ( ) Tidak ( ) Ya, Lokasi:………………………….
Ginjal dan sistem perkemihan

Asites: ( ) Tidak ( ) Ya
Karakteristik urin:
Warna:
Bau:
Keluhan saat berkemih:
Frekuensi :
Diuresis :-
IWL :
Masalah:
Genitalia:
Laki-laki: Hipospadia epispadia normal
Genitalia dan

Perempuan: menonjol tertutup labia mayora

anus

Anus: Ada tidak

Masalah:
 Kemampuan pergerakan sendi:
Muskuloskeletal

Skala kekuatan otot :

Turgor kulit:
Kulit :
Akral:

1. Ekspresi afek dan emosi:

2. Hubungan dengan keluarga:

Psiko-sosio-spiritual

3. Reaksi hospitalisasi pada anak:

4. Dampak hospitalisasi bagi orang tua:

Masalah :

 Lingkungan yang mempengaruhi kesehatan:

Data penunjang

 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan:

 Persepsi ibu terhadap penyakit anak:

Te
rap
i
Pemeriksaan penunjang
 ANALISIS DATA
Nama pasien :
Usia :
No. RM :
No Tanggal Data Etiologi Masalah
Keperawatan
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama pasien :
Usia :
No. RM :
No Tanggal Diagnosis keperawatan
1.
2.
3.
4. dst
 PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Perencanaan
Tujuan& Intervensi Rasional
Diagnosis
Tgl Kriteria Implementasi Ttd
Keperawatan
hasil
(SMART)
 EVALUASI

Nama pasien :
Usia :
No. RM :
Diagnosis SOAP (Subyektif, Obyektif, TTD
Tanggal
Keperawatan Assesment, Perencanaan)
 DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama obat : ..............................................................

2. Klasifikasi/golongan obat : .....................................................................
3. Dosis untuk pasien yang
bersangkutan: ................................................................................
4. Cara pemberian obat : ....................................................................................
5. Mekanisme kerja dan fungsi obat:
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............................
6. Alasan pemberian obat pada
Pasien yang bersangkutan :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.....................
7. Kontra indikasi :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.....................
8. Efek samping obat :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.....................

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

(……………………………………………)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NPM:

Unit : ……………………… Autoanamnese: ………………

Sumber Data : ……………… Alloanamnese: ……………….

Tanggal MRS : 17 Maret 2014 Jam MRS : 14.30 WIB

Sumber Data : Orang tua pasien, pasien, dan rekam NO.RM : 28-36-XX
medik
Tanggal Pengkajian : 21 Maret 2014 Jam Pengkajian: 16.45 WIB (4 jam
post OP)
Paviliun : 14 Dx.Masuk : ISK + Batu saluran
kemih
Ruang/Kelas : 102.4/III Dx post OP : Adanya massa sekitar
saluran k
Identitas Anak Identitas Orang Tua
Nama : Nama Ayah :
Usia : Nama Ibu :
Jenis Kelamin : Pekerjaan ayah/ibu :
Identitas

Anak ke : Pendidikan ayah/ibu :

Agama :
Suku/bangsa :
Alamat :
 Keluhan Utama
An. E mengungkapkan nyeri pada daerah operasi diperut bagian bawah pada saat miring kanan
dan kiri, NRS: 5.
Riwayat penyakit sekarang

Riwayat alergi
Riwayat Alergi : ( ) tidak ( ) ya
Jenis Alergi :
Obat : ..............................................................................
Makanan : ..............................................................................
dll : ...............................................................................
Keterangan ...........................................................................................................
Riwayat kelahiran:
Riwayat Kehamilan

Usia ibu saat hamil :

……………………………………………………………………………………………………………..
Pemeriksaan kehamian :…………………………………..x/selama kehamilan
Penyakit selama hamil :
……………………………………………………………………………………………………………..
Berat badan ibu sebelum hamil:
……………………………………………………………………………………………………………..
Berat badan ibu selama kehamilan:
………………………………………………………………………………………………………….
Tinggi badan ibu :
……………………………………………………………………………………………………………..
Golongan darah ibu :
……………………………………………………………………………………………………………..
Kebiasaan ibu saat hamil:
……………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Persalinan

Jenis persalinan : □ Normal (melalui jalan lahir) □ Operasi , indikasi…………………….

……

Penyulit persalinan : □ Lilitan tali pusat □ Plasenta previa

Sakit dan Kesehatan

□ Lainnya:
 BCG:
Hepatitis B: I II III
Polio : I II III IV
DPT I II III
Imunisasi

Campak : I
Lain-lain :

Keterangan ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................................

Keadaan Umum : ( ) sakit ringan ( ) sakit sedang ( ) sakit berat

Alasan: aktif/duduk/berbaring lemah/gelisah/tak beraksi/pucat/sianosis/sesak napas.
Penggunaan alat medik.............................................................
Kesadaran :
Kualitatif
Keadaan Umum

( ) Alert ( ) Verbal ( ) Pain ( ) Unconscious

Kuantitatif (Pediatric glasgow coma scale)

Respon Motorik : …………………………………
Respon Verbal : ………………………………
Respon membuka mata : ……………………………..
Total :

RR:
Nadi:
TD:
TTV

Suhu:
Saturasi oksigen :
CRT:
 Pertumbuhan
BB saat ini : 45 kg , Pb/Tb: 145 cm
BB/TB: BB/U: PB/U atau TB/U:
Interpretasi Gizi:
Interpretasi Tinggi Badan:
Kesimpulan....................................................................................
.......................................................................................................
Perkembangan
 Periode usia perkembangan:

 Tahap perkembangan psikososial (Erikson):

 Tahap perkembangan psikoseksual (Freud):

Tumbuh Kembang

 Tahap perkembangan kognitif (Piaget):

 Tahap penilaian moral(Kohlberg):

Genogram
 Nutrisi
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Di Rumah:

Di RS:

Aktifitas –Istirahat
Di Rumah:

Di RS:

Eliminasi Miksi-Defekasi
Di Rumah:

Di RS:

Hygiene Personal
Di Rumah :

Di RS : a kebutuhan higiene personal dibantu oleh perawat.

Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

 Bentuk kepala : ¨Bulat ¨Lain-lain:
Kepala dan rambut

Lingkar kepala : ..... cm

Fontanel anterior : ( ) Datar ( ) Cekung ( )Cembung
Kelainan :
Bentuk wajah: ( ) Normal ( ) Down syndrome ( ) Moon Face
Rambut:
Masalah :
Bentuk : ( ) Simetris ( ) Asimetris
Sekret : ( ) Tidak ( ) Ya
Konjungtiva : ( ) Tidak anemis ( ) Anemis
Mata

Sclera : ( ) Tidak ikterik ( ) Ikterik

Kelainan : ................................................................
Masalah :
Bentuk hidung : ( )Simetris ( )Tidak simetris
Mukus : ( )Ada ( )Tidak ada
Nafas cuping hidung : ( )Tidak ( ) Ya
Hidung

Masalah :tidak ada masalah

Telinga :( )Simetris ( )Tidak simetris
Telinga

Kebersihan: bersih tidak ada serum

Masalah :
Bentuk : ( ) Simetris ( ) Asimetris
Mukosa bibir : ( )Tidak lembab ( ) Lembab
Mulut

Lain-lain:

Masalah : Tidak ada masalah

Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) Tidak membesar ( )Membesar
Pembesaran kelenjar limfe : ( ) Tidak membesar ( )Membesar tidak Lain-lain: tidak ada luka
Leher

atau lesi, tidak ada nyeri telan

Masalah : Tidak ada masalah

 Sistem Respirasi/Paru-paru
Bentuk:
Pergerakan: ( ) Asimetris ( )Simetris
Pernafasan: ...... kali/menit
( ) Retraksi ( )Takipnoe ( )Dyspnoe ( )Gruting
Pernafasan cuping hidung : ( ) Tidak ( ) Ya
Alat bantu nafas : ( ) Tidak ( ) Ya, sebutkan .......
Penggunaaan otot bantu nafas: ( ) Tidak ( ) Ya
Lesi/trauma : ( ) Tidak ( ) Ya
Dada (jantung dan paru)

Ada benjolan/masa : ( ) Tidak ( ) Ya

Nyeri tekan : ( ) Tidak ( ) Ya
Irama Pernafasan: ( )Redup ( )Hipersonor ( )Sonor
Suara Nafas : ( ) Vesikuler ( )Ronchi ( ) Wheezing ( )Lainnya…………
Jantung
Jantung : ( ) Membesar ( )Tidak membesar
Lesi/trauma : ( ) Tidak ( ) Ya
Ada benjolan : ( ) Tidak ( ) Ya
Irama jantung : ( ) Ireguler ( )Reguler
Sirkulasi:
CRT : ( )> 2 detik ( )< 2 detik
Sianosis : ( ) Tidak ada ( )Ada
Akral : ( ) Hangat ( ) Dingin bulu ketiak
ada masalah
Masalah :
 Abdomen
Bentuk : ( ) Simetris ( ) Asimetris
Lesi/trauma : ( ) Tidak ( ) Ya
Asites : ( ) Tidak ( ) Ya
Benjolan : ( ) Tidak ( ) Ya
Abdomen dan sistem gastrointestinal

Nyeri tekan : ( ) Tidak ( ) Ya

Lingkar perut :........................cm
Bising usus : ...... x/mnt
Pembesaran hepar: ( ) Tidak ( ) Ya ti dak ada
Pembesaran lien: ( ) Tidak ( ) Ya tidak ada
Distensi kandung kemih: ( ) Tidak ( ) Ya tidak ada
Sistem Gastrointestinal
Muntah: ......x/hari
Jumlah :..........cc/hari
Karakteristik :-
Frekuensi BAB : kali
Karakteristik feces :
Warna:
Konsistensi:
Masalah defekasi: ( ) Tidak ( ) Ya
Tidak ada masalah
Nyeri: ( ) Tidak ( ) Ya, Lokasi:………………………….
Ginjal dan sistem perkemihan

Asites: ( ) Tidak ( ) Ya
Karakteristik urin:
Warna:
Bau:
Keluhan saat berkemih:
Frekuensi :
Diuresis :-
IWL :
Masalah:
Genitalia:
Laki-laki: Hipospadia epispadia normal
Genitalia dan

Perempuan: menonjol tertutup labia mayora

anus

Anus: Ada tidak

Masalah:
 Kemampuan pergerakan sendi:
Muskuloskeletal

Skala kekuatan otot :

Turgor kulit:
Kulit :
Akral:

5. Ekspresi afek dan emosi:

6. Hubungan dengan keluarga:

Psiko-sosio-spiritual

7. Reaksi hospitalisasi pada anak:

8. Dampak hospitalisasi bagi orang tua:

Masalah :

 Lingkungan yang mempengaruhi kesehatan:

Data penunjang

 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan:

 Persepsi ibu terhadap penyakit anak:

Te
rap
i
Pemeriksaan penunjang
 ANALISIS DATA
Nama pasien :
Usia :
No. RM :
No Tanggal Data Etiologi Masalah
Keperawatan
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama pasien :
Usia :
No. RM :
No Tanggal Diagnosis keperawatan
5.
6.
7.
8. dst
 PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Perencanaan
Tujuan& Intervensi Rasional
Diagnosis
Tgl Kriteria Implementasi Ttd
Keperawatan
hasil
(SMART)
 EVALUASI

Nama pasien :
Usia :
No. RM :
Diagnosis SOAP (Subyektif, Obyektif, TTD
Tanggal
Keperawatan Assesment, Perencanaan)
 DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

9. Nama obat : ..............................................................

10. Klasifikasi/golongan obat : .....................................................................
11. Dosis untuk pasien yang
bersangkutan: ................................................................................
12. Cara pemberian obat : ....................................................................................
13. Mekanisme kerja dan fungsi obat:
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............................
14. Alasan pemberian obat pada
Pasien yang bersangkutan :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.....................
15. Kontra indikasi :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.....................
16. Efek samping obat :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.....................

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

(……………………………………………)
 FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NPM:

Tanggal MRS : 17 Maret 2014 Jam MRS: 14.30 WIB

No. RM: 28-36-XX
Tanggal Pengkajian : 21 Maret 2014
Diagnosis medis:
Ruangan : 102.4/III saluran k

Identitas Anak Identitas Orang Tua

Nama : Nama Ayah :
Usia : Nama Ibu :
Jenis : Pekerjaan ayah/ibu :
Identitas

Kelamin Pendidikan ayah/ibu :

Anak ke : Agama :
Suku/bangsa :
Alamat :
 Keluhan Utama
An. E mengungkapkan nyeri pada daerah operasi diperut bagian bawah pa

M
ri, NRS: 5.Riwayat penyakit sekarang
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwayat alergi
Riwayat Alergi : ( ) tidak ( ) ya
Jenis Alergi :
Obat : ..............................................................................
Makanan : ..............................................................................
dll : ...............................................................................
Riwayat Kesehatan Keluarga :
...................................................................................................................
Imunisasi
Hepatitis B: I
Polio : I II III IV
DPT I II III
BCG : I
Campak :
Lain-lain : 3x
Keadaan Umum :
RR:
Nadi:
TTV

TD:
Suhu:
Kesadaran: ( ) Alert ( ) Verbal ( ) Pain ( ) Unresponsive

Pertumbuhan
Antropo

BB saat ini : 45 kg , Tb: 145 cm

metri

Interpretasi status gizi (BB/U): ....................................................................................

Interpretasi status tinggi badan (TB/U): ....................................................................................
 Waktu tempuh dari rumah ke puskesmas
 <15 menit
 15-30 menit
 30 menit – 1 jam
 >1 jam

Sumber air minum:

 PDAM
Dara barrier perawatan

 Sungai
 Mata air
 Bak penampungan air
 Dan lain-lain

Tempat pembuangan sampah

 Selokan/got
 Lubang pembuangan sampah buatan sendiri
 Tempat pembuangan sampah umum dari RT dan lurah
 Tidak tahu/sembarangan

Pendapatan per bulan:

 <1.975.000
 >1.975.000
Terapi medis (medikasi/pengobatan):

Pemeriksaan penunjang:

Pemeriksaan Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
 ANALISIS DATA
Inisial pasien :
Usia :
No. RM :
No Tanggal Data Etiologi Masalah
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Inisial pasien :
Usia :
No. RM :
No Tanggal Diagnosis keperawatan
1
 PERENCANAAN, PELAKSANAAN, EVALUASI KEPERAWATAN
Perencanaan Evaluasi
Tujuan& Intervensi Rasional SOAP (Subyektif,
Diagnosis Tanda
Tgl Kriteria hasil Implementasi Obyektif,
Keperawatan tangan
(SMART) Assesment,
Perencanaan)
 Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( )