ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR.

D
DENGAN TONSILITIS KRONIS
DI RUANG NUSA INDAH
RUMAH SAKIT BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG

Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah 2

Disusun Oleh :
Arindita Findi Cahyani
G0A019049

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMUKEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2021
Nama Mahasiswa : Arindita Findi Cahyani
NIM : G0A019049
Tempat Praktek : RS Bhakti Wira Tamtama Semarang
Tanggal : 8 Juli 2021

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Sdr. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & Tgl lahir : 28 Februari 2002 Gol Darah : -
Pendidikan Terakhir : SMK
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Belum
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Surikanti, Bulu Lor, Semarang
Diagnosa Medik : Tonsilitis Kronik

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dengan pasien : Ayah kandung
Pendidikan Terakhir :-
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Surikanti, Bulu Lor, Semarang

B. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan Saat ini.
a. Alasan masuk Rumah Sakit/Keluhan utama : nyeri tenggorokan mengganjal
b. Faktor Pencetus : virus maupun bakteri
c. Lamanya Keluhan : satu minggu
d. Timbulnya keluhan : (  ) bertahap. ( ) mendadak..
e. Faktor yang memperberat : -
2. Status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dg penyakit skrg) : radang tenggorokan
b. Kecelakaan : tidak ada
c. Pernah dirawat :
1) Penyakit : tidak ada
2) Waktu : -
a. Riwayat Operasi : tidak ada

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri : pasien mengatakan sebelumnya tidak tahu
bahwa menderita tonsilitis kronik, klien mengira hanya menderita radang
tenggorokan.
 b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya : pasien
mengetahui bahwa dirinya hanya menderita radang tenggorokan, dan kemudian
mengkonsumsi obat apotek pereda radang tenggorokan.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1). Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat?
Klien dalam sehari makan 3 kali dengan menu bervariasi dan berbeda-beda.
Klien juga penyuka manis dan pedas. Klien biasanya minum 7-8 gelas air
minum dalam sehari (air putih)
Diit yang tidak sehat : terkadang klien begadang, lupa menjaga kebersihan
mulut, terkadang mengkonsumsi jenis makanan dan minuman pinggir jalan
yang tidak jelas kehigienisannya
2). Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi:
Perawatan kebersihan diri dengan cara mandi, keramas, menggosok gigi,
memotong kuku, ganti pakaian.
3). Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan :
a). Yang dilakukan bila sakit : istirahat yang cukup, memperbaiki pola
makan, minum, dan berobat
b). Kemana pasien biasa berobat bila sakit? Klinik kesehatan
c). Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/ alkohol/ rokok/ kopi/ kebiasaan
olahraga
Merokok : tidak Pak/hari, Lama: ( - ) (tahun)
Alkohol : tidak, Lama: ( - )
Kebiasaan olahraga, jenis : jogging, latihan fisik, frekwensi : satu hari 30
menit

OBAT/JAMU YANG BIASA

NO DOSIS KET
DIKONSUMSI

d. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan:

1).Penghasilan ( - )
2).Asuransi/jaminan kesehatan : Peserta BPJS PPPK
3).Keadaan lingkungan tempat tinggal : mendukung dalam program kesehatan

2. NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIK

a. Gejala (Subyektif):
1). Diit biasa (tipe): diit es krim, Jumlah makan per hari: porsi kecil tapi sering
2). Pola diit: porsi kecil tapi sering, Makan terakhir ( - )
3). Nafsu/selera makan: Mual : ( ) Tidak ada (  ) Ada, waktu: nyeri ketika
menelan
4). Muntah : (  ) Tidak ada ( ) Ada, Jumlah...............Karakteristik..............
5). Nyeri ulu hati: (  ) Tidak ada ( ) Ada, karekteristik/
penyebab......................................
6). Alergi makanan: (  ) Tidak ada ( ) Ada ……..................................
7). Masalah mengunyah/menelan: ( ) Tidak ada (  ) Ada, jelaskan : nyeri ketika
menelan akibat pasca operasi
8). Keluhan demam: (  ) Tidak ada ( ) Ada,
jelaskan........................................................
 9). Pola minum / cairan : jumlah minum: 7-8 gelas atau 2 liter dalam sehari
cairan yg biasa diminum air putih
10). Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir: (  ) Tidak ada ( ) Ada,
jelaskan............................
b. Tanda (obyektif):
1). Suhu tubuh: 110/62 mmHg Diaforesis:: (  ) Tidak ada ( ) Ada..................
2). Berat badan : 65 kg Tinggi Badan: 165 cm Turgor kulit : normal Tonus
otot: normal
3). Edema: (  ) Tidak ada ( ) Ada, lokasi dan karekteristik….....................
4). Ascites: (  ) Tidak ada ( ) Ada.....................................
5). Integritas kulit perut: normal, lingkar abdomen: ( - )
6). Distensi Vena jugularis : (  ) Tidak ada ( ) Ada...................................
7). Hernia / Masa : (  ) Tidak ada ( ) Ada, lokasi dan
karekteristik….....................
8). Bau mulut / Halitosis: ( ) Tidak ada (  ) Ada, akibat pembengkakan tonsil.
9). Kondisi mulut gigi/ gusi/mukosa mulut dan lidah : normal

3. PERNAPASAN, AKTIFITAS DAN LATIHAN PERNAPASAN

a. Gejala (Subyektif):
1). Dispnea : (  ) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan..................
2). Yang meningkatkan / mengurangi sesak tidak ada
3). Pemajanan terhadap udara berbahaya: tidak ada
4). Penggunaan alat bantu: (  ) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan.....................

b. Tanda (Obyektif):
1). Pernafasan : 1) Frekwensi : 20x/menit 2) Kedalaman : normal 3) Simetris: ( - )
2). Penggunaan otot bantu nafas: tidak ada, Nafas cuping hicung: mengembang
mengempis
3). Batuk: tidak ada, Sputum (Karakteristik Sputum) : ( - )
4). Fremit tidak ada, Bunyi nafas: normal
5). Egofoni : tidak ada, sianosis tidak ada

4. AKTIFITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN

a. Gejala (Subyektif)
1). Kegiatan dalam pekerjaan : pelajar
2). Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
a). Pergerakan tubuh : terbatas, Kemampuan merubah posisi (  ) Mandiri, (
) Perlu bantuan, jelaskan................................
b). Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan dll)
( ) Mandiri, (  ) Perlu bantuan, jelaskan : fisik tampak lemah pasca
operasi dan tangan kiri terpasang infus
3). Toileting (BAB/BAK): (  ) Mandiri, ( ) Perlu bantuan,
jelaskan............................
4). Keluhan sesak napas setelah aktifitas: (  ) Tidak ada ( ) Ada,
jelaskan...............
5). Mudah merasa kelelahan: (  ) Tidak, ( ) Ya,
jelaskan.....................................toleransi terhadap aktifitas: ( ) Baik, ( )
Kurang, jelaskan : fisik tampak lemah akibat pasca operasi dan tangan kiri
terpasang infus
 b. Tanda (Obyektif):
1). Respon terhadap aktifitas yang teramati : sedikit terganggu
2). Status mental (misalnya menarik diri, letargi) : ( - )
3). Penampilan umum:
a). Tampak lemah : ( ) Tidak, (  ) Ya, jelaskan : fisik tampak lemah
pasca operasi, nyeri tenggorokan ketika menelan, dan tangan kiri
terpasang infus
b). Kerapian berpakaian : rapi
4). Pengkajian neuromuskuler:
Masa/ tonus otot : normal, Kekuatan otot : normal, Postur : Rentang gerak:
terbatas, Deformitas: ( - )
5). Bau badan: ( - ) Bau mulut : Ya, akibat pembesaran tonsil, Kondisi kulit
kepala : normal, Kebersihan kuku: bersih

5. ISTIRAHAT
a. Gejala (Subyektif):
1). Kebisaaan tidur : normal, lama tidur : 6 – 7 jam per hari
2). Masalah berhubungan dengan tidur:
a). Insomnia: (  ) Tidak ada ( ) Ada, berhubungan
dengan.................................................
b). Kurang puas/ segar setelah bangun tidur (  ) Tidak ada ( ) Ada,
jelaskan....................
c). Lain-lain, sebutklan...............................................................
b. Tanda (obyektif):
1). Tampak mengantuk/ mata sayu: (  ) Tidak ada ( ) Ada,
jelaskan.......................................
2). Mata merah: (  ) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan.......................................
3). Sering menguap: (  ) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan................................
4). Kurang konsentrasi: (  ) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan.............................

6. SIRKULASI
a. Gejala (Subyektif):
1). Riwayat Hipertensi atau masalah jantung : tidak ada
2). Riwayat Edema kaki : (  ) Tidak ada ( ) Ada,
jelaskan.............................................
3). Flebitis : tidak ada, Penyembuhan lambat tidak ada
4). Rasa kesemutan : tidak ada
5). Palpitasi : tidak ada, Nyeri dada: tidak ada
b. Tanda (Obyektif):
1). Tekanan Darah (TD): 110/62 mmHg
2). Mean Arteriar Presure / Tekanan nadi : 85x/menit
3). Nadi/Pulsasi:
a). Karotis: tidak dikaji
b). Femoralis: tidak dikaji
c). Popliteal: tidak dikaji
d). Jugularis : tidak dikaji
e). Radialis: tidak dikaji
f). Dorsal Pedis: tidak dikaji
 g). Bunyi jantung: Frekuensi: tidak dikaji, Irama: tidak dikaji, Kualitas:
tidak dikaji
4). Friksi Gesek: tidak dikaji, Murmur: tidak dikaji
5). Ekstremitas: Suhu: normal, Warna: merah muda, Tanda Homan: tidak ada
6). Pengisian Kapiler: normal, Varises: tidak ada, Plebitis: tidak ada
7). Warna: Membran mukosa: pucat, Bibir: lembab pucat, Konjungtiva: merah
muda
8). Bibir: lembab, Punggung kuku: merah muda, Sklera: normal

7. ELIMINASI
a. Gejala (subyektif):
1). Pola BAB : frekwensi : satu hari 2 kali, konsistensi : lembek berbentuk
2). Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal: terpasang
kolostomy/ileostomy) : tidak ada
3). Kesulitan BAB: Konstipasi : tidak ada, Diare : tidak ada
4). Penggunaan laksatif: (  ) tidak ada, ( ) ada
jelaskan…………………………………….................
5). Waktu BAB terakhir : tidak dikaji
6). Riwayat perdarahan: perdarahan pasca operasi pengangkatan tonsil
Hemoroid : ( - )
7). Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
8). Penggunaan alat-alat: misalnya pemasangan kateter : tidak ada
9). Riwayat penggunaan diuretik: tidak ada
10). Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK: tidak ada
11). Kesulitan BAK: tidak ada
b. Tanda (Obyektif):
1). Abdomen:
a). Inspeksi: Abdomen membuncit: (  ) tidak ada/ ( ) ada
jelaskan........................... ....................................
b). Auskultasi : Bising usus: normal, Bunyi abnormal (  ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan......................
c). Perkusi :
(1). Bunyi tympani: ( ) ada, (  ) tidak ada, Kembung : ( ) ada,
(  ) tidak ada
(2). Bunyi abnormal lain (  ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan.........................................................
2). Palpasi:
a). Nyeri tekan : tidak ada, Nyeri lepas: tidak ada
b). Konsistensi Lunak/keras: lunak, Massa: (  ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan.............................................................
c). Pola BAB : Konsistensi normal, warna abnormal: (  ) tidak ada
( ) ada, jelaskan......................................................
d). Pola BAK: Dorongan: normal, Frekuensi: 2 – 3 kali sehari, Retensi:
normal
e). Distensi kandung kemih: (  ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan............................................................
f). Karakteristik urine: Warna: kuning muda, Jumlah : 60cc/jam, Bau: khas
urine normal
g). Bila terpasang colostomy atau ileustomy: keadaan : tidak ada
8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF
a. Gejala (subyektif)
1). Adanya nyeri :
P = paliatif/profokatif (yang mengurangi/ meningkatkan nyeri) : nyeri saat
menelan
Q = Qualitas/Quantitas ( frekwensi dan lamanya keluhan dirasakan serta
deskripsi sifat nyeri yang dirasakan) : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R = regio/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya) : tenggorokan
S = Severity/tingkat berat nyeri (Skala nyeri nilai 1-10) : skala 6
T = Time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) : nyeri hilang timbul
2). Rasa ingin pingsan/ pusing: (  ) tidak ada, ( ) Ada,
jelaskan....................................
3). Sakit kepala: lokasi nyeri tidak ada, frekwensi ( - )
4). Kesemutan / kebas/ kelemahan (lokasi) tidak ada
5). Kejang (  ) tidak ada, ( ) Ada,
jelaskan.....................................................................
cara mengatasi ……………...................................
6). Mata: Penurunan penglihatan: (  ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan....................
7). Pendengaran: Penurunan pendengaran : (  ) tidak ada, ( ) Ada.................
Telinga berdengung : (  ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan........................
8). Epistakasis : (  ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan.........................................
b. Tanda (Objyektif)
1). Status mental
Kesadaran : (  ) Composmentis, ( )Apatis, ( ) Somnolen, ( ) Sopor, (
) Coma
2). Skala Koma Glasgow (GCS) : 15, Respon membuka mata (E) : 4, Respon
motorik (M) : 6, Respon verbal : 5
3). Terorientasi/ disorientasi : Waktu : saat berkomunikasi, Tempat : ruang Nusa
Indah, orang : perawat, mahasiswa magang, orang tua
4). Persepsi sensori : Ilusi tidak ada, Halusinasi tidak ada
5). Delusi : tidak ada, Afek, jelaskan.....................................
6). Memori : saat ini termonitor baik, masa lalu termonitor baik
7). Penggunaan alat bantu penglihatan/ pendengaran (  ) tidak ada,
( ) Ada, sebutkan ................................
8). Reaksi pupil terhadap cahaya: isokor, kanan/ kiri mengecil terkena cahaya,
membesar ketika gelap, Ukuran pupil normal
9). Fascial drop : normal, postur : normal, reflek : normal
10). Penampilan umum tampak kesakitan: ( ) tidak ada, (  ) Ada, menjaga area
sakit memegang leher, Respon emosional tampak meringis ketika kesakitan,
penyempitan fokus tidak ada

9. KEAMANAN
a. Gejala (Subyektif)
1). Alergi : tidak ada
2). Obat-obatan : tidak ada
3). Makanan : tidak ada
4). Faktor Lingkungan : baik, mendukung
a). Riwayat penyakit hub seksual : (  ) tidak ada, ( ) Ada
jelaskan.........................................
 b).Riwayat tranfusi darah : tidak pernah, Riwayat adanya reaksi
transfusi...........................
5). Kerusakan penglihatan, pendengaran: (  ) tidak ada, ( ) Ada,
sebutkan...............................
6). Riwayat cidera. (  ) tidak ada, ( ) Ada, sebutkan.................................
7). Riwayat kejang. (  ) tidak ada, ( ) Ada, sebutkan...............................
b. Tanda (Obyektif)
1). Suhu tubuh : 36,5oC, diaforesis tidak berkeringat
2). Integritas jaringan:
3). Jaringan parut: (  ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan...................................
4). Kemerahan/pucat: (  ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan..............................
5). Adanya luka : luka di daerah tenggorokan akibat prosedur operasi
pengangkatan tonsil, luas tidak dikaji, kedalaman tidak dikaji
drainase purulen tidak dikaji, peningkatan nyeri pada luka (  )
6). Ekimosis/ tanda perdarahan lain tidak ada.
7). Faktor resiko: terpasang alat invasif (  ) tidak, ( ) ya jelaskan
kondisinya ...........................
8). Gangguan keseimbangan: (  ) tidak ada, ( ) Ada,
sebutkan......................................
9). Kekuatan umum: normal, tonus otot normal, parese atau paralisa tidak ada.

10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI

a. Gejala (Subyektif)
1). Pemahaman terhadap fungsi seksual : klien sudah memahami fungsi seksual.
2). Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas, libido, ereksi,
menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit) : tidak
ada
3). Permasalahan selama aktifitas seksual (  ) tidak ada, ( ) Ada,
jelaskan...................................
4). Pengkajian pada laki-laki: rabas pada penis : tidak ada, gangguan prostat :
tidak ada
5). Pengkajian pada perempuan :
a). Riwayat menstruasi (keteraturan, keluhan) : ( - )
b). Riwayat kehamilan : ( - )
c). Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear : ( - )
b. Tanda (Obyektif)
1). Pemeriksaan payudara/ penis/ tetis : tidak dikaji
2). Kutil genital/ lesi : tidak dikaji

11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING

a. Gejala (Subyektif)
1). Faktor stress : stress karena faktor penyakit yang diderita
2). Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan ( sendiri atau dibantu) :
sendiri dan dibantu orang terdekat seperti orang tua
3). Yang dilakukan jika menghadapi sutu masalah (misalnya : memecahkan
masalah, mencari pertolongan / berbicara dengan orang lain, makan, tidur,
minum obat-obatan, marah, diam, dll) : memecahkan masalahnya sendiri
dengan tenang, dan jika masalah tersebut dirasa sulit kemudian
membicarakannya dengan orang lain seperti orang tuanya.
 4). Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang : dengan cara
menenangkan diri dan membicarakannya kepada orang terdekat seperti orang
tuanya
5). Perasaan cemas/takut : ( ) tidak ada, (  ) Ada, jelaskan : cemas akibat
penyakit yang dideritanya dan cemas ketika hendak dilakukan prosedur
operasi
6). Perasaan katidakberdayaan: (  ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan..........................
7). Perasaan keputusasaan: (  ) tidak ada, ( ) Ada,
jelaskan........................................................
8). Konsep diri :
a). Citra diri: Klien beranggapan semua anggota tubuhnya adalah yang
terbaik untuk dirinya, karena semua yang ada pada dirinya adalah
pemberian dari Tuhan YME.
b). Ideal diri: Klien adalah seorang pelajar. Klien mempunyai keluarga yang
masih lengkap dan harmonis. Kebutuhannya masih bisa dipenuhi. Klien
merasa cukup.
c). Harga diri: : Klien merasa terisolasi akibat proses operasi yang
mengharuskan dirinya berada di rumah sakit selama beberapa hari.
d). Ada/ tidak perasaan akan perubahan identitas: : tidak ada
e). Konflik dalam peran: : tidak ada
b. Tanda (Obyektif)
1). Status emosional : (  ) tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( )
mudah tersinggung, ( )
2). Respon fisologis yang terobservasi: perubahan tanda vital nyeri, ekspresi
wajah tampak meringis

12. INTERAKSI SOSIAL

a. Gejala (Subyektif)
1). Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh : orang tua
2). Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah : orang tua
3). Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan, (  ) tidak ada, ( ) Ada, sebutkan..........................
4). Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan, klien lain: (  ) tidak ada, (
) Ada, sebutkan …………...........................................................
b. Tanda (Obyektif)
1). Kemampuan bicara : (  ) jelas, ( ) tidak jelas:
2). Tidak dapat dimengerti: tidak ada, Afasia : tidak ada
3). Pola bicara tidak biasa/ kerusakan : tidak ada
4). Penggunaan alat bantu bicara. : tidak ada
5). Adanya laringaktomi/ trakeostomy : tidak ada
6). Komunikasi nonverbal dan verbal dengan keluarga/ orang lain : normal
7). Perilaku menarik diri : (  ) tidak ada, ( ) Ada, sebutkan
..............................................

13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL

a. Gejala (Subyektif)
1). Sumber kekuatan bagi pasien: keluarga, terutama orang tua
2). Perasaan menyalahkan Tuhan: (  ) tidak ada, ( ) Ada,
jelaskan........................................
 3). Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan: macam:
sholat wajib, sholat sunah, mengaji frekwensi: setiap hari/seperti yang
diajarkan oleh syariat agama
4). Masalahan berkaitan dg aktifitasnya tsb selama dirawat : pola makan
terganggu akibat nyeri yang dirasa setelah prosdur operasi
5). Pemecahan oleh pasien : istirahat yang cukup, sementara mengkonsumsi es
krim dan minum air putih setelah dilakukanya prosedur operasi pengangkatan
tonsil
6). Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan (  ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan...........................
7). Pertentangan nilai/keyakinan/ kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani:
(  ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan...........................................
b. Tanda (Obyektif)
1). Perubahan perilaku:
a). Menarik diri: (  ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan........................
b). Marah/sarkasme: (  ) tidak ada, ( ) Ada,
jelaskan....................................................
c). Mudah tersinggung: (  ) tidak ada, ( ) Ada,
jelaskan......................................
d). Mudah menangis: (  ) tidak ada, ( ) Ada,
jelaskan....................................................
e). Dll, jelaskan..................................................................................
2). Menolak pengobatan: (  ) tidak ada, ( ) Ada,
jelaskan....................................................
3). Berhenti menjalankan aktifitas agama: ( ) tidak, (  ) ya, jelaskan
karena fisik masih merasa lemah untuk berdiri
4). Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan:
(  ) tidak ada, ( ) Ada, jelaskan
...................................................................................

B. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Nama : Sdr. D
Hari/tanggal : Selasa, 6 Juli 2021
No. RM : 2798-21
Tanggal Lahir : 28 Februari 2002
Ruang/Poli : POLI THT
Pengambilan Sampel : 13:01:56 WIB

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGY
Darah Lengkap
Hemoglobin (HGB) 13,1* 14 ~ 18 g/dl
Leukosit (WBC) 6,9 4 ~ 10 103/mm3
Hematokrit (HCT) 38,6* 45 ~ 50 %
Thrombosit (PLT) 257 150 ~ 400 10 /mm3
3

Eritrosit (RBC) 4,1 4,5 ~ 6,5 10^6/mm3

MCV 95 76 ~ 96 fL
MCH 32* 27 ~ 32 ρβ
 MCHC 34 30 ~ 35 g/dL
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 0~1 %
Eusinofil 1 1~4 %
Nitrofil Segmen 53 50 ~ 70 %
Limfosit 39 20 ~ 40 %
Monosit 7 2 ~ 10 %
Waktu Perdarahan/BT 4 00* <7 menit
Waktu Penjendalan/CT 8 00* < 15 menit

2. Radiologi:
Nama : Sdr. D
No. RM : 2798-21
Tanggal Lahir : 28 Februari 2002
Tanggal Rontgen : 21 Mei 2021
Jenis Rontgen : THORAX
Ruang/Poli : MCU

Cor : Besar dan bentuk normal

Pulmo : Tidak tampak bercak suram.
Corakan bronkovaskuler normal.
Diafragma : Kanan dan kiri normal
Sinus kostofrenikus : Kanan dan kiri tenang

3. Pemeriksaan lain:
Pemeriksaan Swab Antigen SARS COVID-19
Hari/Tanggal : Selasa, 6 Juli 2021
Pengambilan Sampel : 13.01 WIB
SPESIMEN : SWAB NASOFARING

N
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
O
1 SWAB ANTIGEN SARS
NEGATIF NEGATIF
COV-19 NASOFARING

4. Obat-obatan:
- Infus RL 25 tpm
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam
- Injeksi Asam Traneksamat 500 mg/12 jam IV
- Injeksi Vitamin C 1 ampoule/12 jam

5. Diit:
Diit es krim dan minum air putih dingin
2. Analisa Data
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
Ds : Prosedur operasi Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri
muncul saat menelan
makanan dan minuman
- Klien mengatakan seperti
di tusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri di
tenggorokan
- Klien mengatakan nyeri
hilang timbul

Do :
- Klien tampak meringis
menahan nyeri saat
menelan makanan pelan-
pelan
- Klien terlihat jarang bicara
- P : Nyeri saat menelan
Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : Nyeri di tenggorokan
S : Skala 6
T : Nyeri hilang timbul

Ds : Obstruksi mekanisme Gangguan menelan

- Klien mengatakan
tenggorokan nyeri saat
menelan
- Klien mengeluh sulit
menelan
Do :
- Waktu makan lama
- Klien tampak lemah dan
jarang bicara
- Pemeriksaan TTV
TD : 110/62 mmHg
N : 85x/menit
S : 36,4oC
RR : 20x/menit

Ds : Kurang terpapar informasi Defisit pengetahuan

- Klien mengatakan dirinya
tidak tahu akan
penyakitnya yang klien
tahu hanya radang
Do :
- Menunjukkan persepsi
yang keliru terhadap
masalah
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan berhubungan dengan prosedur operasi (D.0077)
2. Gangguan menelan berhubungan dengan obstruksi mekanis (D.0063)
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi (D.0111)
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan tindakan keperawatan 2x24 jam
pembedahan dibuktikan diharapkan tingkat nyeri
dengan pasien dilakukan menurun (L.08066)
operasi (D.0077)
Kriteria hasil:
- Frekuensi nadi membaik
- Pola nafas membaik
- Keluhan nyeri menurun
- Pola tidur membaik
Intervensi
Manajemen Nyeri (I. 08238)
Observasi
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi,kualitas,intensitas
nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri
non verbal
- Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgentik
Terapeutik
- Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(missal TENS, hypnosis,
akkupressure, terapi music,
dll)
- Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
 pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab,periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu

Gangguan menelan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Perawatan Diri

berhubungan dengan keperawatan 3x 24 jam di Makan/Minum (I.11351)
obstruksi mekanis harapkan status menelan Observasi
(D.0063) membaik (L.06053) - Identifikasi diet yang
Kriteria Hasil : dianjurkan
- Mempertahankan makanan - Monitor kemampuan
di mulut meningkat menelan
- Reflek menelan meningkat - Monitor status hidrasi
- Kemampuan mengosongkan pasien, jika perlu
mulut meningkat Terapeutik
- Kemampuan mengunyah - Ciptakan lingkungan yang
meningkat menyenangkan selama
- Usaha menelan meningkat makan
- Atur posisi yang nyaman
untuk makan/minum
- Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika perlu
- Letakkan makanan di sisi
mata yang sehat
- Sediakan sedotan untuk
minum, sesuai kebutuhan
- Siapkan makanan dengan
suhu yang meningkatkan
nafsu makan
- Berikan bantuan saat
makan/minum sesuai
 tingkat kemandirian, jika
perlu
- Motivasi untuk makan di
ruang makan, jika tersedia
Edukasi
- Jelaskan posisi makan pada
pasien yang mengalami
gangguan penglihatan
dengan menggunakan arah
jarum jam (missal sayur di
jam 12, rendang di jam 3)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat
(misal analgesic,
antiemetic), sesuai indikasi

Pencegahan Aspirasi
(I.01018)
Observasi
- Monitor tingkat kesadaran,
batuk, muntah dan
kemampuan menelan
- Monitor status pernapasan
- Monitor bunyi napas,
terutama setelah
makan/minum
- Periksa residu gaster
sebelum memberi asupan
oral
- Periksa kepatenan selang
nasogastric sebelum
memberi asupan oral
Terapeutik
- Posisikan semi fowler (30-
45 derajat)
- Pertahankan posisi semi
fowler (30-45 derajat) pada
pasien tidak sadar
- Pertahankan kepatenan
jalan napas (misal teknik
head tilt chin lift, jaw
thrust, in line)
- Pertahankan perkembangan
balon endotracheal tube

Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan 3x 24 jam
diharapkan tingkat
kurang terpapar
pengetahuan meningkat
informasi (D.0111) (L.12111)
Kriteria hasil :
- Perilaku sesuai anjuran
meningkat
- Kemampuan menjelaskan
pengetahuan suatu topik
meningkat
- Pertanyaan tentang masalah
yang dihadapi menurun
- Persepsi yang keliru
terhadap masalah menurun
- Menjalani pemeriksaan
yang tidak tepat menurun
(ETT)
- Lakukan penghisapan jalan
napas, jika produksi secret
meningkat
- Sediakan suction di
ruangan
- Hindari memberi makan
melalui selang
gastrointestinal, jika residu
banyak
- Berikan makanan dengan
ukuran kecil atau lunak
- Berikan obat oral dalam
bentuk cair
Edukasi
- Anjurkan makan secara
perlahan
- Ajarkan strategi mencegah
aspirasi
- Ajarkan teknik mengunyah
atau menelan, jika perlu
Edukasi Proses Penyakit
(I. 12444)
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
- Jelaskan penyebab dan
factor risiko penyakit
- Jelaskan proses
patofisiologi munculnya
penyakit
- Jelaskan tanda dan gejala
yang ditimbulkan oleh
 penyakit
- Jelaskan kemungkinan
terjadinya komplikasi
- Ajarkan cara meredakan
atau mengatasi gejala yang
dirasakan
- Ajarkan cara
meminimalkan efek
samping dari intervensi
atau pengobatan
- Informasikan kondisi
pasien saat ini
- Anjurkan melapor jika
merasakan tanda dan gejala
memberat atau tidak biasa

Edukasi Kesehatan (I. 12383)

Observasi
- Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
- Identifikasi faktor-faktor
yang dapat meningkatkan
dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan
sehat
Terapeutik
- Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
- Jelaskan factor risiko yang
dapat mempengaruhi
kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat
- Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat
 D. CATATAN KEPERAWATAN

Waktu Dx Tindakan Tanda

Respon Pasien
(Tanggal/Jam) Keperawatan Keperawatan Tangan

Kamis, I Menentukan DS : Arindita

8/07/2021 karakteristik dan - Klien mengatakan seperti
09.30 lokasi nyeri di tusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri
di tenggorokan

DO :
- Klien tampak meringis
menahan nyeri saat
menelan makanan pelan-
pelan
- Klien terlihat jarang
bicara
- P : Nyeri saat menelan
Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : Nyeri di tenggorokan
S : Skala 6
T : Nyeri hilang timbul

09.32 I Memonitor nyeri DS : Arindita

- Klien mengatakan nyeri
muncul saat menelan
makanan dan minuman
- Klien mengatakan seperti
di tusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri
hilang timbul

DO :
- Klien tampak meringis
menahan nyeri saat
menelan makanan pelan-
pelan
- Klien terlihat jarang
bicara
- P : Nyeri saat menelan
Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : Nyeri di tenggorokan
S : Skala 6
 T : Nyeri hilang timbul

09.35 I Memperhatikan DS : Klien mengatakan nyeri Arindita

isyarat verbal dan saat menelan
nonverbal seperti DO : Klien nampak menahan
meringis sakit

09.37 I Menganjurkan DS : Klien mengatakan nyeri Arindita

penggunaan berkurang
relaksasi DO : Klien tampak meringis
10.00 I Mengkolaborasi DS : Klien mengatakan nyeri Arindita
dalam pemberian saat diinjeksi
analgetik sesuai DO : Klien nampak menahan
indikasi sakit

`11.00 II Monitor DS : Arindita

kemampuan - Klien mengatakan
menelan tenggorokan nyeri saat
menelan
- Klien mengeluh sulit
menelan
DO : Waktu menelan
makanan lama

11.02 II Menganjurkan DS : Arindita

menelan secara - Klien mengatakan
perlahan tenggorokan nyeri saat
menelan
- Klien mengeluh sulit
menelan
- Klien tampak mengerti
DO : Waktu menelan
makanan lama

11.05 II Monitor TTV DS : Klien mengatakan tidak Arindita

sesak nafas dan badan terasa
lemas, bersedia
DO : Klien tampak lemah
dan gerakan terbatas
Hasil pemeriksaan TTV :
TD : 110/62 mmHg
N : 85x/menit
S : 36,4oC
RR : 20x/menit

10.05 III Ajarkan cara DS : Klien mengatakan Arindita

meminimalkan efek mengerti
samping dari DO : Klien nampak lemah
dan menahan sakit
intervensi atau
 pengobatan

10.07 III Anjurkan melapor DS : Klien mengatakan Arindita

jika merasakan mengerti
tanda dan gejala DO : Klien nampak lemah
dan menahan sakit
memberat atau
tidak biasa

E. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)

Waktu Tanda
No. DX Respon Perkembangan (SOAP)
(Tanggal/Jam) Tangan

Jumat, 9/07/2021 I S : Klien mengeluh nyeri di tenggorokan Arindita

09.30 pasca operasi tonsilekomi
O:
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Klien mulai bicara pelan
- Nyeri berkurang dari skala 6 ke skala 4
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV, keadaan umum
- Ajarkan penggunaan relaksasi
- Kolaborasi pemberian analgetik sesuai
program
Jumat, 9/07/2021 II S: Arindita
11.00 - Klien mengatakan tenggorokan nyeri
saat menelan
O:
- Waktu menelan makanan sedikit
normal
- Klien mulai makan dengan suapan
sedikit tapi sering
- Pemeriksaan TTV
TD : 130/65 mmHg
N : 85x/menit
S : 36,6oC
RR : 20x/menit
A : Masalah gangguan menelan teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV, keadaan umum
- Monitor kemampuan menelan
- Berikan diit es krim dan minum air putih
dingin
Kamis, 8/07/2021 III S: Arindita
10.05 - Klien mengatakan dirinya sebelumnya
tidak tahu akan penyakitnya
O:
- Klien tampak rileks dan mengerti
penjelasan yang dijelaskan
A : Masalah defisit pengetahuan teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV, keadaan umum
- Jelaskan penyebab dan factor risiko
penyakit
- Anjurkan melapor jika merasakan tanda
dan gejala memberat atau tidak biasa
- Ajarkan cara meminimalkan efek
samping dari intervensi atau pengobatan