ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Z PASIEN DENGAN WOUND DEHISIENCE

ABDOMEN POST LAPARATOMI DAN LAMINEKTOMI

DISUSUN OLEH

FINAA IRFANA

G3A021071

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

A. PENGKAJIAN

1) Identitas Pasien
Nama : Zaenal Arifin L/P
Tempat & Tgl lahir : Semarang, 09/01/1990 Gol Darah : O / A/
B / AB Pendidikan Terakhir : SD / SLTP / SLTA / D1 / DIII
/ DIV / S1/ S2 / S3 Agama : Islam/ Kristen /Katolik/Hindu/ Budha
Suku : Jawa
Status perkawinan : Kawin/ Belum/Janda/Duda (Cerai : Hidup /
Mati) Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mega Raya 10 No. 400, RT 01 RW 07, Kelurahan Bringin,
Kecamatan Ngaliyan, Kodia Semarang, Jateng
…………………………………………………
Diagnosa Medik : …........................................................................
1) Wound dehisience abdomen post laparatomi dan laminektomi Tanggal : 05 November
2021
2) Identitas Penanggungjawab
Nama : Supri Sulistriyani
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : L/P
Agama : islam
Suku : jawa
Hubungan dengan pasien : istri
Pendidikan Terakhir : tamat SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Mega Raya 10 No. 400, RT 01
RW 07, Kelurahan Bringin,
Kecamatan Ngaliyan, Kodia
Semarang, Jateng

STATUS KESEHATAN
3) Status Kesehatan Saat ini.
a. Alasan masuk Rumah Sakit/Keluhan utama : riwayat operasi laparatomi tanggal 8
Oktober 2021, pasien mengeluh jahitannya terbuka dan luka terlihat kuning, terasa
nyeri sehingga keluarga pasien membawa kembali ke IGD untuk dilakukan
perawatan debridement dan reherting
b. Faktor Pencetus : saat bergerak
c. Lamanya Keluhan : hilang timbul
d. Timbulnya keluhan : () bertahap. (√) mendadak..
e. Faktor yang memperberat : bergerak
4) Status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dg penyakit skrg): pasien mengalami
kecelakaan pada bulan 2 Oktober 2021 dan terjadi luka di daerah cervical dan
trauma tumpul abdomen yaitu pada usus sigmoid terjadi luka robek sehingga
dilakukan tindakan operasi pada leher tanggal 3 Oktober dan dilanjutkan tanggal 8
dilakukan tindakan laparatomi
b. Kecelakaan : pasien pernah mengalami kecelakaan pada tanggal 2 oktober 2021
c. Pernah dirawat :
1) Penyakit : trauma tumpul abdomen
2) Waktu: 3 Oktober 2021
d. Riwayat Operasi : laminektomi dan laparatomi, dan operasi jari tangan 1 tahun lalu
PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1) PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri
Pasien saat ini mengetahui pentingnya kesehatan sehingga jika badan merasa tidak
enak pasien memeriksakan ke pelayanan kesehatan atau membelli obat.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Pasien faham tentang sakit yg di alami sekarang dan faham bagaimana
perawatannya.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan
kesehatan 1). Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak
sehat?
Pasien mengatakan tidak diit
2). Pemeriksaan kesehatan berkala , perawatan kebersihan diri, imunisasi:
Setelah pasien mengetahui sakitnya pasien mengatakan cek rutin setiap bulan,
perawatan kebersihan diri baik, dan mengikuti imunisasi lengkap.
3). Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan :
a). Yang dilakukan bila sakit : jika dirasa tidak berat minum obat dan
istirahat, jika dirasa berat pasien langsung datang ke UGD
b). Kemana pasien biasa berobat bila sakit? Ke rumah sakit
c). Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/ alkohol/ rokok/ kopi/ kebiasaan
olahraga)
Merokok : tidak pasti/hari, Lama: 5(tahun)
Alkohol :...........................Lama:........................................
Kebiasaan olahraga, pasien jarang berolahraga karena tidak ada waktu

No Obat/jamu yang biasa Dosis Ket

dikonsumsi
1. - -

2. - -

d. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan:

1). Penghasilan : tidak tentu
2). Asuransi/jaminan kesehatan : BPJS
3). Keadaan lingkungan tempat tinggal : bersih

2) NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIK

a. Gejala (Subyektif):
1). Diit biasa (tipe): nasi Jumlah makan per hari: 3 x 1
2). Pola diit: tinggi kalori tinggii protein Makan terakhir: siang jam 12
3). Nafsu/selera makan: normal, Mual : (√) Tidak ada ( ) Ada,
waktu:.................
4). Muntah : (√ ) Tidak ada ( ) Ada, Jumlah...............Karakteristik..............
5). Nyeri ulu hati: (√) Tidak ada () Ada, karekteristik/
penyebab :
6). Alergi makanan: (√) Tidak ada ( ) Ada …….............................
7). Masalah mengunyah/menelan: (√) Tidak ada ( ) Ada,
jelaskan.................................
8). Keluhan demam: (√) Tidak ada ( ) Ada,
jelaskan....................................................
9). Pola minum / cairan : jumlah minum: 150 cc / x minum, jenis : air
 putih, sari kacang hijau, susu
10). Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir: ( ) Tidak
ada (√) Ada, jelaskan sebelum
sakit sekitar 72 Kg dan sekarang 60 kg
b. Tanda (obyektif):
1). Suhu tubuh: 36.6 oC Diaforesis:: (√ ) Tidak ada ( ) Ada..................
2). Berat badan: 62 kg Tinggi Badan: 165 Turgor kulit : elastis Tonus otot: kuat
3). Edema: (√) Tidak ada ( ) Ada, lokasi dan karekteristik….....................
4). Ascites: (√) Tidak ada ( ) Ada……..........................................
5). Integritas kulit perut: terpasang kolostomi dan terdapat luka post laparatomi
dan debridement reherting, lingkar abdomen: normal
6). Distensi Vena jugularis : (√) Tidak ada ( ) Ada...................................
7). Hernia / Masa : (√) Tidak ada ( ) Ada, lokasi dan karekteristik….....................
8). Bau mulut / Halitosis : (√ ) Tidak ada ( ) Ada.....................................
9). Kondisi mulut gigi/ gusi/mukosa mulut dan lidah: bersih

3. PERNAPASAN, AKTIFITAS DAN

LATIHAN PERNAPASAN
a. Gejala (Subyektif):
1). Dispnea: (√) Tidak ada () Ada, jelaskan hilang timbul
2). Yang meningkatkan / mengurangi sesak: -
3). Pemajanan terhadap udara berbahaya: tidak ada
4). Penggunaan alat bantu: (√) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan.....................
b. Tanda (Obyektif):
1) Pernafasan : 1) Frekwensi : 20 x/ menit, reguler, kuat 2)Kedalaman :normal 3)
Simetris: simetris
2) Penggunaan otot bantu nafas: tidak ada. Nafas cuping hicung: tidak ada
3) Batuk: tidak ada Sputum (Karakteristik Sputum) :………….....
4) Fremitus sama, Auskultasi bunyi nafas: vesikuler
5) Egofoni : …………....sianosis tidak ada
6) Perkusi : sonor

4. AKTIFITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN

a. Gejala (Subyektif)
1). Kegiatan dalam pekerjaan sebagai driver mobil online
2). Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
a). Pergerakan tubuh normal Kemampuan merubah posisi () Mandiri,
(√ ) Perlu bantuan, jelaskan pasien masih takut untuk duduk
menggerakan miring kanan kiri sendiri dikarenakan masih trauma
dengan luka pos laparatomi yg terbuka
b). Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan dll)
( ) Mandiri, (√) Perlu bantuan, jelaskan karena terpasang infus dan
syring pump, terdapat luka kolostomi dan laparatomi
3). Toileting (BAB/BAK): () Mandiri, (√) Perlu bantuan, jelaskan
dibantu keluarga pasien diatas tempat idur
4). Keluhan sesak napas setelah aktifitas: (√) Tidak ada () Ada,
jelaskan -
5). Mudah merasa kelelahan: (√ ) Tidak, () Ya, jelaskan -
nafas toleransi terhadap aktifitas: ( ) Baik, (√) Kurang, jelaskan
jika beraktivitas masih perlu bantuan
b. Tanda (Obyektif):
1). Respon terhadap aktifitas yang teramati : dapat menggerakkan lengan dan
kaki, belum dapat duduk dikarenakan masih ada luka dibagian perut dan
dapat miring kanan kiri secara mandiri pelan-pelan.
 2). Status mental (misalnya menarik diri, letargi) kooperatif
3). Penampilan umum:
a). Tampak lemah : (√ ) Tidak, () Ya.........................................
b). Kerapian berpakaian : rapi
4). Pengkajian neuromuskuler:
5). Masa/ tonus otot : normal Kekuatan otot: 5
Postur: 5 Rentang gerak: 5 Deformitas: 5
6). Bau badan: - Bau mulut: -. Kondisi kulit kepala: bersih
Kebersihan kuku: bersih

5. ISTIRAHAT
a. Gejala (Subyektif):
1). Kebisaaan tidur: sering terbangun lama tidur: 4 jam
2). Masalah berhubugan dengan tidur:
a). Insomnia: () Tidak ada (√ ) Ada, berhubungan
dengan nyeri
b). Kurang puas/ segar setelah bangun tidur ( ) Tidak ada (√ )
Ada, jelaskan ketika nyeri muncul pasien mengatakan tidak bisa
tidur
c). Lain-lain, sebutklan.............................................................
b. Tanda (obyektif):
1). Tampak mengantuk/ mata sayu: () Tidak ada (√)
Ada, jelaskan.......................................
2). Mata merah: (√) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan.......................................
3). Sering menguap: (√) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan......................................
4). Kurang konsentrasi: (√ ) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan........................................

6. SIRKULASI
a. Gejala (Subyektif):
1). Riwayat Hipertensi atau masalah jantung: gagal jantung
2). Riwayat edema kaki: ada/ tidak ada, jelaskan tidak ada
3). Penyembuhan lambat : ada/ tidak ada
4). Rasa kesemutan: ada/ tidak ada
5). Palpitasi : ada/ tidak ada. Nyeri dada: ada/ tidak ada

b. Tanda (obyektif):
1). Tekanan Darah (TD):130/92 mmHg
2). Mean Arteriar Presure /Tekanan nadi: (2(92)+ 130)/3 = 314/3 = 104,7 mmHg
3). Nadi/Pulsasi:
a). Karotis: kuat normal d) Radialis: kuat normal
b). Femoralis:.....................e) Jugularis : -
c). Popliteal:..................... f) Dorsal Pedis:...........
4). Bunyi jantung: 1-2 rguler normal Frekuensi:89x/mnt, reguler/ireguler,
kuat/lemah
5). Friksi Gesek:ada/tdk ada. Murmur: ada/tdk ada
6). Ekstremitas: Suhu:36.6 Warna: coklat Tanda Homan:. ada/ tidak ada
7). Pengisian Kapiler: <3 detik Varises: ada/ tidak ada Plebitis: tidak ada
8). Warna: Membran mukosa: merah Bibir: pink normal Konjungtiva: tidak
anemis
9). Bibir: pink coklat Punggung kuku : bersih Sklera: tidak ikterik
7. ELIMINASI
a. Gejala (subyektif):
1). Pola BAB : frekwensi tidak tentu karena BAB lewat kolostomi
2). Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal:
terpasang kolostomy/ileostomy) : terpasang kolostomi
3). Kesulitan BAB: Konstipasi : tidak. Diare: tidak
4). Penggunaan laksatif: (√) tidak ada, ( ) ada jelaskan………………….
……………
5). Waktu BAB terakhir: setelah makan siang
6). Riwayat perdarahan: tidak ada Hemoroid : tidak ada
7). Riwayat inkontinensia alvi : tidak
8). Penggunaan alat-alat: misalnya pemasangan kateter : tidak ada
9). Riwayat penggunaan diuretik: tidak ada
10). Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK: tidak ada
11). Kesulitan BAK: tidak ada
12). Keluhan BAK lain: tidak ada

b. Tanda (obyektif):
1). Abdomen:
a). Inspeksi: Abdomen membuncit: ada/ tidak ada jelaskan......................
b). Auskultasi : Bising usus normal, Bunyi abnormal (√) tidak ada () ada,
jelaskan......................
c). Perkusi :
(1). Bunyi tympani: (√) ada, ( ) tidak ada, Kembung : ( ) ada,
(√ ) tidak ada
(2). Bunyi abnormal lain (√) tidak ada ( ) ada,
jelaskan.............................................................
...
d). Palpasi:
(1). Nyeri tekan : ada/ tidak ada . Nyeri lepas: ada/ tidak
ada jelaskan pada daerah luka post laparatomi
(2). Distensi kandung kemih: ada/ tidak
ada jelaskan………………..……….
2). Pola eliminasi
a). Konsistensi Lunak: lunak Massa: (√) tidak ada ( ) ada,
jelaskan.............................................................
b). Pola BAB : Konsistensi normal, warna abnormal: (√ ) tidak ada
( ) ada, jelaskan......................................................
c). Pola BAK: Inkontinensia ada/ tidak ada jelaskan………….
Retensi ada/ tidak ada jelaskan………….
d). Karakteristik urine: Warna: kuning jernih Jumlah : - Bau: tidak ada
e). Bila terpasang urostomy, colostomy atau ileustomy: keadaan terpasang
kolostomi keadaan baiktidak ada tanda infeksi

8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF

a. Gejala (subyektif)
1). Adanya nyeri :
P = paliatif/profokatif (yang meningkatkan/ mengurangi nyeri) : bergerak
Q = Qualitas/Quantitas ( frekwensi dan lamanya keluhan dirasakan serta
deskripsi sifat nyeri yang dirasakan) sering seperti tersayat sayat
R = regio/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya)diarea luka post
laparatomi
S = Skala (menggunakan rentang nilai 1-10) 6
T = Time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) malam hari, setelah magrib
sampai jam 3
 2). Rasa ingin pingsan/ pusing: (√) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan.............................
3). Sakit kepala: -
4). Kesemutan / kebas/ kelemahan (lokasi) -
5). Kejang (√) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan...................................................
cara mengatasi......................................................................................
6). Mata: Penurunan penglihatan: (√ ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan....................
7). Pendengaran: Penurunan pendengaran : (√ ) tidak ada, ( ) Ada.................
Telinga berdengung : (√ ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan........................
8). Epistakasis : (√) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan.........................................

b. Tanda (Objyektif)
1). Status mental
Kesadaran : (√ ) Composmentis, ( )Apatis, ( )Somnolen, ( ) Sopor, (
) Coma
2). Skala Koma Glasgow (GCS) : Respon membuka mata (E) .5
Respon motorik (M) 4
Respon verbal: 6
3). Terorientasi/ disorientasi : Waktu.............Tempat..............orang...........
4). Persepsi sensori : Ilusi..............................Halusinasi.............................
5). Delusi..........................................Afek, jelaskan.....................................
6). Memori : saat ini sudah normal, masa lalu setelah kecelakaan luka pada
cervical pasien mengatakan sampai tidak sadar diri dan lupa siapa dirinya
7). Penggunaan alat bantu penglihatan/ pendengaran ( ) tidak ada, ( ) Ada,
sebutkan........................................................................................
8). Reaksi pupil terhadap cahaya: ka/ kiri isokor Ukuran pupil > 2mm
9). Fascial drop..........................postur..........................reflek....................
10). Penampilan umum tampak kesakitan: (√ ) tidak ada, ( ) Ada, menjaga area
sakit............. Respon emosional.................... penyempitan fokus..................

9. KEAMANAN
a. Gejala (Subyektif)
1). Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2). Obat-obatan : tidak ada
3). Makanan : tidak ada
4). Faktor Lingkungan : ………………………………………………………
a). Riwayat penyakit hub seksual : ada/ tidak ada jelaskan………….
b). Riwayat tranfusi darah. ada/ tidak ada
c). Riwayat adanya reaksi transfusi ada/ tidak ada jelaskan………….
5). Kerusakan penglihatan, pendengaran: (√ ) tidak ada, ( ) Ada,
sebutkan...............................
6). Riwayat cidera. (√) tidak ada, ( ) Ada, sebutkan.................................
7). Riwayat kejang. (√) tidak ada, ( ) Ada, sebutkan...............................

b. Tanda (Obyektif)
1). Suhu tubuh 36,6 oC diaforesis -
2). Integritas jaringan:
3). Jaringan parut: (√ ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan...................................
4). Kemerahan/pucat: (√ ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan..............................
5). Adanya luka : ada luka diperut, luas tidak ada.kedalaman 2 cm
drainase purulen tidak ada, peningkatan nyeri pada luka terasa nyeri
6). Ekimosis/ tanda perdarahan lain -
7). Faktor resiko: terpasang alat invasif (√) tidak, ( ) ya jelaskan kondisinya ........
8). Gangguan keseimbangan: (√ ) tidak ada, ( ) Ada, sebutkan..........................
9). Kekuatan umum:................tonus otot normal, parese atau paralisa-
10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI
a. Gejala (Subyektif)
1). Pemahaman terhadap fungsi seksual................................
2). Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas,
libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi
atau kondisi sakit) tidak ada
3). Permasalahan selama aktifitas seksual (√ ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan.
………………………..................................
4). Pengkajian pada laki-laki: rabas pada penis.........gangguan
prostat.........................................................................
5). Pengkajian pada perempuan :
a). Riwayat menstruasi (keteraturan, keluhan).........................
b). Riwayat kehamilan..............................................................
c). Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear
………………………………………………......................
b. Tanda (Obyektif)
1). Pemeriksaan payudara/ penis/ tetis................................................
2). Kutil genital/ lesi...........................................................................

11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING

a. Gejala (Subyektif)
1). Faktor stress eksternal
2). Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri
atau dibantu)istirahat dan melayani dirumah
3). Yang dilakukan jika menghadapi sutu masalah (misalnya :
memecahkan masalah, mencari pertolongan / berbicara dengan orang
lain, makan, tidur, minum obat-obatan, marah, diam, dll)
menyelesaikan masalah
4). Upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang sudah ikhlas
5). Perasaan cemas/takut : ( ) tidak ada, (√ )
Ada, jelaskan takut karena trauma kalau luka
jahitanya terbuka lagi
6). Perasaan katidakberdayaan: (√) tidak ada, ( )
Ada, jelaskan.....................................
7). Perasaan keputusasaan: (√) tidak ada, ()
Ada, jelaskan........................................
8). Konsep diri :
a). Citra diri:..........................................................................
b). Ideal diri: ..........................................................................
c). Harga diri: .........................................................................
d). Ada/ tidak perasaan akan perubahan identitas : tidak ada
e). Konflik dalam peran:...............................................................

b. Tanda (Obyektif)
1). Status emosional : (√ ) tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( )
mudah tersinggung
2). Respon fisologis yang terobservasi: perubahan tanda
vital normal, ekspresi wajah normal,dlll

12. INTERAKSI SOSIAL

a. Gejala (Subyektif)
1). Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh : keluarga
2). Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah :keluarga
3). Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua,
 saudara, pasangan, (√ ) tidak ada, ( ) Ada, sebutkan
4). Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan/ pasien lain: Ada/
Tidak ada.
b. Tanda (Obyektif)
1). Kemampuan bicara : (√) jelas, ( ) tidak jelas:
2). Tidak dapat dimengerti: tidak ada Afasia................................
3). Pola bicara tidak biasa/ kerusakan: tidak ada
4). Penggunaan alat bantu bicara: tidak ada
5). Adanya laringaktomi/ trakesostomy : tidak ada
6). Komunikasi nonverbal. Verbal dengan keluarga/ orang lain : verbal
7). Perilaku menarik diri : (√ ) tidak ada, ( ) Ada,
sebutkan...................................................................

13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL

a. Gejala (Subyektif)
1). Sumber kekuatan bagi pasien: Tuhan dan Keluarga
2). Perasaan menyalahkan Tuhan: Ada/ tidak
ada, jelaskan........................................
3). Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau
kepercayaan: macam: sholat frekwensi: 5 kali sehari, karena
sakit sedikit terganggu
4). Masalahan berkaitan dg aktifitasnya tsb selama dirawat
5). Pemecahan oleh pasien.............................................................
6). Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang
bertentangan dengan kesehatan(√) tidak ada, ( ) Ada,
jelaskan...........................
7). Pertentangan nilai/keyakinan/ kebudayaan terhadap pengobatan
yang dijalani: (√) tidak ada,( ) Ada,
jelaskan...........................................

b. Tanda (Obyektif)
1). Perubahan perilaku:
a). Menarik diri: ( √ ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan........................
b). Marah/ sarkasme: (√) tidak ada, ()
Ada,
jelaskan........................................
c). Mudah tersinggung: (√ ) tidak ada, ( )
Ada, jelaskan...................................
d). Mudah menangis: ( √) tidak ada, (
) Ada,
jelaskan....................................................
e). Dll, jelaskan.......................................................................
2). Menolak pengobatan: ( √ ) tidak ada, ( )
Ada,
jelaskan....................................................
3). Berhenti menjalankan aktifitas agama: (√) tidak, (
) ya, jelaskan...................................
4). Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan:
(√ ) tidak ada, () Ada, jelaskan..............................................

DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Kimia klinik (05/11/21)
GDS : 54 mg/dl
Ureum : 24 mg/dl
 Kreatinin : 0.7 mg/dl
Natrium : 134 mmol
Kalium : 4.5 mmol
Clorida : 98 mmol

Laboratorium (27/10/21)
Hb 13 g/dL (-)
Ht 39.6 %
Eritrosit 4.45 10^6/uL
Leukosit 6.5 10^3/uL
Trombosit 311 10^3/uL
2. Rongen Thorak
- cor tak membesar
- pulmo tak tampak ada kelainan

3. Pemeriksaan lain:
abdomen :
inspeksi : datar, tampak luka bekas operasi. Hajitan tidak intak, rembes, tampak stoma
pada regio lumbal kanan warna merah muda produksi warna kuning 200 cc. Tampak
bekas drain pada regio lumbal kiri bekas luka baik.
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani

Pemeriksaan luka
Item Pengkajian Hasil
1. Ukuran 1 = Panjang X Lebar < 4cm²
2 = Panjang X Lebar 4 s.d <16 cm² 3
3 = Panjang X Lebar 16,1 s.d <36cm²
4 = Panjang X Lebar 36,1 s.d < 80cm²
5 = Panjang X Lebar > 80 cm
2. Kedalaman 1 = tidak ada eritema pada kulit yang utuh
2 = hilangnya sebagaian kulit termasuk epidermis dan atau dermis 2
3 = hilangnya seluruh bagian kulit terjadi kerusakan atau nekrosis pada
subkutan; dapat menembus kedalam tapi tidak melampaui fasia;
dan atau campuran sebagian dan seluruh kulit hilang dan atau
lapisan jaringan tidak dapat dibedakan dengan jaringan granulasi.
4 = dikaburkan dengan nekrosis
5 = kehilangan seluruh kulit dengan kerusakan yang luas, jaringan
nekrosis atau otot yang rusak, tulang atau struktur penyokong
3. Tepi luka 1 = tidak dapat dibedakan, bercampur, tidak dapat dilihat dengan jelas
2 = dapat dibedakan, batas luka dapat dilihat dengan jelas, berdekatan
dengan dasar luka
3 = dapat dibedakan dengan jelas, tidak berdekatan dengan dasar luka 3
4 = dapat dibedakan dengan jelas, tidak berekatan dengan batas luka,
bergelombang ke bawah, menebal
5 = dapat dibedakan dengan jelas, fibrotik, berskar atau hyperkeratosis
4. Terowongan 1 = tidak ada terowongan
2 = terowongan < 2 cm dimana saja 1
 3 = terowongan 2-4 cm seluas < 50 % area luka
4 = terowongan 2-4 cm seluas > 50 % area luka
5 = terowongan >4 cm dimana saja
5. Tipe Jaringan 1 = tidak ada jaringan nekrotik
Nekrotik 2 = putih / abu-abu jaringan tidak dapat teramati dan atau jaringan
nekrotik kekuningan yang mudah lepas 1
3 = jaringan nekrotik kekuningan yang melekat taoi mudah dilepas
4 = melekat, lembut, eskar hitam
5 = melekat kuat, keras, eskar hitam
6. Jumlah Jaringan 1 = tidak ada jaringan nekrotik 1
Nekrotik 2 = <25 % permukaan luka tertutup
3 = 25 % permukaan luka tertutup
4 = > 50 % dan <75% luka tertutup
5 = 75% s. d 100% jaringan luka terutup
7. Tipe Exudate 1 = tidak ada exudates
2 = berdarah 3
3 = serosangueneous, encer, berair, merah pucat atau pink
4 = serosa, encer, berair, jernih
5 = purulen, encer atau kental, keruh, kecoklatan/ kekuningan, dengan
atau tanpa bau
8. Jumlah Exudate 1 = tidak ada, luka kering
2 = sangat sedikit, luka tampak lembab tapi exudates tidak teramati 4
3 = sedikit
4 = moderat
5 = banyak
9. Warna kulit 1 = pink atau warna kulit normal setiap etnis
sekitar luka 2 = merah terang dan atau keputihan bila disentuh 1
3 = putih atau abu-abu pucat atau hipopigmentasi
4 = merah gelap atau ungu dan atau tidak pucat
5 = hitam atau hiperpigmentasi
10. Edema Perifer 1 = tidak ada pembengkakan atau edema
/tepi Jaringan 2 = tidak ada pitting edema sepanjang < 4 cm sekitar luka 1
3 = tidak ada pitting edema sepanjang ≥4 cm sekitar luka
4 = pitting edema sepanjang < 4 cm sekitar luka
5 = krepitus dan atau pitting edema sepanjang > 4 cm sekitar luka
11. Indurasi 1 = tidak ada indurasi
Jaringan Perifer 2 = indurasi <2 cm sekitar luka 1
3 = indurasi 2-4 cm seluas < 50% sekitar luka
4 = indurasi 2-4 cm seluas ≥ 50% sekitar luka
5 = indurasi > 4cm di mana saja pada luka
12. Jaringan 1 = kulit utuh atau luka pada sebagian kulit 3
Granulasi 2 = terang, merah seperti daging; 75% s.d 100% luka terisi granulasi dan
atau jaringan tumbuh berlebih
 3 = terang, merah seperti daging; <75% dan > 25% luka terisi granulasi
4 = pink, dan atau pucat, merah kehitaman dan atau luka ≤ 25 % terisi
granulasi
5 = tidak ada jaringan granulasi
13. Epitelisasi 1 = 100 % luka tertutup, permukaan utuh
2 = 75 % s.d 100 % luka tertutup dan atau terdapat jaringa epitel meluas 5
sepanjang > 0,5 cm pada permukaan luka
3 = 50 % s.d 75% luka tertutup dan atau terdapat jaringan epitel meluas
sepanjang < 0,5 cm pada permukaan luka
4 = 25 % s.d 50 % luka tertutup
5 = < 25 % luka tertutup
Total Skor 30

Artinya luka terjadi regenerasi

4. Obat-obatan:
Nama obat Dosis

RL 20 tpm IV

SP bupivakain 0.125% 3 cc/jam EC

Inj ketorolak 30 mg/8 jam

Inj metokloperamid 10 mg/ 12 jam

Inj ampicilin sulbactan 1.5 mg/8 jam

Paracetamol 1 gr/8 jam

8. Diit: tinggi kalori tinggi protein

ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF(S) & MASALAH (P) ETIOLOGI (E)

OBYEKTIF (O)
DS : Nyeri akut Agen pencedera fisik
Pasien mengatakan merasa nyeri
pada daerah luka seperti tersayat-
sayat, sehingga susah tidur
DO :
- TTV
TD 130/92 mmHg, RR
20x/m, N 89 x/menit, SPO2
100
- P : Nyeri bertambah jika
bergerak, berkuang jika
diberikan obat atau
dilakukan pijat kaki
- Q : seperti tersayat sayat
- R : di daerah luka operasi
- S:6
- T : malam hari setelah
magrib
DS: Perlambatan pemulihan Trauma pada luka operasi
- Pasien mengatakan sudah pasca bedah
bisa miring kanan kiri
secara perlahan tetapi
masih takut
menggerakkan badan,
tidak berani duduk,
trauma jika jahitan luka
terbuka lagi,
- Pasien mengatakan tidak
nyaman
- Pasien merasakan nyeri
pada bagian luka,
bertambah jika
digerakkan
DO:
- Keadaan umum baik,
Composmentis
- Post laparatomi
eksplorasi dan double
barrel ileostomy pada
tanggal 8 Oktober 2021,
post debridement dan
rehecting luka laparatomi
8 November 2021
- Waktu penyemembuhan
yg lama
- Tidak ada kelemahan
anggota gerak
- Gerakan pasien terbatas
DS : Gangguan integritas kulit/ Penurunan mobilitas
jaringan
- pasien mengatakan
jahitan luka bekas operasi
terbuka dan terasa nyeri
- pasien dapat miring
kanan kiri tetapi belum
berani duduk

DO :

- Keadaan umum baik,

composmentis, terpasang
infus rl sebelah kanan
dan terpasang colostomi
sebelah kanan post
laparatomi eksplorasi +
double barrel ileostomy
(08/10/2021)
- Post debridement dan
rehecting (8/11/2021)
- Luka operasi terbalut
B. PAT HWAYS KEPERAWATAN BERDASARKAN MASALAH KEPERAWATAN YANG
MUNCUL PADA PASIEN

Trauma tumpul abdomen

Kerusakan organ abdomen

Tindakan operasi (laparatomi)

Post operasi

Nyeri akut luka/ jahitan terbuka Perlambatan

pemulihan pasca bedah

Gangguan integritas kulit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik ditandai dengan pasien merasakan
nyeri tidak bisa tidur, TD 130/92 mmHg
2. Perlambatan pemulihan pasca bedah bd trauma pada luka operasi ditandai dengan takut
untuk duduk
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan Penurunan mobilitas ditandai dengan pasien
merasa nyeri pada bagian luka operasi

D. PERENCANAAN

TUJUAN & KRITERIA HASIL

NO WAKTU RENCANA (SIKI)
SLKI
(TGL/JAM)
1. 9 November 2021 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri
16.30 selama 3 x 24 jam nyeri berkurang atau 1. Identifikasi ulang lokasi,
hilang . Dengan Kriterian hasil: karakteristik, durasi, frekuensi,
1. Pasien mengatakan nyerinya kualitas, intensitas nyeri
berkurang atau hilang 2. Identifikasi skala nyeri
2. Skala nyeri (0-2) 3. Identifikasi respons nyeri non
3. TD, Nadi, RR, membaik verbal
4. Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (pijat
kaki)
5. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
6. Kolaborasi : pemberian analgetik
2. 9 November 2021 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan ambulasi
17.00 selama 3 x 24 jam diharapkan pemulihan 1. Identifikasi adanya nyeri atau
pasca bedah meningkat. Dengan Kriteria keluhan fisik lainnya
hasil: 2. Monitor ttv sebelum mobilisasi
1. Kenyamanan meningkat 3. Libatkan keluarga untuk membantu
2. Mobilitas meningkat pasien dalam meningkatkan
3. Kemampua tidak bisa berjalan mobilisasi
4. Waktu pemyembuhan membaik 4. Anjurkan melakukan mobilisasi
 dini

3. 9 November 2021 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan luka

selama 3 x 24 jam integritas kulit meningkat. 1. Monitor karateristik luka (drainase,
Dengan Kriteria hasil: warna, ukuran bau)
1. Kerusakan lapisan kulit menurun 2. Monitor tanda-tanda infeksi
2. Nyeri menurun 3. Lepaskan balutan dan plaster secara
3. Kemerahan menurun berlahan
4. Bersihkan dengan Nacl bersihkan
luka
5. Pasang balutan dan tutup luka
6. diet TKTP
7. jelaskan tanda-tanda gejala infeksi
8. anjurkan mengkonsumsi makanan
TKTP
9. Kolaborasi prosedur debridement
10. Kolaborasi pemebrian antibiotik

E. CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

TINDAKAN
N WAKTU RESPON PASIEN TANDA
KEPERAWATAN
O (TGL/JAM) HASIL (S,O) TANGAN
1. 9 November Manajemen nyeri
2021 1. mengidentifikasi ulang lokasi, 1. S: pasien mengatakan nyeri
16.00 karakteristik, durasi, frekuensi, diarea luka seperti tersayat
kualitas, intensitas nyeri sayat terasa lama.

O: terlihat menahan nyeri

16.10 2. S: pasien mengatakan nyeri

2. mengidentifikasi skala nyeri
sekali jika tidak diberikan
obat dengan skala 6 tidak
bisa tidur, saat ini nyeri
dengan skala 4

O: terlihat menahan nyeri

16.15 3. S: -
3. mengidentifikasi respons nyeri non
verbal O: terlihat menahan nyeri,
mengerutkan dahi

16.40 4. S: pasien mengatakan nyeri

berkurang dari skala 4 ke 2
4. memberikan teknik non
farmakologis untuk mengurangi dan terasa rilek setelah
rasa nyeri (pijat kaki) diberikan pijat kaki

O: terlihat nyaman dan

rilek, TD 124/92, n 85, RR
18
16.40
5. S: pasien mengatakan tidak
nyaman jika lampu terlalu
5. mengontrol lingkungan yang terang, suhu dingin
memperberat rasa nyeri O : pasien memakai selimut
18.00 6. : pasien mengatakan jika
diberikan obat nyeri mereda
O: SP bupivakain 0.125% 3
6. mengolaborasikan : pemberian cc/jam EC, Inj ketorolak 30
analgetik mg/8 jam dan Paracetamol
1 gr/8 jam

9 November Dukungan mobilisasi 1. S: pasien mengatakan nyeri

2021 1. mengidentifikasi adanya nyeri atau diarea luka seperti tersayat
16.00 keluhan fisik lainnya sayat dan panas terasa lama
O: pasien terlihat menahan
nyeri dengan muka datar

16.45 2. S: -
2. memonitor ttv sebelum dan sesudah O: TTV sebelum tindakan
mobilisasi
TD 130/92 mmHg, N 89,
RR 20, SPO1 100, Nyeri
skala 4
Ttv susdah tindakan TD
124/86, rr 18, spo2 100.
Nyeri skala 2

17.00 3. melibatkan keluarga untuk 3. S: pasien mengatakan belum

membantu pasien dalam
meningkatkan mobilisasi
17.10 4. menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
berani duduk , tetapi bisa
miring kanan kiri pelan-
pelan
O: Tidak ada kelemahan
gerak, kaki dan tangan dapat
digerakkan
4. S: pasien mengatakan akan
belajar duduk secara pelan-
pelan
O: pasien masih takut untuk
duduk

9 November Perawatan luka 1. S: pasien mengatakan nyeri

2021 1. Memonitor karateristik luka O: tidak ada cairan, warna
15.00 (drainase, warna, ukuran bau) merah, tidak berbau

15.20 2. Memonitor tanda-tanda infeksi 2. S:-

O: ada puss

15.30 3. melepaskan balutan dan plaster 3. S:-

secara berlahan
O: membuka balutan
4. membersihkan dengan Nacl
15.35 4. S:-
bersihkan luka
O: membersihkan luka
 15.45 5. S:-
5. memasang balutan dan tutup luka O:menutup dan membalut
luka
16.00 6. S: pasien mengatakan
6. diet TKTP menghabiskan makanan dari
rumah sakit
O: makanan habis

16.10 7. S: -
7. menjelaskan tanda-tanda gejala
O: menjelaskan tanda-tanda
infeksi
gejala infeksi pada luka
8. S: pasien mengatakan suka
16.15 8. menganjurkan mengkonsumsi semua makanan
makanan TKTP O: menganjurkan makan
makanan tinggi kalori dan
protein (daging, ikan, telur,
kcang ijo, dll)
9. S: pasien mengatakan nyeri
8 Nov 2021 pada daerah luka
9. Kolaborasi prosedur debridement O: post debridement H+1
dan re heacting luka post
laparatomi
18.00 10. S: pasien mengatakan nyeri
O: pasien diberikan
10. Kolaborasi pemebrian antibiotik ampicilin sulbactan

2. 10 November Manajemen nyeri

2021 1. mengidentifikasi ulang lokasi, 1. S: pasien mengatakan nyeri
08.15 karakteristik, durasi, frekuensi, diarea luka seperti tersayat
kualitas, intensitas nyeri sayat dan panas terasa lama.

O: terlihat menahan nyeri

08.20 2. mengidentifikasi skala nyeri

2. S: pasien mengatakan nyeri
sekali jika tidak diberikan
obat dengan skala 6, saat ini
nyeri dengan skala 3

O: terlihat menahan nyeri

08.20 3. S: -

3. mengidentifikasi respons nyeri non O: terlihat menahan nyeri,

verbal mengerutkan dahi

4. S: pasien mengatakan nyeri

08.30 berkurang dari skala 3 ke 1
dan terasa rilek
4. memberikan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
09.00 rasa nyeri (pijat kaki) O: terlihat nyaman dan
rilek, TD 125/86, n 85, RR
18

5. S: keluarga pasien
5. mengajarkan keluarga pasien teknik mengatakan faham teknik
non farmakologis untuk pijat kaki
mengurangi rasa nyeri (pijat kaki) O: diberikan leaflet teknik
 pijat kaki untuk engurangi
09.00 nyeri

6. S: pasien mengatakan tidak

nyaman jika lampu terlalu
6. mengontrol lingkungan yang terang, suhu dingin
12.00 memperberat rasa nyeri
O : pasien memakai selimut

7. : pasien mengatakan jika

diberikan obat nyeri mereda
7. mengolaborasikan : pemberian O: SP bupivakain 0.125% 3
analgetik cc/jam EC, Inj ketorolak 30
mg/8 jam dan Paracetamol
1 gr/8 jam

10 November Dukungan mobilisasi 1. S: pasien mengatakan nyeri

2021 1. mengidentifikasi adanya nyeri atau diarea luka seperti tersayat
keluhan fisik lainnya sayat dan panas terasa lama
08.20 O: pasien terlihat menahan
nyeri dengan muka datar

2. S: -
08.50 2. memonitor ttv sebelum dan sesudah O: TTV sebelum tindakan
mobilisasi
TD 140/112 mmHg, N 90,
RR 20, SPO1 100, Nyeri
skala 3
Ttv sesudah tindakan TD
125/86, N 85, RR 18, spo2
100. Nyeri skala 1
08.55
3. melibatkan keluarga untuk 3. S: pasien mengatakan belum
membantu pasien dalam berani duduk , tetapi bisa
meningkatkan mobilisasi miring kanan kiri pelan-
pelan
O: Tidak ada kelemahan
gerak, kaki dan tangan dapat
digerakkan
09.00
4. menganjurkan melakukan 4. S: pasien mengatakan akan
mobilisasi dini belajar duduk secara pelan-
pelan
O: pasien masih takut untuk
duduk

08.00 Perawatan luka 1. S: pasien mengatakan nyeri

1. Memonitor karateristik luka O: tidak ada cairan, warna
(drainase, warna, ukuran bau) merah, tidak berbau

08.05 2. Memonitor tanda-tanda infeksi 2. S:-

O: ada puss
3. melepaskan balutan dan plaster 3. S:-
secara berlahan
O: membuka balutan
08.10
 4. membersihkan dengan Nacl 4. S:-
bersihkan luka O: membersihkan luka

5. S:-
08.15 5. memasang balutan dan tutup luka O:menutup dan membalut
luka
6. S: pasien mengatakan
6. diet TKTP menghabiskan makanan dari
rumah sakit
O: makanan habis

7. menjelaskan tanda-tanda gejala 7. S: -

infeksi O: menjelaskan tanda-tanda
gejala infeksi pada luka

8. S: keluarga pasien
mengatakan melakukan
8. ajarkan perawatan luka secara perawtan mandiri dirumah
mandiri O : keluarga pasien
memperhatikan saat ganti
balut
9. menganjurkan mengkonsumsi 9. S: pasien mengatakan suka
makanan TKTP semua makanan
O: menganjurkan makan
makanan tinggi kalori dan
protein (daging, ikan, telur,
kcang ijo, dll)
10. S: pasien mengatakan nyeri
10. Kolaborasi prosedur debridement
pada daerah luka
O: post debridement H+2
dan re heacting luka post
laparatomi
11. Kolaborasi pemebrian antibiotik 11. S: pasien mengatakan nyeri
O: pasien diberikan
ampicilin sulbactan
3. 11 November Manajemen nyeri (pemantauan)
2021 1. mengidentifikasi ulang lokasi, 1. S: keluarga mengatakan
09.00 karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri diarea luka seperti
kualitas, intensitas nyeri tersayat sayat dan panas
terasa lama.

O: -

09.10 2. mengidentifikasi skala nyeri 2. S: keluarga pasien

mengatakan nyeri sekali jika
tidak diberikan obat dengan
skala 6, saat ini nyeri
dengan skala 3

O: -

3. S: keluarga pasien
mengatakan sebelum dipijat
3. memantau pemberian teknik non nyeri skala 6 dan setelah
09.15 farmakologis untuk mengurangi dipijat skala 2, pasien
rasa nyeri (pijat kaki) tertidur
 O: -

09.30 4. S: keluarga menata kamar

sesuai kondisi pasien
O:-
4. mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
5. : pasien mengatakan jika
12.00
diberikan obat nyeri mereda
O:, ketorolak 30 mg/8 jam
dan Paracetamol 1 gr/8 jam
5. mengolaborasikan : pemberian
analgetik

11 November Dukungan mobilisasi (pamantauan) 1. S: kelauraga pasien

2021 1. mengidentifikasi adanya nyeri atau mengatakan pasien masih
09.00 keluhan fisik lainnya merasakan nyeri diarea luka
seperti tersayat sayat dan
panas terasa lama
O: -

09.30
2. S: keluarga pasien
2. melibatkan keluarga untuk
mengatakan belum berani
membantu pasien dalam
duduk , tetapi bisa miring
meningkatkan mobilisasi
kanan kiri pelan-pelan
Keluarga pasien
mengatakan belajar
mengangkat botol mineral
O: Tidak ada kelemahan
10.00 gerak, kaki dan tangan dapat
digerakkan

3. menganjurkan melakukan latihan 3. S: pasien mengatakan akan

mobilisasi dini belajar duduk secara pelan-
pelan
O: pasien masih takut untuk
duduk

F. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)

N WAKTU RESPON PASIEN HASIL (SOAP) TANDA

O (TGL/JAM) TANGAN
1 9 Nov 2021 S:
20. 00 - Pasien mengatakan nyeri berkurang dari skala 4 ke 2
setelah diberikan pijat kaki
- Pasien mengatakan jika tidak diberikan obat skala nyeri
 6 dan tidak bisa tidur
O:
- Sebelum diberikan pijat kaki TTV, TD 130/92 mmHg,
RR 20, N 89, SPO2 100%
- Setelah diberikan pijat kaki TTV, TD 124/92 mmHg,
RR 18, N 85, SPO2 100%
A : masalah nyeri akut
P : lanjutkan intervensi, manajemen nyeri

9 Nov 2021 S:
20. 20 - pasien mengatakan belum berani duduk , tetapi bisa
miring kanan kiri pelan-pelan
- pasien mengatakan dapat menggerakkan kaki dan tangan
O:
TTV sebelum tindakan ambulasi diniTD 130/92 mmHg, N
89, RR 20, SPO1 100, Nyeri skala 4
TTV susdah tindakan ambulasi dini TD 124/86, rr 18, spo2
100. Nyeri skala 2
A : Perlambatan pemulihan pasca bedah
P: lanjutkan intervensi dukungan ambulasi
9 Nov 2021 S:
18.00 - pasien mengatakan nyeri pada area luka

O:
- luka sebelum debridemen dan reheacting berwatna
merah ada sedikit puss
- setelah debridement dan reheacting luka jahitan baru
masih basah H+1

A : gangguan integritas kulit

P : lanjutkan intervensi perawatan luka 3 hari sekali

2 10 Nov 2021 S:
09.00 - Pasien mengatakan nyeri berkurang dari skala 3 ke 1
setelah diberikan pijat kaki
- Pasien mengatakan jika tidak diberikan obat skala nyeri
6 dan tidak bisa tidur
O:
- Sebelum diberikan pijat kaki TTV, TD 140/102, RR 20,
N 90, SPO2 99%
- Setelah diberikan pijat kaki TTV, TD 125/86 mmHg,
RR 18, N 85, SPO2 100%
A : masalah nyeri akut teratasi
P : lakukan pemantauan manajemen nyeri dirumah

10 Nov 2021 S:
09.10 - pasien mengatakan belum berani duduk , tetapi bisa
miring kanan kiri pelan-pelan
- pasien mengatakan dapat menggerakkan kaki dan tangan
O:
TTV sebelum tindakan ambulasi diniTD 140/102 mmHg, N
9o, RR 20, SPO2 99, Nyeri skala 3
- TTV susdah tindakan ambulasi dini TD 125/86 mmHg,
RR 18, N 85, SPO2 100% skala nyeri 1
A : Perlambatan pemulihan pasca bedah
P: lanjutkan pemantauan intervensi dukungan ambulasi dirumah
 10 Nov 2021 S:
- pasien mengatakan nyeri pada area luka

O:
- luka sebelum debridemen dan reheacting berwatna
merah ada sedikit puss
- setelah debridement dan reheacting luka jahitan baru
masih basah H+2

A : gangguan integritas kulit

P : lanjutkan intervensi perawatan luka 3 hari sekali

3. 11 Nov 2021 S:
11.00 - keluarga pasien mengatakan nyeri pasien berkurang dari
skala 3 ke 1 setelah diberikan pijat kaki dan tertidur
O:-
A : masalah nyeri akut teratasi
P : lakukan pemantauan manajemen nyeri dirumah

11.30 S:
- pasien mengatakan belum berani duduk , tetapi bisa
miring kanan kiri pelan-pelan
- pasien mengatakan dapat menggerakkan kaki dan tangan
O:
Nyeri skala 3
A : Perlambatan pemulihan pasca bedah
P: lanjutkan pemantauan intervensi dukungan ambulasi dirumah