ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Tn.A DENGAN POST OPERASI TONSILEKTOMY

DIRUANG DAHLIA RSUD DRAJAT PRAWIRANEGARA

Disusun Oleh :

Muslimah Fitriatul Jannah

344070180064

3.A

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

TAHUN

2020
 KASUS PERIOPERATIF

KASUS 6

Tn. Andi umur 40 th, telah selesai dilakukan operasi tonsilektomy, post op masuk ke ruang pemulihan/
Recovery Room, dengan jenis anestesi yang telah diberikan general anestesi/narcose umum. Saat
pengkajian: dengan posisi recovery/miring mantap, TD: 120/90 Mmhg, N: 90x/mnt, R: 18x/mnt, Temp:
36.50c

1. Apakah hasil pengkajian pada kasus diatas?

2. Masalah keperawatan oksigenasi utama (prioritas) kasus diatas? (Berdasarkan SDKI)

3. Rencana intervensi prioritas yang harus dilakukan perawat pada kasus diatas? (Berdasarkan SLKI dan
SIKI)

4. Sebutkan jurnal keperawatan tindakan keperawatan (evidence based practice) diatas, minimal 1 buah!
(minimal 10 tahun ke belakang)

5. Sebutkan langkah-langkah/prosedur tindakan keperawatan (SOP) latihan dengan kruk

berdasarkan kasus diatas!
 PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DARING
PRODI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SULTAN AGENG
TIRTAYASA

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk : 25-10-2020

Jam Masuk : 18.00

Ruang/Kelas/ RS : Ruang Dahlia / kelas 2 / RSUD

No. Register :62130326

Diagnosa Medis : Tonsilitis

Tgl Pengkajian :26-10-2020

A. Identitas Klien

Nama : Tn.A
Tempat/tanggal lahir : lampung , 20-01-1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama : islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : D3
Pekerjaan : PNS
Alamat Rumah : Persada residence,jakarta Selatan
 B. Alasan Masuk

Klien mengeluh sakit pada tenggorokan, susah menelan dan demam sejak 1 minggu yang lalu.
Nafsu makan klien berkurang. Nyeri bertambah hebat jika klien makan atau minum. Kemudian
keluarga memutuskan untuk membawa klien ke Rsud.Drajatprawira negara pada tanggal 26
Oktober. Dan di anjurkan untuk di operasi

C. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada tenggorokan
2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Setelah dilakukan pembedahan Tonsilektomy klien masuk keruangan recovery room jam 09.00. kien
belum sadar,klien terpasang infus RL dan gudel.klien tidur posisi masih dalam posisi recovery
miring/mantap dan monitoring TTV.Jam 09.20 klien tampak bangun dan menanyakan apakah operasinya
sudah selesai.Namun klien tampak masih mengantuk kemudian guedel dilepas.Sisa sisa darah yang keluar
dari rongga mulut dibersihkan.kemuadian klien tampak tidur kembali jam 10.00 klien sudah sadar penuh
dan mengatakan agak nyeri pada tenggorokan,nyeri yang dirasa seperti terbakar dengan ekpresi wajah
menyeringai kesakitan,skala nyeri 6,nyeri bertambah saat pasien menelan.Jam 10.10 klien di jemput dan
di pindahkan keruang inap.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Tidak ada,klien belum pernah di operasi.

a. Riwayat penyakit /alergi dan kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (merokok,

minuman keras, ketergantungan obat, makanan).
Pasien mengatakan sering mengkonsumsi makanan-makan pedas dan minuman bersoda
b. Riwayat penatalaksanaan ( dirawat di Puskesmas/ RS/operasi)
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat
 4. Riwayat Psikososial dan Spiritual
 Riwayat Psikososial

- Konsep diri :
a. Citra tubuh : pasien menyadari bahwa dirinya sedang sakit dirawat di RS,pasien
bersyukur masih diberi sakit.
b. Indentitas diri : pasien seorang laki-laki yang berumur 40 th dan seorang suami serta ayah
c. Peran : pasien seorang suami serta ayah bagi keluarganya
d. Ideal diri : pasien ingin cepat sembuh dan ingin dapat beraktivitas dengan normal
e. Harga diri : pasien merasa diperlakukan baik oleh dokter dan perawat.
- Koping mekanisme yang digunakan :
Pasien membiasakan bereaksi bersama keluarga

 Riwayat Spiritual
Pasien sebelumnya masih bisa melaksankan sholat 5 waktu dengan semestinya setelah di operasi pasien
hanya bisa sholat dengan cara berbaring di tempat tidur.

5. Pola kebiasaan sehari-hari

Pola Kebiasaan Di Rumah (Sebelum sakit) Di RS (Sakit)

Pola Nutrisi dan Cairan -Makan 3x sehari - Makan 3x sehari ½ porsi
porsi 1 piring dengan dan tidak habis
- Makan menu nasi,lauk pauk
dan sayur.

-Minum - Minum 6-10 gelas - Minum 6-10 gelas

perhari. perhari
Jenis minuman air Jenis minuman air
putih,teh,kopi,jus,jam putih,eskrim
u dll
Pola Eliminasi BAB : BAB :
Frekuensi : 1x/hari Frekuensi : 1x/hari
Warna : kuning Warna : kuning
Konsitensi : lunak tidak ada Konsitensi : lunak tidak
 kesulitan
BAK :
Volume tidak terindetifikasi
Warna : Kuning pucat
Frekuensi :15-17 kali/24 jam
Pola Tidur Siang tidak pernah tidur karna Siang dan malam sulit
kerja.
Malam 6-7 jam
Pola Personal Hygiene Pasien mandi 2 x/hari
Keramas 1X sehari
Gosok gigi 2x sehari
Ganti baju 2x sehari
Pola Aktifitas dan Latihan Pasien sering kerja
ada kesulitan
BAK :
Volume 1000 cc
Warna : kuning
tidur nyenyak dikarnakan
ada luka post op
Mandi hanya di lap elap
Tidak keramas
Jarang gosok gigi
Jarang ganti baju
Saat sakit hanya berbaring
di tempat tidur

D. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum : Lemah

a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda tanda Vital
- Tekanan darah : 120/90 Mmhg
- Nadi : 90x/menit
- Respirasi : 18x/menit
- Suhu : 36,5 C
c. Antropometri
- Berat badan : 50
- Tinggi Bada : 170
2. Review of system (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

a. Sistem Persyarafan

 Tinkat Kesadaran : Composmentis

 GCC : E4 V5 M6 = 15
 Nerves Cranial
- NC.I (Olfakturius) : Penciuman Normal
- NC.II (Opticus) : Penglihatan kanan dan kiri tidak ada gangguan
- NC.III (Okulomotoris) : Normal,Ukuran pupil sama
- NC.IV (Crochleris) :Normal Pergerakan bola mata baik
- NC.V (Trigeminalis) : Normal,tidak ada gangguan
- NC.VI (Abdusen) : Normal,Tidak ada gangguan
- NVII (Fasialis) : Normal pergerakan alis baik
- NVIII (Acusticus) : Pendengaran kanan kiri normal
- NIX ( Glosofaringeus) : Normal Reflek muntah ada
- NX (Fagus) : Reflek menelan keganggagu karna ada luka post op
- NXI (Assesorius) : Normal kedua bahu dapat mengankat dengan baik
- NXII (Hypoglosus) : Normal,pergerakan lidah baik

b. Sistem Penginderaan

S: pasien mengatakan tidak ada gangguan pada pendengarannya

I: kedua teliga simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen, tidak mengalami perdarahan, tidak ada
lesi, tidak di temukan masalah pada telinga kanan-kiri
P: tes bisik atau weber keadaan normall tidak ada gangguan, tidak ada nyeri tekan.

c. Sistem penglihatan
S: pasien mengatakan tidak ada gangguan pada penglihatan
I:  kedua mata kanan-kiri simetri, tidaka ada odem, tidak ada kelainan gerakan bola mata,
konjungtiva tidak anemis, pupil isokor antara kanan-kiri saat di rangsang cahaya.

d. Sistem Penafasan
S: Pasien mengatakan tidak ada keluhan apa-apa pada  sistem pernafasan
I:Tidak ada pernapasan cuping hidung, pola napas normal, tidak ada retraksi dada, RR:18x/menit
P:Vocal fremitus sama antara kanan dan kiri,tida ada  nyeri tekan
P: Area paru sonor
A:Vesikuler dan tidak ada suara napas tambahan ronchi dan wheezing
e. Sistem Kardioveskuler
S:Pasien mengatatakan tidak ada keluhan pada jantungnya
I: Ictus cordis tidak Nampak, ekstremitas dan palpebra tidak edema
P:Pulsasi dinding torak teraba
P:Batas jantung atas ICS II, bawah ICS V, kiri ICS V mid clavicula sinistra, kanan ICS IV mid
sternalis dextra
A:suara jantung S1, S2 tunggal, TD:120/90 mmHg

f. Sistem Pencernaan

- Mulut dan tenggorokan:

S:Pasien mengatakan nyeri pada tenggorokan,dan sulit untuk makan dan minum karana ada luka
post OP
I:mukosa bibir kering
- Abdomen:
I: bentuk abdomen datar
A:bising usus 8x/ menit
P: tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh lapang perut, tidak terdapat distensi abdomen
P: tympani
Anus: BAB pasien lancar, tidak ada kesulita saat BAB
Diet: Makanan Yang bertekstur kasar,pedas dan hangat

g. Sistem Muskuloskeletal

-Ekstremitas atas kanan dan kiri:

I: Gerakan sendi terbatas karna sedang ada luka dibagian tenggorokan,pasien hanya bisa
berbaring
P:tidak nyeri tekan

-Ekstremitas bawah kiri dan kanan:

I: Gerakan sendi terbatas karna baru selesai post OP
P: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada gangguan

h. Sistem Urogenital
 S:Pasien mengatakan belum kentut selepas operasi
I:BAK dan BAB normal tidak memakai kateter

i. Sistem Integument
I: - Warna kulit : sawo matang
- Kebersihan : masih ada bekas betadine dan darah di daerah wajah
- Suhu : 36.5 C
- Tidak ada lesi
- Tidak ada Edema
P: Tugor kulit : Tugor baik
Akral : Hangat

j. Sistem Endokrin
I:Mengalami kelemahan pada ekstremitas atas

E. Pemeriksaan Penunjang (Patologi klinik dan anatomi)

1. Laboratorium
Hb : ( normal 13 – 16 )
Leukosit : ( normal – 9000-12000/ mm3 )
Trombosit : ( 200.000 – 400.000 mel/ darah )
Trombosit :( 200.000 – 400.000 mel/ darah )
Hematokrit : ( normal : P = 40-48, W = 37-43 % )
Eritrosit : ( normal : P = 4,5-585, W = 4-5 jt/ul )
LED : ( normal : P = 0-10, W = 0-15 mm/j)

F. Penatalaksanaan Medis

1. Obat obat anestesi umum :

a. Recofol : 60 cc
b. Fentanyl : 1 ampul
c. Midozolam : 1 ampul
d. Isofluren : 30 cc
 2. Obat obatan
a. Infus RL : 20 tetes/menit
b. Injeksi Cefotaxin : 2x1 g
c. Ketolorac 30 mg :1 ampul

G. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1 Data Subjektif (DS) invasi Nyeri akut b.d adanya
kuman/bakteri/,virus luka operasi
- Pasien pada tonsili
mengatakan
nyeri pada Terjadinya peradangan
bekas operasi pada tonsil

Data Objektif (DO)

Tindakan pembedahan

- Pasien menahan
nyeri Luka insisi

- Pasien meringis
- Skala nyeri 6 Nyeri akut

TD : 120/90
mmhg
N : 90x/menit
P ; 18X menit
S:36.5 C

2 Data Subjektif (DS) Operatif Invasif Resiko Tinggi infeksi

b.d
- Pasien
 mengekuh nyeri Berhubungan dengan
pada daerah Penyebaran Kuman penyebaran kuman
post OP akibat invasif pasca
operatif
Data Objektif (DO) Resti Infeksi

- Terlihat adanya
luka insisi

Data Subjektif (DS)

Tonsilitis kronik Resiko Defisit Nutrisi
3 - Pasien b.d
mengatakan Pembedahan nyeri nelan
nyeri saat Tosilektomy
menelan
- Pasien Luka post op
mengatakan
tidak nafsu Nyeri menelan
makan

Data Objektif (DO)

-ada luka op di
tenggorokan

-makanan pasien salalu

tersisa

- BB : 48
 H. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)
I. Asuhan Keperawatan

No DX Perencanaan Implementasi Evaluasi

Tujuan/ Intervensi (Waktu,Respon/Hasil, S : pasien
Kriteria Pelaksana) mengatakan nyeri
Hasill pada tenggorokan

27/10/2020 O : pasien tampak

Setelah Manajemen Nyeri meringis,skala nyeri
1 Nyeri Jam 10.00
dilakukan 6.
akut Observasi
tindakan - Mengidentifikasi lokasi
selama 1 x 24 nyeri A : Masalah nyeri
Indetifikasi
jam pasien belum teratasi
lokasi,karakteristik,dur
mampu R/ : Nyeri bagian Tenggorokan
asi,frekuensi,kualitas,in P : Intervensi
mengontrol
tesitas nyeri - Mengidentifikasi skala dilanjutakan
nyeri atau
nyeri
nyeri dapat Indetifikasi skala nyeri
berkurang.
R/ : skal nyeri 6
Identifikasi respons
Dengan nyeri non verbal - Mengajurkan teknik
Kriteria
rileksasi atau distraksi
hasil : Identifikasi faktor yang
memperberat dan R/: Klien terlihat tenang
-Kemampuan memperingan nyeri
menuntaskan - Mengkaloborasi
aktivitas Identifikasi pemberisn analgetik
meningkat pengetahuan dan untuk mengurangi nyeri
keyakinan tentang
-Keluhan nyeri R/: Therapi obat masuk
nyeri
menurun Identifikasi pengaruh - Memonitor TTV
budaya terhadap
-Gelisah respon nyeri
menurun
-Kesulitan Identifikasi pengaruh
tidur nyeri pada kualitas
menurun hidup

- Perasaan Monitor keberhasilan

takut terapi komplementer
mengalami yang sudah diberikan
cidera
beulang Monitor efek samping

menurun penggunaan analgetik

-Ketegangan Terapeutik
otot menurun
Berikan teknik

- Prilaku nonfarmakologis untuk

membaik mengurangi rasa nyeri

(mis.
TENS,hipnosis,terapi
pijat,aromaterapi)

Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis,suhu
ruangan,percahayaan)

Fasilitas istirahat dan

tidur

Pertimbangan jenis dan

sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi
 Jelaskan
penyebab,periode,dan
pemicu nyeri

Jelaskan strategi
meredakan nyeri

Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri

Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat

Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kaloborasi

Kaloberasi pemberian
analgetik,jika perlu

Setelah
Pencegahan infeksi
dlakukan
tindakan S : Pasien mengeluh
Observasi
keperawatan nyeri
29/10/2020
-Monitor tanda dan
2 Resiko selama 2x24
O : Tidak terjadi
gejala infeksi lokal dan
infeksi jam Jam 10.00 tanda-tanda infeksi
diharapkan sistemik
pasien c A : Resiko tinggi
Terapeutik
menunjukan infeksi tidak terjadi
R/Tidak terjadi tanda tanda
peningkatan -Cuci tangan sebelum
infeksi P : Pertahankan
penyembuhan dan seudah kontak
luka tepat dengan pasien dan
 waktu degan lingkungan Mengobservasi TTV Intervensi
kritria hasil:
Edukasi R/ TD : 100/80 mmhg
-Tanda-tanda
infeksi tidak -Jelaskan tanda adan N : 80x/menit

terjadi gejala infeksi

RR : 20x/menit

-nyeri -Ajarkan Cara mencuci

tangan dengan benar S : 36.6 C
menurun

Berkaloborasi dengan dokter

-nafsu makan -ajarkan cara
memeriksa kondisi untuk pemberian antibiotik
meningkat
luka operasi
R/ Therapi obat masuk

-anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi

-Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan

Kaloborasi

-kaloborasi pembirian
antibiotik dengan
dokter
Setelah
dilakukan Manjemen Nutrisi
asuhan
Observasi
keperawatan S : Pasien
selama 2x24 mengatakan sulit
-Mengidentifikasi
jam berharap untuk menelan
3 Resiko status nutrisi
kesehatan 29/10/2020 dikarenakan ada luka
Difisit
metobilisme -Mengidetifikasi alergi
nutrisi terrpenuhi dan intoleransi Jam 10.10 di operasi
b.d dengan makanan
intake kriteria hasil: Menitor asupan makanan O : makanan pasien

yang -nafsumKn -Identifikasimakanan selalu tersisa

yang disukai R/ Selalu menyisakan makanan
kurang membaik
A: Masalah belum
-Kekuatan
-Identifikasi kebutuhan Monitor Berat badan teratasi
otot menelan
kalori dan jenis nutrien
meningkat R/Berat badan menurun P: Intervensi
-Frekuensi -Monitor asupan dilanjutkan
Ajarkan diet yang diprogramkan
makan makanan
membaik
R/pasien mengikuti arahan yang
-Moinitor BB
diperintahkan

Terapeutik
Lakukan oral hygine sebelum

-lakukan oral hyigine makan

sebelum makan
R/pasien melakukan oral hygine

-berikan makanan
tinggi kalori dan
protein

Edukasi

-Anjurkan posisi duduk

jika mampu

-Ajarkan Diet yang

diprogramkan

Kolaborasi

-Kaloborasi pemberian
medikasi sbelum mkn
 (mis.pereda nyeri)

J. Catatan Perkembangan

No. DX Catatan Perkembangan Pelaksana (Nama/Paraf)

Nyeri akut S: Muslimah Fitri
pasien mengatakan nyeri pada
tenggorokan,nyeri terasa saat
pasien menelan.
O:
pasien tampak meringis,
skala nyeri 6
TD:120/90 mmhg
RR : 18x/menit
S :36.5 C
N : 80x/menit
A:
Nyeri akut
P:

- Kaji skala nyeri,

lokasi, karakteristik
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri
- Pantau tanda-tanda
vital dan laporkan jik
ada flaktuasi
- Lakukan manajemen
nyeri
- Berikan terapi sesuai
dengan dokter

I:

- Mengidentifikasi
skala nyeri, lokasi
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intesitas nyeri
- Masalah belum
teratasi : pasien
mengatakan masih
 terasa nyeri
- Melakukan
manajemen nyeri :
teknik relaksasi dan
nafas dalam

E:

- Masalah belum
tertasi : pasien
mengatakan nyeri
nya masih terasa
- TD : 110/90 mmHg
- RR : 18x/menit
- Nadi : 80x/menit
- Suhu : 36.5oC

Intervensi dilanjutkan

S : Pasien mengeluh nyeri

Muslimah Fitri
Resiko Infeksi O : Tidak terjadi tanda-tanda
infeksi

A : Resiko tinggi infeksi tidak

terjadi

P : Pertahankan Intervensi

I : Mengkaloborasi antibiotik
Dengan dokter
 E : Intervensi Dilanjutkan

S : Pasien mengatakan sulit

untuk menelan dikarenakan ada

Defisit nutrisi luka di operasi Muslimah fitri

O : makanan pasien selalu

tersisa

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

I:

KOMP. DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

RELAKSASI NAFAS
PROSEDUR TINDAKAN/BUKTI
AREA
1 2 3 4 5
KOMPETENSI
Pengertian Memberikan tindakan manajemen nyeri dengan menarik
nafas tenang, lambat dan mengeluarkan nafas dengan
perlahan
Kebijakan Pasien yang mengalami nyeri
Menyiapakan -

peralatan
Pra Interaksi 1. Verifikasi/validasi pasien* yang akan dilakukan
manajemen nyeri relaksasi

Tahap Orientasi 1. Memberikan salam terapetik*

2. Menjelaskan kepada klien beserta keluarga
mengenai tujuan & prosedur tindakan yg akan
segera dilakukan.
3. Menjamin atas pemenuhan kebutuhan privacy
klien.
4. Mengatur ketinggian tempat tidur, posisi
senyaman mungkin untuk memudahkan tindakan
yang akan dilakukan.

Tahap Kerja 1. Mencuci tangan

2. Ciptakan lingkungan tenang

3. Berikan posisi nyaman pasien

4. Anjurkan pasien untuk mengikuti instruksi

perawat

5. Tarik nafas dari melalui hidung dan mengisi paru-

paru dengan hitungan 1 2 3

6. Hembuskan aliran nafas perlahan melalui mulut

dengan hitungan 1 2 3
 7. Ulangi langkah tersebut sampai merasakan relaks
pada ektremitas atas dan bawah .

8. Anjurkan menarik nafas normal sebanyak 3 kali

9. Menarik nafas dari hidung dan hembuskan melalui

muut

10. Biarkan telapak kaki dan tangan rileks

11. Usahakan konsentrasi dengan mata terpejam

12. Pada saat konsentrasi, pusatkan pada area nyeri

13. Meminta pasien untuk nafas seperti biasa dan

membuka mata

14. Anjurkan pasien mengulangi tindakan ini sampai

nyeri berkurang

15. Cuci tangan

Tahap 1. Mengevaluasi respon serta toleransi klien selama,

Terminasi & sesudah prosedur

DOKUMENTA Mencatat tanggal dan waktu pemberian obat pada lembar

SI catatan perawat

Keterangan.

5 : Mandiri

4 : Supervisi (sekali-kali diarahkan)

3 : Dibantu (sering diingatkan)

2 : marjinal (sering di arahkan)

1 : tergantung ( sering diingatkan dan diarahkan)

PENILAIAN: ∑TOTAL ITEM X BOBOT NILAI x 100%

100

NILAI : > 70: LULUS

REFLEKSI NAMA
MAHASISWA
PENGUJI :

TANDA TANGAN :

LINK YOUTUBE : https://youtu.be/TPIEEQtAUjg

 Referensi

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Edisi 1. Jakarta:
DPP PPNI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Edisi 1. Jakarta:
DPP PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia, Edisi 1. Jakarta: DPP
PPNI.

Safitri,A.m(2018).hidup-sehat/nutrisi/makanan-yang-baik-setelah-operasi-amandel.Retrieved
oktober 27, 2020, from https:// hellosehat.com

Tanjung,Septiawan.(2015).laporan-kasus-dan-askep-opderasi-tonsil.Diunduh 27.oktober 2020.From

www.academia.edu