ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D.I.

K DENGAN DIAGNOSA
BLEFAROKONJUNGTIVITIS DI RUANGAN DAHLIA RSUD BANGLI

OLEH :

ADELINA SIA

NPM. 23203042

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS

RUTENG

2024
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan pada Tn. D.I.K dengan Dx Blefarokonjungtivitis ini telah disetujui
pada tanggal……………….

Menyetujui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

………………………………………… ……………………………………………….

NIDN. NIP.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: ADELINA SIA

NIM: 23203042

Unit : Keperawatan Medikal Bedah II

Autoanamnese : Pengkajian ke pasien
Kamar : Dahlia 4
Alloanamnese :-
Tanggal masuk RS : 3/4/2024
Tanggal pengkajian : 5/4/2024

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : Tn. D.I.K
Umur : 77 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Jumlah anak :4
Agama/ suku : Hindu/Bali
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bali
Pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : Petani
Alamat rumah : Bangli
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
II. DATA MEDIK
Diagnosa medik
Saat masuk : Blefarokonjungtivitis ec HZV
Saat pengkajian : Blefarokonjungtivitis ec HZV
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan:

B. TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif): Compos mentis
Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a) Respon motorik :6
b) Respon bicara :5
c) Respon membuka mata : 4
Jumlah: 15
Kesimpulan : dengan kesadaran compos mentis
2. Tekanan darah : 162/82 mmHg
MAP : 108,67 mmHg
Kesimpulan : MAP lebih dari normal
3. Suhu : 36 0C di Oral √ Axila Rectal
4. Pernapasan: 20 x/menit
Irama : √ Teratur Bradipnea Takipnea Kusmaul
Cheynes-stokes
Jenis : √ Dada Perut
5. Nadi : 67 x/menit
Irama : √ Teratur Bradikardi Takikardi
Kuat Lemah

C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : …………….cm
2. Tinggi badan : …………….cm
3. Berat badan : …………….kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh) : …………...
Kesimpulan : ………………………………….
 D. GENOGRAM

3 GENERASI

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:
....................................................................................................................................
.......................................
2. Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluhan utama: Mata kiri gatal dan berair
b) Riwayat keluhan utama : Pasien mengatakan ia masuk rumah sakit pada
tanggal 03 April 2024 melalui UGD RSUD Bangli dengan keluhan mata kiri
gatal dan berair sejak ± 7 hari yang lalu. Awalnya pasien mengeluhkan mata
terasa perih sejak ± 7 hari yang lalu kemudian diikuti oleh keluhan gatal dan
mata merah. Pasien juga mengeluhkan pada pagi hari mata sulit dibuka karna
belekan yang cukup banyak dan lengket, belekan berwarna kuning. Pasien
juga mengeluhkan pandangan kabur, tidak ada keluhan silau, nyeri kepala, dan
pandangan berbayang. Keluhan ini belum diobati pasien.
3. Riwayat penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan tidak memiliki
penyakit yang lain
4. Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang mengalami riwayat penyakit mata seperti yang dialami pasien
5. Kebersihan Diri (Personal Hygiene) :
a) Kebersihan rambut : Tampak bersih
b) Kulit kepala : Tampak bersih
c) Kebersihan kulit : Tampak bersih
d) Higiene rongga mulut : Tampak bersih
e) Kebersihan genetalia : Tampak bersih
f) Kebersihan anus : Tampak bersih
B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan selera makannya baik, makan 3 x sehari. Pasien mengatakan
jarang menjaga pola makannya. Pasien minum 6-8 gelas air sehari.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan selama di rumah sakit dianjurkan untuk makan makanan yang
disediakan rumah sakit, makan 3 x sehari.
3. Observasi :
Pasien tampak menghabiskan 1 porsi makanannya
4. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut : warna rambut putih dan tampak bersih
b) Hidrasi kulit : tampak lembab, sianosis (+), tidak ada lesi
c) Palpebra/conjungtiva : anemis
d) Sclera : tidak ikterik
e) Hidung : tampak bersih
f) Rongga mulut : tampak bersih, tidak ada luka
gusi :tidak tampak berdarah dan luka
g) Gigi : tampak bersih
gigi palsu :tidak terpasang gigi palsu
h) Kemampuan mengunyah keras : tampak mampu mengunyah keras
i) Lidah : tampak bersih, tidak ada luka
j) Pharing : tidak ada masalah
k) Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
l) Kelenjar parotis : tidak ada pembesaran kelenjar parotis
m) Abdomen :
 Inspeks : tidak tampak asites, lesi (-)
 Auskultasi : bising usus aktif diempat kuadran dengan frekuensi 12
x/menit
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi :
n) Kulit :
 Edema : Positif Negatif
 Icterik : Positif Negatif
 Tanda-tanda radang : ……………………….
 o) Lesi : ……………………………………………..

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAB 1 x sehari, BAK lebih dari 3x sehari

Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan BAB 1 x sehari, BAK lebih dari 3x sehari

2. Observasi :
Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus : 12 x/menit
b) Palpasi kandung kemih: Penuh Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal: Positif Negatif
d) Mulut uretra : ……………………………
e) Anus :
 Peradangan : ………………………
 Hemoroid : ………………………
 Fistula : ………………………

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan beraktivitas seperti biasanya.

Keadaan sejak sakit :

2. Observasi :
....................................................................................................................................
........................................
a) Aktivitas harian :
 Makan : …….
 Mandi : …….
 Pakaian : …….
 Kerapihan : …….
 Buang air besar : …….
  Buang air kecil : …….
 Mobilisasi di tempat tidur : …….
0 : mandiri
1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
3 : bantuan alat dan orang
4 : bantuan penuh

b) Postur tubuh : ………………………

c) Gaya jalan : ………………………
d) Anggota gerak yang cacat : ……………(kalau ada)
e) Fiksasi: : ………………………(kalau ada)
f) Tracheostomi : ………………………(kalau ada)
3. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring : …………..mmHg
Duduk : …………..mmHg
Berdiri : …………..mmHg
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Positif Negatif
b) HR : …………………x/menit
c) Kulit :
Keringat dingin : ………………………
Basah : ……………………..
d) JVP : ……………………..cmH2O
Kesimpulan : ……………………………………...
e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : …………………
f) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : ……………………..
Retraksi interkostal : …………………..
Sianosis : ……………………
Stridor : ……………………
 Palpasi :
Vocal premitus : ………………………
 Krepitasi : ………………………
 Perkusi :
Sonor Redup Pekak
Lokasi : ………………………
 Auskultasi :
Suara napas : …………………..
Suara ucapan : ……………………
Suara tambahan : ……………………
g) Jantung
 Inspeksi :
Ictus cordis : ………………
 Palpasi :
Ictus cordis : ………………
 Perkusi :
Batas atas jantung : ……………
Batas bawah jantung : ……………
Batas kanan jantung : ……………
Batas kiri jantung : ……………
 Auskultasi :
Bunyi jantung II A : ……………
Bunyi jantung II P : ……………
Bunyi jantung I T : ……………
Bunyi jantung I M : ……………
Bunyi jantung III irama gallop : ………
Murmur : …………………
Bruit : Aorta : ……………
A.Renalis : ……………
A. Femoralis : ……………

h) Lengan dan tungkai

 Atrofi otot : Positif Negatif
 Rentang gerak : ……………………
Kaku sendi : ……………………
Nyeri sendi : ……………………
 Fraktur : ……………………
Parese : ……………………
Paralisis : ……………………
 Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan

Kaki

Keterangan :
Nilai 5 : kekuatan penuh
Nilai 4 : kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3 : mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Nilai 2 : mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan
jatuh
Nilai 1 : tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0 : tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
 Refleks fisiologi : …………………………..
 Refleks patologi : …………………………
Babinski, Kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
 Clubing jari-jari : …………………
 Varises tungkai : ………………
i) Columna vetebralis:

a) Inspeksi : Lordosis Kiposis Skoliosis

 Palpasi : ……………………
Kaku kuduk : ……………………

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit :
 ....................................................................................................................................
.......................................
2. Keadaan sejak sakit :
....................................................................................................................................
........................................
3. Observasi :
....................................................................................................................................
.......................................
Ekspresi wajah mengantuk : Positif Negatif
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap :
Positif Negatif

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan sebelum sakit :
....................................................................................................................................
.......................................
2. Keadaan sejak sakit :
....................................................................................................................................
........................................
3. Observasi :
....................................................................................................................................
.............................................. Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan
 Kornea : ……………………………
 Pupil : …………………………….
 Lensa mata : ………………………………
 Tekanan intra okuler (TIO) : …………………
b) Pendengaran
 Pina : …………………….
 Kanalis : …………………….
 Membran timpani : ………………
c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai
 ………………………………………………………………………………….
………………………

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit :
....................................................................................................................................
.............................................. Keadaan sejak sakit :
....................................................................................................................................
.......................................
2. Observasi :
....................................................................................................................................
..............................................
a) Kontak mata : ………………………
b) Rentang perhatian : ………………………
c) Suara dan cara bicara : ………………………
d) Postur tubuh : ………………………
3. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : ……………
b) Bentuk/postur tubuh : ……………
c) Kulit : ……………

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit :
....................................................................................................................................
........................................

2. Keadaan sejak sakit :

....................................................................................................................................
.......................................
3. Observasi :
....................................................................................................................................
.........................
I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
 1. Keadaan sebelum sakit :
....................................................................................................................................
.......................................
2. Keadaan sejak sakit :
....................................................................................................................................
.......................................
Observasi :
....................................................................................................................................
..........................Pemeriksaan fisik :
………………………………………………………………………………………
……………………………

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Keadaan sebelum sakit :
....................................................................................................................................
.......................................
2. Keadaan sejak sakit :
....................................................................................................................................
......................................
3. Observasi :
....................................................................................................................................
......................................

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit :
....................................................................................................................................
..............................................

2. Keadaan sejak sakit :

....................................................................................................................................
..............................................
3. Observasi :
....................................................................................................................................
..............................................
V. UJI SARAF KRANIAL
A. N I : …………………………………………………………
B. N II : ………………………………………………………..
C. N III, IV, VI : ………………………………………………

D. N V :
Sensorik : ..…………………………………………………
Motorik : ..…………………………………………………
E. N VII :
Sensorik : …..………………………………………………
Motorik : …..……………………………………………….
F. N VIII :
Vestibularis : ….……………………………………………
Akustikus : …..……………………………………………
G. N IX : ………………………………………………………
H. N X : ………………………………………………………
I. N XI : ………………………………………………………
J. N XII : ……………………………………………………..

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VII. TERAPI

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

(……………………………………………..)
 RENCANA TINDAKAN
Nama klien :..…………………………….
No. Register :………………………..........
Umur :……………………………..
Diagnosa Medis :……………………………..
Ruang :……………………………..
Alamat :……………………………..
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan Hasil

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARIAN

Nama klien : …………… No. Register :………………
Umur : …………… Diagnosa Medis :………….
Ruang :……………... Alamat:……………………
No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/
Dx Formatif TTD
(harian)
S:
O:
*Pada kolom implementasi khusus pemberian obat dan cairan dituliskan lengkap nama
obat/cairan, dosis dan rute

DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama obat : ...................................................

2. Klasifikasi/golongan obat : ...................................................
3. Dosis umum : ...................................................
4. Dosis untuk pasien yang bersangkutan: .......................................
5. Cara pemberian obat : .................................................................
6. Mekanisme kerja dan fungsi obat:
................................................................................................................................................
.......................................................

7. Alasan pemberian obat pada

Pasien yang bersangkutan :

................................................................................................................................................
.......................................................

8. Kontra indikasi :
................................................................................................................................................
.......................................................

9. Efek samping obat :

................................................................................................................................................
.......................................................
Lampiran 11

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KMB II

A. Pengkajian

1. Pengumpulan dan pengelompokan data-sesuai format

2. Analisa data

a. Pathway Keperawatan berdasarkan Masalah Keperawatan yang Muncul pada

Pasien
*Pada kolom etiologi, disusun
DATA FOKUS
berupa pohon masalah s.d DP
(SUBYEKTIF/S) MASALAH ETIOLOGI
yang disimpulkan berdasarkan
NO DAN OBYEKTIF (P) (E)
SDKI

b. Diagnosa keperawatan-tulis sesuai prioritas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/Umur :..................................................................
Ruang/Kamar:...................................................................
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

*Komponen DP Aktual: Problem, Etiology, Symptomps

*Komponen DP Resiko: Problem , Etiology

c. Perencanaan

Nama klien :..…………………………….

 No. Register :………………………..........
Umur :……………………………..
Diagnosa Medis :……………………………..
Ruang :……………………………..
Alamat :……………………………..
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan Hasil

E. Implementasi dan Catatan Perkembangan (Formatif/Harian)

Respon
No. Waktu Tindakan pasien/hasil Tanda
diagnosa (tgl/jam) Keperawatan (SO) Tangan
S: …
1 O:…
dst

F. Evaluasi Akhir (Sumatif)

Waktu Respon Tanda
No perkembangan
Dignosa (S,O,A,P)

(tgl/jam) Tangan