FORMAT PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa :
NIM :

1. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien (inisial) : …………………

Umur : …………………
Pendidikan : …………………
Pekerjaan : ………………….
Bangsa : …………………

Alamat : …………………
Diagnosa Medis : …………………
Tanggal Masuk RS : …………………
Tanggal Pengkajian : ………………..

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :…………………
Umur :…………………
Alamat :………………….
Agama :…………………
Pendidikan :…………………
Pekerjaan :…………………
Hubungan dengan klien:…………………

3. KELUHAN UTAMA KLIEN

4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
5. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
6. GENOGRAM (3 generasi) dan RIWAYAT PENYAKIT KETURUNAN SERTA
MENULAR
7. DATA UMUM KESEHATAN
Tinggi Badan :
Berat Badan sebelum hamil :
Berat Badan Selama hamil :
Masalah Kesehatan Khusus :
Buang Air Besar :
Frekuensi :
Konsistensi :
Buang air kecil :
Frekuensi :
Warna :
Kebiasaan tidur :

8. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan keluarga :
b. Riwayat kesehatan klien :
Kebiasaan individu (merokok, alkohol, obat-obatan, oleh raga)
 c. Riwayat kesehatan yang lalu (penyakit yang pernah diderita, riwayat opname)
d. Riwayat KB

9. RIWAYAT OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI

a. Status Obstetri
G…P…A..H…
b. Riwayat Menstruasi
1) Usia Menarche:
2) Siklus Menstruasi:
3) Disminore:
4) Lama menstruasi
5) Periode menstruasi
c. Riwayat Perkawinan
1) Menikah berapa kali:
2) Usia menikah:
3) Lama perkawinan:
4) Permasalahan dalam kehidupan seksual:
d. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Anak Cara PB/ Jenis Keadaan Usia Penolong

ke lahir BB Kelamin Lahir Sekarang

e. Kehamilan sekarang
HPHT :
TP /HPL :
Keluhan selama hamil :
Obat-obatan yang dikonsumsi :
Dukungan keluarga :

10. PENGKAJIAN POLA FUNGSI

a. Persepsi terhadap kesehatan
b. Pola bernafas
c. Kebutuhan cairan dan elektrolit
d. Pola nutrisi dan metabolic
e. Pola eliminasi BAB dan BAK
f. Pola aktivitas dan latihan
g. Pola istirahat dan tidur
h. Pola peran berhubungan
i. Pola nilai dan kepercayaan
j. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
k. Kebutuhan belajar
l. Kebutuhan persona hygiene
m. Kebutuhan pemenuhan ADL
11. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : .....................................................................................
Tingkat kesadaran : komposmentis/Apatis/Somnolen/Sopor/Semi koma/Koma
Galscow Coma Scale (GCS): E….. M….. V…. = ……………
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : ……. mmHg, Denyut nadi : ……. x/menit,
0
frekuensi pernapasan : ……… x/menit, Temperetur : ….. C
a. Kepala dan Leher (cloasma gravidarum, hiperpigmentasi, bentuk kepala, distribusi
dan warna rambut, nyeri tekan)
b. Mata (kesimetrisan, ukuran pupil, sclera, konjungtiva, fungsi penglihatan, dll)
c. Hidung (kesimetrisan lubang hidung, lesi, fungsi penciuman. Nyeri tekan, secret,
sinusitis)
d. Mulut (lesi, sianosis, stomatitis, caries gigi)
e. Telinga (kesimetrisan, secret, lesi, fungsi pendengaran dll)
f. Jantung (IPPA)
g. Paru-paru (IPPA)
h. Payudara (kebersihan, penonjolan nipple, pembengkakan, pigmentasi areola,
keluaran ASI)
i. Abdomen (IAPP fokuskan pada (bising usus, palpasi Leopold,TFU,DJJ, kontraksi
uterus))
j. Genetalia :tanda Chadwick, tanda hegar, lesi vagina, keputihan
k. Ekstremitas (edema, tonus otot dan kekuatan otot ,CRT,dll)

12. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan laboratorium
Jenis Hasil dan Nilai Analisis
pemeriksaan Saran normal

b. Pemeriksaan diagnostic
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
c. Terapi

Hari/Tanggal Jenis Dosis Golongan dan Fungsi dan

Jam Terapi Kandungan farmakodinamik

13. PROSES KEPERAWATAN

a. Analisa data
No Hari / Data Kemungkinan Masalah
tanggal fokus Penyebab Keperawatan
b. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1) …………………………..
2) ……………………………
3) ……………………………
4) ……………………………
5) Dst
c. Rencana Keperawatan
No DX Hari / tanggal NOC NIC Tanda Tangan

d. Implementasi
No Hari / tanggal, Tindakan Respon dan Tanda Tangan
DX jam Hasil

e. Evaluasi
No Hari / tanggal, Perkembangan Pasien Tanda Tangan
DX jam
S:
O:
A:
P:
 FORMAT PENGKAJIAN NIFAS

Nama Mahasiswa :
NIM :
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien (inisial) : ……………………..
Umur : ……………………..
Pendidikan : …………………….
Pekerjaan : …………………….
Bangsa : ……………………
Alamat : ……………………
Diagnosa Medis : ……………………
Tanggal Masuk RS : ……………………
Tanggal Pengkajian : …………………..

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :…………………
Umur :…………………
Alamat :………………….
Agama :…………………
Pendidikan :…………………
Pekerjaan :…………………
Hubungan dengan klien:…………………

3. KELUHAN UTAMA KLIEN

4. RIWAYAT SPENYAKIT SEKARANG
5. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
6. GENOGRAM (3 generasi) DAN RIWAYAT PENYAKIT MENULAR DAN
KETURUNAN
7. DATA UMUM KESEHATAN
Tinggi Badan :
Berat Badan sebelum hamil :
Berat Badan Selama hamil :
Masalah Kesehatan Khusus :
Buang Air Besar :
Frekuensi :
Konsistensi :
Buang air kecil :
Frekuensi :
Warna :
Kebiasaan tidur :

8. RIWAYAT OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI

a. Status Obstetri
G…P…A..H…
b.Riwayat Menstruasi
1) Usia Menarche:
2) Siklus Menstruasi:
 3) Disminore:
4) Lama menstruasi
5) Periode menstruasi
c. Riwayat Perkawinan
1) Menikah berapa kali:
2) Usia menikah:
3) Lama perkawinan:
4) Permasalahan dalam kehidupan seksual:
d.Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Anak Cara PB/ Jenis Keadaan Lahir Usia Penolong

ke lahir BB Kelamin Sekarang
1

e. Kehamilan sekarang
HPHT :
TP /HPL :
Keluhan selama hamil :
Obat-obatan yang dikonsumsi :
Dukungan keluarga :
f. Riwayat KB:

9. PENGKAJIAN POLA FUNGSI

a. Persepsi terhadap kesehatan
b. Pola bernafas
c. Kebutuhan cairan dan elektrolit
d. Pola nutrisi dan metabolic
e. Pola eliminasi BAB dan BAK
f. Pola aktivitas dan latihan
g. Pola istirahat dan tidur
h. Pola peran berhubungan
i. Pola nilai dan kepercayaan
j. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
k. Kebutuhan belajar
l. Kebutuhan persona hygiene
m. Kebutuhan pemenuhan ADL
10. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
……………………………………………………………………..
Tingkat kesadaran : komposmentis/Apatis/Somnolen/Sopor/Semi
koma/Koma
Galscow Coma Scale (GCS): E….. M….. V…. = ……………
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : ……. mmHg, Denyut nadi : …….
x/menit, frekuensi pernapasan : ……… x/menit, Temperetur : …..0C
a. Kepala dan Leher (cloasma gravidarum, hiperpigmentasi, bentuk kepala,
distribusi dan warna rambut, nyeri tekan)
 b. Mata (kesimetrisan, ukuran pupil, sclera, konjungtiva, fungsi penglihatan,
dll)
c. Hidung (kesimetrisan lubang hidung, lesi, fungsi penciuman. Nyeri tekan,
secret, sinusitis)
d. Mulut (lesi, sianosis, stomatitis, caries gigi)
e. Telinga (kesimetrisan, secret, lesi, fungsi pendengaran dll)
f. Jantung (IPPA)
g. Paru-paru (IPPA)
h. Payudara (kebersihan, penonjolan nipple, pembengkakan, pigmentasi areola,
keluaran ASI)
i. Abdomen (IAPP fokuskan pada (bising usus,TFU , kontraksi uterus))
j. Genetalia :pengeluaran pervagina (jumlah, warna, konsistensi dan bau), luka
episiotomy (REEDA), penggunaan kateter
k. Ekstremitas (edema, tonus otot dan kekuatan otot ,CRT,dll)

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan laboratorium
Jenis Hasil dan Nilai Analisis
pemeriksaan saran normal

b. Pemeriksaan diagnostic
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
c. Terapi
Jenis Terapi Dosis Golongan Fungsi dan
dan farmakodinamik
Kandungan

12. PROSES KEPERAWATAN

a. Analisa data
No Hari / Analis Kemungkinan Masalah keperawatan
tanggal a Data penyebab

b. Prioritas Diagnosa keperawatan

1) …………………………..
2) ……………………………
3) ……………………………
4) ……………………………
5) Dst
c. Rencana Keperawatan
No DX Hari / NOC NIC Tanda Tangan
tanggal

d. Implementasi
No Hari / Tindakan Respon dan Hasil Tanda Tangan
DX tanggal,
jam

e. Evaluasi (dibuat setiap hari)

No Hari / Perkembangan Pasien Tanda Tangan
DX tanggal,
jam
S:
O:
A:
P:
Evaluasi dilaksanakan setiap hari
selama pengelolaan kasus
 FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa :
NIM :
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien (inisial) : ……………………..
Umur : ……………………..
Pendidikan : …………………….
Pekerjaan : …………………….
Bangsa : ……………………
Alamat : ……………………
Diagnosa Medis : ……………………
Tanggal Masuk RS : ……………………
Tanggal Pengkajian : …………………..

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :…………………
Umur :…………………
Alamat :………………….
Agama :…………………
Pendidikan :…………………
Pekerjaan :…………………
Hubungan dengan klien:…………………

3. KELUHAN UTAMA KLIEN

4. RIWAYAT SPENYAKIT SEKARANG
5. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
6. GENOGRAM (3 generasi) DAN RIWAYAT PENYAKIT MENULAR DAN
KETURUNAN
7. DATA UMUM KESEHATAN
Tinggi Badan :
Berat Badan sebelum hamil :
Berat Badan Selama hamil :
Masalah Kesehatan Khusus :
Buang Air Besar :
Frekuensi :
Konsistensi :
Buang air kecil :
Frekuensi :
Warna :
Kebiasaan tidur :

8. RIWAYAT OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI

g.Status Obstetri
G…P…A..H…
h.Riwayat Menstruasi
6) Usia Menarche:
7) Siklus Menstruasi:
 8) Disminore:
9) Lama menstruasi
10) Periode menstruasi
i. Riwayat Perkawinan
5) Menikah berapa kali:
6) Usia menikah:
7) Lama perkawinan:
8) Permasalahan dalam kehidupan seksual:
j. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Anak Cara PB/ Jenis Keadaan Lahir Usia Penolong

ke lahir BB Kelamin Sekarang
1

k. Kehamilan sekarang
HPHT :
TP /HPL :
Keluhan selama hamil :
Obat-obatan yang dikonsumsi :
Dukungan keluarga :
l. Riwayat KB:

9. PENGKAJIAN POLA FUNGSI

n. Persepsi terhadap kesehatan
o. Pola bernafas
p. Kebutuhan cairan dan elektrolit
q. Pola nutrisi dan metabolic
r. Pola eliminasi BAB dan BAK
s. Pola aktivitas dan latihan
t. Pola istirahat dan tidur
u. Pola peran berhubungan
v. Pola nilai dan kepercayaan
w. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
x. Kebutuhan belajar
y. Kebutuhan persona hygiene
z. Kebutuhan pemenuhan ADL
10. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
……………………………………………………………………..
Tingkat kesadaran : komposmentis/Apatis/Somnolen/Sopor/Semi
koma/Koma
Galscow Coma Scale (GCS): E….. M….. V…. = ……………
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : ……. mmHg, Denyut nadi : …….
x/menit, frekuensi pernapasan : ……… x/menit, Temperetur : …..0C
l. Kepala dan Leher (cloasma gravidarum, hiperpigmentasi, bentuk kepala,
distribusi dan warna rambut, nyeri tekan)
 a. Mata (kesimetrisan, ukuran pupil, sclera, konjungtiva, fungsi penglihatan,
dll)
b. Hidung (kesimetrisan lubang hidung, lesi, fungsi penciuman. Nyeri tekan,
secret, sinusitis)
c. Mulut (lesi, sianosis, stomatitis, caries gigi)
d. Telinga (kesimetrisan, secret, lesi, fungsi pendengaran dll)
e. Jantung (IPPA)
f. Paru-paru (IPPA)
g. Payudara (kebersihan, penonjolan nipple, pembengkakan, pigmentasi areola,
keluaran ASI)
h. Abdomen (IAPP fokuskan pada (bising usus,Leopold., TFU , kontraksi
uterus))
i. Genetalia :pengeluaran pervagina (jumlah, warna, konsistensi dan bau), luka
episiotomy (REEDA), penggunaan kateter
j. Ekstremitas (edema, tonus otot dan kekuatan otot ,CRT,dll)

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG

d. Pemeriksaan laboratorium
Jenis Hasil dan Nilai Analisis
pemeriksaan saran normal

e. Pemeriksaan diagnostic
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
f. Terapi
Jenis Terapi Dosis Golongan Fungsi dan
dan farmakodinamik
Kandungan

12. PROSES KEPERAWATAN (dibuat per kala)

KALA 1
a. Analisa data
No Hari / Analis Kemungkinan Masalah keperawatan
tanggal a Data penyebab

b. Prioritas Diagnosa keperawatan

6) …………………………..
7) ……………………………
8) ……………………………
9) ……………………………
10) Dst
c. Rencana Keperawatan
No DX Hari / NOC NIC Tanda Tangan
tanggal

d. Implementasi
No Hari / Tindakan Respon dan Hasil Tanda Tangan
DX tanggal,
jam

e. Evaluasi (dibuat setiap hari)

No Hari / Perkembangan Pasien Tanda Tangan
DX tanggal,
jam
S:
O:
A:
P:
Evaluasi dilaksanakan setiap hari
selama pengelolaan kasus

KALA 2

a. Analisa data
No Hari / Analis Kemungkinan Masalah keperawatan
tanggal a Data penyebab

b. Prioritas Diagnosa keperawatan

11) …………………………..
12) ……………………………
13) ……………………………
14) ……………………………
15) Dst

c. Rencana Keperawatan
No DX Hari / NOC NIC Tanda Tangan
tanggal
 d. Implementasi
No Hari / Tindakan Respon dan Hasil Tanda Tangan
DX tanggal,
jam

e. Evaluasi (dibuat setiap hari)

No Hari / Perkembangan Pasien Tanda Tangan
DX tanggal,
jam
S:
O:
A:
P:
Evaluasi dilaksanakan setiap hari
selama pengelolaan kasus

KALA 3

a. Analisa data
No Hari / Analis Kemungkinan Masalah keperawatan
tanggal a Data penyebab

b. Prioritas Diagnosa keperawatan

16) …………………………..
17) ……………………………
18) ……………………………
19) ……………………………
20) Dst

c. Rencana Keperawatan
No DX Hari / NOC NIC Tanda
tanggal Tangan

d. Implementasi
No Hari / Tindakan Respon dan Hasil Tanda Tangan
DX tanggal,
 jam

e. Evaluasi (dibuat setiap hari)

No Hari / Perkembangan Pasien Tanda Tangan
DX tanggal,
jam
S:
O:
A:
P:
Evaluasi dilaksanakan setiap hari
selama pengelolaan kasus
KALA 4

a. Analisa data
No Hari / Analis Kemungkinan Masalah keperawatan
tanggal a Data penyebab

b. Prioritas Diagnosa keperawatan

21) …………………………..
22) ……………………………
23) ……………………………
24) ……………………………
25) Dst

c. Rencana Keperawatan
No DX Hari / NOC NIC Tanda Tangan
tanggal

d. Implementasi
No Hari / Tindakan Respon dan Hasil Tanda Tangan
DX tanggal,
jam

e. Evaluasi (dibuat setiap hari)

No Hari / Perkembangan Pasien Tanda Tangan
DX tanggal,
jam
S:
O:
A:
P:
Evaluasi dilaksanakan setiap hari
selama pengelolaan kasus