LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

DIAGNOSA MEDIS KOLIK ABDOMEN DI RUANGAN NUSA INDAH

RSUD PARE

Oleh :

NITA SEPTIANI

NIM. 202006027

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan ini dibuat untuk memenuhi tugas
Profesi Ners Departemen Anak pada tanggal 29 Maret – 17 April 2021 oleh
mahasiswa STIKES KARYA HUSADA KEDIRI.

Nama : Nita Septiani

NIM : 202006027

Judul : Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Dengan Diagnosa

Medis Kolik Abdomen Di Ruangan Nusa Indah Rsud Pare

Mahasiswa Pembimbing Akademik

(Nita Septiani) (Ns. Eko Arik Susmiatin, M.Kep.,Sp.Kep.J.)

 LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP KOLIK ABDOMEN

1. Definisi
Kolik abdomen adalah gangguan pada aliran normal isi usus
sepanjang traktus intestinal, obstruksi terjadi ketika ada gangguan yang
menyebabkan terhambatnya aliran isi usus ke depan tetapi peristaltik
normal (Reeves, 2011).
Nyeri kolik abdomen merupakan nyeri yang dapat terlokalisasi dan
dirasakanseperti perasaan tajam. Mekanisme terjadinya nyeri ini adalah
karena sumbatan baik parsial ataupun total dari organ tubuh berongga
atau organ yang terlibattersebut dipengaruhi peristaltik. Beberapa yang
menjadi penyebab kolik abdomenadalah kolik bilier, kolik renal dan
kolik karena sumbatan usus halus (Gilroy,2009).
Kolik Abdomen adalah gangguan pada aliran normal isi usus
sepanjang traktus intestinal (Nettina, 2001). Obstruksi terjadi ketika ada
gangguan yang menyebabkan terhambatnya aliran isi usus ke depan
tetapi peristaltiknya normal (Reeves, 2001).
Collic abdomen adalah nyeri perut yang kadang timbul secara tiba-
tiba dan kadang hilang dan merupakan variasi kondisi dari yang sangat
ringan sampai yang bersifat fatal (Ilmu Penyait Dalam, 2013).

2. Etiologi
Adapun yang menjadi penyebab dari kolik abdomen yaitu :
a. Alergi
b. Intoleransi laktosa
c. Gangguan pencernaan yang dihubungkan dengan kondisi bayi
prematur
d. Produksi gas dalam saluran cerna yang berlebihan
e. Usus yang sensitif terhadap jenis protein tertentu
f. Bayi mengalami kesulitan buang angin dan konstipasi
g. Bayi yang lahir prematur dengan kondisi sistem saraf yang
berkembang dengan baik
3. Klasifikasi
a. Kolik abdomen visceral
Berasal dari organ dalam, visceral di mana intervasi berasal dari
saraf memiliki respon terutama terhadap distensi dan kontraksi otot,
bukan karena iritasi lokal, robekan atau luka karakteristik nyeri
visceral diantaranya sulit terlokalisir, tumpul, samar, dan cenderung
beralih ke area dengan struktur embrional yang sama.
b. Kolik abdomen alih
Nyeri yang dirasakan jauh dari sumber nyeri akibat penjalaran
serabut saraf (Reeves, 2011).

4. Manifestasi Klinis
a. Napsu makan berkurang
b. Keram (abdomen tengah sampai bawah)
c. Kemudian terjadi muntah (fekulen)
d. Peningkatan bising usus
e. Nyeri tekan difusi minimal
f. Bayi menanis intens tanpa alasan yang jelas

5. Patofisiologi
Peristiwa patofisiologi yang terjadi setelah obstruksi usus adalah
sama, tanpa memandang apakah obstruksi usus tersebut diakibatkan
oleh penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan utamanya adalah
obstruksi paralitik, paralitik dihambat dari permulaan, sedangkan pada
obstruksi mekanik peristaltic mula-mula diperkuat kemudian intermiten
akhirnya hilang.
Limen usus yang tersumbat profesif akan terenggang oleh cairan
dan gas. Akumulasi gas dan Ciaran didalam lumen usus sebelah
proksimal dari letak obstruksi mengakibatkan distensi dan kehilangan
H2O dan elektrolit dengan peningkatan distensi maka tekanan
intramulen meningkat, menyebabkan penurunan tekanan vena dan
kapiler arteri sehingga terjadi iskemia dinding usus dan kehilangan
cairan menuju ruang peritoneum akibatnya terjadi pelepasan bakteri dan
toksin dari usus, bakteri yang berlangsung cepat menimbulkan
peritonitis septik ketika terjadi kehilangan cairan yang akut maka
kemungkinan terjadi syok hipovolemik. Keterlambatan dalam
melakukan pembedahan atau jika terjadi stranggulasi akan
menyebabkan kematian.
Ileus obstruktif merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang
terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi
dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan/ penyumbatan lumen
usus.Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu.Akan
terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan, pada
bagian proximal tempat penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran
dinding usus (distensi).
Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan
terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan.Dengan demikian
akumulasi cairan dan gas makin bertambah yang menyebabkan distensi
usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga dapat mengenai
seluruh panjang usus sebelah proximal sumbatan.Sumbatan ini
menyebabkan gerakan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai
usaha alamiah.Sebaliknya juga terjadi gerakan anti peristaltic.Hal ini
menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen.
6. WOC
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Sinar X abdomen menunjukkan gas atau cairan di dalam usus.
b. Barium enema menunjukkan kolon yang terdistensi, berisi udara atau
lipatan sigmoid yang tertutup.
c. Penurunan kadar serium natrium, kalium dan klorida akibat muntah,
peningkatan hitung SDP dengan nekrosis, strangulasi atau peritonitis
dan peningkatan kadar serum amilase karena iritasi pannkreas oleh
lipatan khusus.
d. Arteri gas darah dapat mengindikasikan asidosis atau alkalosis
metabolic.
e. Nilai hemoglobin dan hematokrit, untuk melihat kemungkinan
adanya perdarahan atau dehidrasi
f. Hitung leukosit dapat menunjukanadanya proses peradangan
g. Hitung trombosit dan faktor koagulasi, disamping diperlukan untuk
persiapan bedah, juga dapat membantu menegakkan diagnosa yang
lainya.

8. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan kolik abdomen secara Non farmakologi yaitu :
1) Koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
2) Terapi Na+, K+, komponen darah
3) Ringer laknat untuk mengoreksi kekurangan cairan interstisial
4) Dekstrosa dan air untuk memperbaiki kekurangan cairan
intraseluler
5) Implementasikan pengobatan untuk syok dan teritonitis
6) Hyperalimentasi untuk mengoreksi defisiensi protein karena
Obstruksi kronik, ileusparalitik atau infeksi
7) Reseksi usus dengan anastomosis dari ujung ke ujung
8) Ostomibarrel-ganda jika anastomosis dari ujung ke ujung
terlalu beresiko
 9) Kolostomi lingkaran untuk mengalihkan aliran feses dan
mendekompresi usua dengan reseksi usus yang dilakukan
sebagai prosedur ke dua

b. Sedangkan penatalaksanaan secara farmakologi yaitu :

1) Obat probiotik, untuk membantu menjaga keseimbangan alami
bakteri baik pada saluran pencernaan
2) Obat anti sekretorik, untuk menurunkan keasaman dan
menurunkan jumlah sekresi lambung. Pada umumnya
tergolong antagonis reseptor H2 (ARH2)
3) Ex. Simetidine, ranitidine, dan famatidin
4) Antasida
5) Obat pelindung mukosa
6) Ex. Sukralfat

1) Komplikasi
a. Kolik ureter ( tersumbatnya aliran-aliran dari ginjal ke usus )
b. Kolik biliaris
c. Kolik intestinal ( obstruksi usus, lewatnya isi usus yang terhalang )
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas klien
b. Keluhan utama
Keluhan yang dirasakan klien sebelum MRS dan saat MRS.
Biasanya klien mengeluh nyeri perut, defans muscular, muntah, dan
lain-lain.
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang: Bagaimana serangan itu timbul,
lokasi, kualitas, dan faktor yang mempengaruhi dan memperberat
keluhan sehingga dibawa ke RS.
2) Riwayat kesehatan dahulu: Mengkaji apakah klien pernah sakit
seperti yang dirasakan sekarang dan apakah pernah menderita HT
atau penyakit keturunan lainya yang dapat mempengaruhi proses
penyembuhan klien.
3) Riwayat kesehatan keluarga. Gambaran mengenai kesehatan
keluarga dan adakah penyakit keturunan atau menular.
d. Pola-pola fungsi kesehatan
1) Pola pesepsi dan tata laksana hidup sehat. Perubahan
penatalaksanaan dan pemeliharaan kesehatan sehingga dapat
menimbulkan perawatan diri.
2) Pola nutrisi dan metabolisme. Terjadi gangguan nutrisi karena
klien merasakan nyeri sehingga tidak toleran terhadap makanan
dan klien selalu ingin muntah.
3) Pola eliminasi. Terjadi gangguan karena klien tidak toleran
terhadap makanan sehingga terjadi konstipasi.
4) Pola aktivitas dan latihan. Akan terjadi kelemahan dan kelelahan.
5) Pola persepsi dan konsep diri. Tidak terjadi gangguan/ perubahan
dalam diri klien.
6) Pola sensori dan kognitif. Kurangnya pengetahuanakan
menyebabkan kolik abdomen yang berulang.
 7) Pola reproduksi dan seksual. Tidak terjadi dalam gangguan dalam
pola reprodusi dan seksual.
8) Pola hubungan peran. Kemungkinan akan terjadi perubahan peran
selama klien sakit sehubungan dengan proses penyakit.
9) Pola penanggulangan stress. Bagaimana cara klien mengatasi
masalahnya.
10) Pola tata nilai dan kepercayaan. Tidak terjadi gangguan pada
pola tata nilai dan kepercayaan.
e. Pemeriksaan fisik
1) Status kesehatan umum. Akan terjadi ntyeri perut yang hebat,
akibat proses penyakitnya.
2) System respirasi. Sesuai dengan derajat nyerinya, jika nyerinya
ringan kemungkinan tidak terjadi sesak, tapi jika derajat nyerinya
hebat/ meninggi akan terjadi sesak.
3) System kardiovaskuler. Bisa terjadi takikardi, brodikardi, dan
distritmia atau penyakit jatung lainya.
4) System pernafasan. Nyeri abdomen, pusing/ sakit kepala karena
sinar.
5) System gastrointestinal. Pada system gastrointestinal didapatkan
intoleran terhadap makanan/ nafsu makan berkurang, muntah.
6) System ganitourinaria/ elliminasi. Terjadi konstipasi akibat
terhadap makanan.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
b. Risiko defisit nutrisi b.dketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
c. Hipertermia b.d proses penyakit infeksi
d. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi

3. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa SLKI SIKI
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manjemen nyeri
agen pencedera asuhan keperawatan Observasi:
fisiologis diharapkan: 1. Identifikasi lokasi,
1. Keluhan nyeri karakteristik, durasi,
menurun frekuensi, kualitas,
2. Meringis menurun intensitas nyeri.
3. Sikap protektif 2. Identifikasi skala nyeri
menurun 3. Identifikasi respons nyeri
4. Kesulitan tidur non verbal
menurun 4. Identifikasi faktor yang
5. Frekuensi nadi memperberat dan
membaik memperingan nyeri
5. Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
6. Monitor efek samping
penggunaan analgesic.
Terapeuti:
7. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
(terapi bermain, kompres
hangat/dingin)
8. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
9. Fasilitasi istirahat dan
tidur
10. Pertimbangakan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Edukasi:
11. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
12. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi:
13. Kolaborasi pemberian
analgesic

2. Risiko defisit Setelah dilakukan Manajemen nutrisi

nutrisi b.d asuhan keperawatan Observasi:
ketidakmampuan diharapkan: 1. Identifikasi status nutrisi
mengabsorbsi 1. Porsi makan yang 2. Identifikasi alergi dan
nutrien dihabiskan intoleransi makanan
meningkat 3. Identifikasi makanan yang
2. Berat badan disukai
membaik 4. Identifikasi kebutuhan
3. Frekuensi makan kalori dan jenis nutrisi
membaik 5. Monitor asupan makanan
4. Nafsu makan 6. Monitor berat badan
membaik 7. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik:
8. Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
9. Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
Edukasi:
10. Ajarkan diet yang
 diprogramkan
Kolaborasi:
11. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan

3. Hipertermia b.d Setelah dilakukan Manajemen hipertermia

proses penyakit asuhan keperawatan Observasi:
infeksi diharapkan: 1. Identifikasi penyebab
1. Menggigil hipertermia (mis.
menurun Dehidrasi, terpapar
2. Suhu tubuh lingkungan panas)
membaik 2. Monitor suhu tubuh
3. Suhu kulit 3. Monitor kadar elektrolit
membaik 4. Monitor haluaran urin
Terapeutik:
5. Sediakan lingkungan yang
dingin
6. Longgarkan atau lepaskan
pakaian
7. Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
8. Berikan cairan oral
9. Ganti linen setiap hari
atau lebih sering jika
mengalami hyperhidrosis
(keringat berlebih)
10. Lakukan pendinginan
eksternal (mis. kompres
dingin pada dahi, leher,
 dada, abdomen, aksila)
Edukasi:
11. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi:
12. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena

4. Defisit Setelah dilakukan Edukasi kesehatan

pengetahuan asuhan keperawatan Observasi:
diharapkan: 1. Identifikasi kesiapan dan
1. Perilaku sesuai kemampuan ibu menerima
anjuran meningkat informasi
2. Kemampuan 2. Identifikasi faktor-faktor
menjeaskan yang dapat meningkatkan
pengetahuan dan menurunkan motivasi
tentang suatu topik hidup bersih dan sehat
3. Pertanyaan tentang Terapeutik:
masalah yang 3. Sediakan materi dan
dihadapi media pendidikan
meningkat kesehatan
4. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
5. Berikan kesempatan
kepada ibu untuk bertanya
 Edukasi:
6. Jelaskan faktor risiko
yang mempengaruhi
kesehatan
7. Ajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat
8. Ajarkan cara mengatur
frekuensi makan sesuai
usia bayi
9. Anjurkan tetap
memberikan ASI saat bayi
sakit

4. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana
tindakan keperawatan.Sebelum melaksanakan tindakan keperawatan
yang telah direncanakan, perawat perlu memvalidasi apakah rencana
tindakan keperawatan masih dibutuhkan dan sesuai dengan kondisi
klien saat ini (Damaiyanti, 2012).

5. Evaluasi Keperawatan
Menurut Trimelia (2011) evaluasi dilakukan dengan berfokus pada
perubahan perilaku Klien setelah diberikan tindakan
keperawatan.Keluarga juga perlu dievaluasi karena merupakan sistem
pendukung yang penting.
C. TRIGEER CASE/ NARASI KASUS
An. B usia 11 bulan di bawa orang tuanya ke RS, karena tiga hari
menangis terus disertai demam. Saat dilakukan pemerikasaan didapatkan
nyeri tekan (+) pada perut bawah kanan dan kiri, abdomen teraba
keras.Klien tampak menangis kencang saat posisi tidurnya
dirubah.Semenjak sakit BB klien menurun, makan hanya habis 3 sendok
tiap porsi yang disediakan. S: 390C, N: 120, RR: 30x/menit. Ibu pasien
mengatakan belum mengetahui kenapa An.B terus menerus. Ibu pasien
mengatakan belum mengetahui penyebab anaknya seperti ini.
 ANALISA DATA
Data Diagnosa Paraf
DS:
- Menurut keluarga Nyeri akut
anakya sudah tiga hari
ini menangis terus
menerus disertai
demam.

DO:
- Nyeri tekan (+) pada
bagian perut bawah
kanan dan kiri
- Abdomen teraba keras
- Klien tampak
kesakitan
- Klien tampak
menangis kencang saat
posisi tidurnya dirubah
- Gelisah
- Sulit tidur
- S: 390C
- N: 120
- RR: 30x/menit

DS: Defisit Pengetahuan

- Ibu pasien mengatakan
belum mengetahui
kenapa An.B terus
menangis terus
 menerus
- Ibu pasien mengatakan
belum mengetahui
penyebab anaknya
seperti ini
DO:
- Ibu pasien tampak
kebinguan
DS: Risiko defisit nutrisi
- Menurut keluarga
anaknya makan hanya
tiga sendok tiap porsi
yang disediakan

DO:
- Nafsu makan
berkurang
- kembung (-)
- mual (-)
- muntah (-)
- BB awal: 10, 2kg
- BB sekarang: 8, 5 kg
DS: Hipertermia
- Menurut keluarga
anakya sudah tiga hari
ini menangis terus
menerus disertai
demam.

DO:
- Akral teraba hangat
- Kulit merah
- S: 390C
- N: 120
- RR: 30x/menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut (D.0077)

2. Defisit Pengetahuan (D.0111)
3. Hipertermia (D.0130)
4. Risiko Defisit Nutrisi (D.0032)
 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan SLKI
1. Nyeri Akut (D.0077) Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x diharapkan:
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Sikap protektif menurun
4. Kesulitan tidur menurun
5. Frekuensi nadi membaik
SIKI TTD
Manjemen nyeri
Observasi:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
5. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
6. Monitor efek samping penggunaan
analgesic.
Terapeuti:
7. Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi
 bermain, kompres hangat/dingin)
8. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
9. Fasilitasi istirahat dan tidur
10. Pertimbangakan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi:
11. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
12. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi:
13. Kolaborasi pemberian analgesic

2. Hipertermia (D.0130) Setelah dilakukan asuhan Manajemen hipertermia

keperawatan selama 3x diharapkan: Observasi:
Kriteria hasil: 1. Identifikasi penyebab hipertermia
1. Menggigil menurun (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan
2. Suhu tubuh membaik panas)
3. Suhu kulit membaik 2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor kadar elektrolit
4. Monitor haluaran urin
Terapeutik:
5. Sediakan lingkungan yang dingin
6. Longgarkan atau lepaskan pakaian
7. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
8. Berikan cairan oral
9. Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami hyperhidrosis
(keringat berlebih)
10. Lakukan pendinginan eksternal (mis.
kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)
Edukasi:
11. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi:
12. Kolaborasi pemberian cairan dan

3. Setelah dilakukan asuhan
Risiko Defisit Nutrisi
keperawatan selama 3x diharapkan:
(D.0032)
Kriteria hasil:
1. Porsi makan yang dihabiskan
meningkat
2. Berat badan membaik
3. Frekuensi makan membaik
4. Nafsu makan membaik
elektrolit intravena
Manajemen nutrisi
Observasi:
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrisi
5. Monitor asupan makanan
6. Monitor berat badan
7. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik:
8. Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
9. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi

4. Defisit Pengetahuan (D.0111) Setelah dilakukan asuhan
keperawatan diharapkan:
1. Perilaku sesuai anjuran
meningkat
2. Kemampuan menjeaskan
pengetahuan tentang suatu topik
3. Pertanyaan tentang masalah
yang dihadapi meningkat
Edukasi:
10. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi:
11. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan
Edukasi kesehatan
Observasi:
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan ibu menerima informasi
2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
motivasi hidup bersih dan sehat
Terapeutik:
3. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
4. Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
5. Berikan kesempatan kepada ibu
untuk bertanya
Edukasi:
6. Jelaskan faktor risiko yang
mempengaruhi kesehatan
7. Ajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat
8. Ajarkan cara mengatur frekuensi
makan sesuai usia bayi
9. Anjurkan tetap memberikan ASI saat
bayi sakit
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An.B No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : 1

DIAGNOSA TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI ( SOAP )

Nyeri Akut 29/ 3/ Manjemen nyeri S:

(D.0077) 2021 Observasi:
- Menurut keluarga anakya sudah tiga hari
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
ini menangis terus menerus disertai
08.00 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
demam.
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal O:
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
- Nyeri tekan (+) pada bagian perut bawah
memperingan nyeri
08.15 kanan dan kiri
5. Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang
- Abdomen teraba keras
sudah diberikan
- Klien tampak kesakitan
6. Memonitor efek samping penggunaan analgesic.
- Klien tampak menangis kencang saat
Terapeuti:
posisi tidurnya dirubah
7. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk
- Gelisah
mengurangi rasa nyeri (terapi bermain, kompres
- Sulit tidur
 hangat/dingin) - S: 390C
8. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa - N: 120
08.45
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, - RR: 30x/menit
kebisingan)
A:
9. Mefasilitasi istirahat dan tidur
09.00
10. Mempertimbangakan jenis dan sumber nyeri Masalah nyeri akut belum teratasi
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
P:
Edukasi:
09.15
11. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Intervensi dilanjutkan
12. Menjelaskan strategi meredakan nyeri (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13)
Kolaborasi:
13. Berkolaborasi pemberian analgesic

09.30
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An.B No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : 1

DIAGNOSA TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI ( SOAP )

Defisit 29/ 3/ Edukasi kesehatan S:

Pengetahuan 2021 Observasi:
- Ibu pasien mengatakan belum
(D.0111) 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan ibu
mengetahui kenapa An.B terus menangis
08.00 menerima informasi
terus menerus
2. Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat
- Ibu pasien mengatakan belum
meningkatkan dan menurunkan motivasi hidup
mengetahui penyebab anaknya seperti ini
bersih dan sehat
O:
Terapeutik:
08.15
3. Menyediakan materi dan media pendidikan - Ibu pasien tampak kebinguan
kesehatan
A: masalah defisit pengetahuan belum
4. Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
teratasi
kesepakatan
5. Memberikan kesempatan kepada ibu untuk P: intervensi dilanjutkan (1,2,3,4,5,6,7,8,9)
bertanya
08.45
 Edukasi:
6. Menjelaskan faktor risiko yang mempengaruhi
kesehatan
09.00 7. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
8. Mengajarkan cara mengatur frekuensi makan
sesuai usia bayi
9. Menganjurkan tetap memberikan ASI saat bayi
sakit
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An.BNo Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : 1

DIAGNOSA TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI ( SOAP )

Hipertermia 29/ 3/ Manajemen hipertermia S:

(D.0130) 2021 Observasi:
- Menurut keluarga anakya sudah tiga hari
1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia (mis.
ini menangis terus menerus disertai
08.00 Dehidrasi, terpapar lingkungan panas)
demam.
2. Memonitor suhu tubuh
3. Memonitor kadar elektrolit O:
4. Memonitor haluaran urin
- Akral teraba hangat
Terapeutik:
- Kulit merah
5. Menyediakan lingkungan yang dingin
- S: 390C
08.15 6. Melonggarkan atau lepaskan pakaian
- N: 120
7. Mebasahi dan kipasi permukaan tubuh
- RR: 30x/menit
8. Memberikan cairan oral
9. Mengganti linen setiap hari atau lebih sering jika A:
mengalami hyperhidrosis (keringat berlebih)
 10. Melakukan pendinginan eksternal (mis. kompres Masalah hipertermi belum teratasi
dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
08.45 P:
Edukasi:
11. Menganjurkan tirah baring Intervensi dilanjutkan
Kolaborasi: (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12)
12. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
09.00 intravena
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An.B No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : 1

DIAGNOSA TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI ( SOAP )

29/ 3/ Manajemen nutrisi S:

Risiko Defisit
2021 Observasi:
Nutrisi - Menurut keluarga anaknya makan hanya
1. Mengidentifikasi status nutrisi
(D.0032) tiga sendok tiap porsi yang disediakan
08.00 2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Mengidentifikasi makanan yang disukai O:
4. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
- Nafsu makan berkurang
5. Memonitor asupan makanan
- kembung (-)
6. Memonitor berat badan
08.15 - mual (-)
7. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium
- muntah (-)
Terapeutik:
- BB awal: 10, 2kg
8. Menyajikan makanan secara menarik dan suhu
- BB sekarang: 8, 5 kg
yang sesuai
9. Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah A:
konstipasi
Masalah risiko defisit nutrisi teratasi
08.45 Edukasi: sebagian
10. Mengajarkan diet yang diprogramkan
P:
Kolaborasi:
11. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan Intervensi dilanjutkan
jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11)
09.00
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An.B No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : 2

DIAGNOSA TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI ( SOAP )

Nyeri Akut 30/ 3/ Manjemen nyeri S:

(D.0077) 2021 Observasi:
- An.Bmasih menangis terus menerus
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
disertai demam.
08.00 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2. Mengidentifikasi skala nyeri O:
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
- Nyeri tekan (+) pada bagian perut bawah
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
kanan dan kiri
memperingan nyeri
08.15 - Abdomen teraba keras
5. Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang
- Klien tampak kesakitan
sudah diberikan
- Klien tampak menangis kencang saat
6. Memonitor efek samping penggunaan analgesic.
posisi tidurnya dirubah
Terapeuti:
- Gelisah
7. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk
- Sulit tidur
mengurangi rasa nyeri (terapi bermain, kompres
- S: 390C
 hangat/dingin) - N: 120
8. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa - RR: 30x/menit
08.45
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
A:
kebisingan)
9. Mefasilitasi istirahat dan tidur Masalah nyeri akut belum teratasi
09.00
10. Mempertimbangakan jenis dan sumber nyeri
P:
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi: Intervensi dilanjutkan (4,5,6,7,8,9,13)
09.15
11. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
12. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi:
13. Berkolaborasi pemberian analgesic

09.30
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An.B No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : 2

DIAGNOSA TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI ( SOAP )

Defisit 30/ 3/ Edukasi kesehatan S:

Pengetahuan 2021 Observasi:
- Ibu pasien mengatakan sedikit
(D.0111) 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan ibu
mengetahui kenapa An.B terus menangis
08.00 menerima informasi
terus menerus
2. Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat
- Ibu pasien mengatakan sedikit
meningkatkan dan menurunkan motivasi hidup
mengetahui penyebab anaknya seperti ini
bersih dan sehat
O:
Terapeutik:
08.15
3. Menyediakan materi dan media pendidikan - Ibu pasien tampak sedikit kebinguan
kesehatan
A: masalah defisit pengetahuan teratasi
4. Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
sebagian
kesepakatan
5. Memberikan kesempatan kepada ibu untuk P: intervensi dilanjutkan (6,7,8,9)
bertanya
08.45 Edukasi:
6. Menjelaskan faktor risiko yang mempengaruhi
kesehatan
7. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
8. Mengajarkan cara mengatur frekuensi makan
09.00
sesuai usia bayi
9. Menganjurkan tetap memberikan ASI saat bayi
sakit
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An.B No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : 2

DIAGNOSA TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI ( SOAP )

Hipertermia 30/ 3/ Manajemen hipertermia S:

(D.0130) 2021 Observasi:
- Menurut keluarga anakya masih demam
1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia (mis.
08.00 Dehidrasi, terpapar lingkungan panas) O:
2. Memonitor suhu tubuh
- Akral teraba hangat
3. Memonitor kadar elektrolit
- Kulit kemerahan
4. Memonitor haluaran urin
- S: 390C
Terapeutik:
- N: 120
5. Menyediakan lingkungan yang dingin
- RR: 30x/menit
08.15 6. Melonggarkan atau lepaskan pakaian
7. Mebasahi dan kipasi permukaan tubuh A:
8. Memberikan cairan oral
Masalah hipertermia belum teratasi
9. Mengganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hyperhidrosis (keringat berlebih) P:
 10. Melakukan pendinginan eksternal (mis. kompres Intervensi dilanjutkan (2,3,4,5,6,7,10,11,12)
dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
08.45
Edukasi:
11. Menganjurkan tirah baring
Kolaborasi:
12. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
09.00 intravena
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An.B No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : 2

DIAGNOSA TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI ( SOAP )

30/ 3/ Manajemen nutrisi S:

Risiko Defisit
2021 Observasi:
Nutrisi - Menurut keluarga anaknya makan hanya
1. Mengidentifikasi status nutrisi
(D.0032) tiga sendok tiap porsi yang disediakan
08.00 2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Mengidentifikasi makanan yang disukai O:
4. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
- Nafsu makan berkurang
5. Memonitor asupan makanan
- kembung (-)
6. Memonitor berat badan
08.15 - mual (-)
7. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium
- muntah (-)
Terapeutik:
- BB awal: 10, 2kg
8. Menyajikan makanan secara menarik dan suhu
- BB sekarang: 8, 5 kg
yang sesuai
9. Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah A:
konstipasi
Masalah risiko defisit nutrisi teratasi
08.45 Edukasi: sebagian
10. Mengajarkan diet yang diprogramkan
P:
Kolaborasi:
11. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan Intervensi dilanjutkan
jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11)
09.00
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An.B No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : 3

DIAGNOSA TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI ( SOAP )

Nyeri Akut 31/ 3/ Manjemen nyeri S:

(D.0077) 2021 Observasi:
- An.B sudah tidak menangis terus
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
menerus.
08.00 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2. Mengidentifikasi skala nyeri O:
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
- Nyeri tekan (+) pada bagian perut bawah
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
kanan dan kiri
memperingan nyeri
08.15 - Abdomen teraba keras
5. Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang
- Klien sesekali tampak kesakitan
sudah diberikan
- Klien tidak menangis saat posisi tidurnya
6. Memonitor efek samping penggunaan analgesic.
dirubah
Terapeuti:
- Klien sudah tidak terlalu gelisah
7. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk
- S: 380C
mengurangi rasa nyeri (terapi bermain, kompres
- N: 120
 hangat/dingin) - RR: 30x/menit
8. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
08.45 A:
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan) Masalah nyeri akut teratasi sebagian
9. Mefasilitasi istirahat dan tidur
09.00 P:
10. Mempertimbangakan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Intervensi dilanjutkan (5,6,7,8, 13)
Edukasi:
09.15
11. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
12. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi:
13. Berkolaborasi pemberian analgesic

09.30
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An.B No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : 3

DIAGNOSA TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI ( SOAP )

Defisit 31/ 3/ Edukasi kesehatan S:

Pengetahuan 2021 Observasi:
- Ibu pasien mengatakan sudah mengetahui
(D.0111) 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan ibu
kenapa An.B terus menangis terus
08.00 menerima informasi
menerus
2. Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat
- Ibu pasien mengatakan sudah mengetahui
meningkatkan dan menurunkan motivasi hidup
penyebab anaknya seperti ini
bersih dan sehat
O:
Terapeutik:
08.15
3. Menyediakan materi dan media pendidikan - Ibu pasien sudah tidak kebinguan
kesehatan
A: masalah defisit pengetahuan teratasi
4. Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan P: intervensi dihentikan
5. Memberikan kesempatan kepada ibu untuk
bertanya
08.45 Edukasi:
6. Menjelaskan faktor risiko yang mempengaruhi
kesehatan
7. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
8. Mengajarkan cara mengatur frekuensi makan
09.00
sesuai usia bayi
9. Menganjurkan tetap memberikan ASI saat bayi
sakit
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An.B No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : 3

DIAGNOSA TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI ( SOAP )

Hipertermia 31/ 3/ Manajemen hipertermia S:

(D.0130) 2021 Observasi:
- Menurut keluarganya demam anaknya
1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia (mis.
menurun
08.00 Dehidrasi, terpapar lingkungan panas)
2. Memonitor suhu tubuh O:
3. Memonitor kadar elektrolit
- Akral teraba hangat
4. Memonitor haluaran urin
- kulit kemerahan berkurang
Terapeutik:
- S: 380C
5. Menyediakan lingkungan yang dingin
- N: 120
08.15 6. Melonggarkan atau lepaskan pakaian
- RR: 30x/menit
7. Mebasahi dan kipasi permukaan tubuh
8. Memberikan cairan oral A:
9. Mengganti linen setiap hari atau lebih sering jika
Masalah hipertermia teratasi sebagian
mengalami hyperhidrosis (keringat berlebih)
 10. Melakukan pendinginan eksternal (mis. kompres P:
dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
08.45 Intervensi dilanjutkan (2,3,5,6,7,10,11,12)
Edukasi:
11. Menganjurkan tirah baring
Kolaborasi:
12. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
09.00 intravena
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An.B No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : 3

DIAGNOSA TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI ( SOAP )

31/ 3/ Manajemen nutrisi S:

Risiko Defisit
2021 Observasi:
Nutrisi - Menurut keluarga anaknya sudah mampu
1. Mengidentifikasi status nutrisi
(D.0032) menghabiskan setengah porsi yang
08.00 2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
disediakan
3. Mengidentifikasi makanan yang disukai
4. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi O:
5. Memonitor asupan makanan
- Nafsu makan meningkat
6. Memonitor berat badan
08.15 - BB awal: 10, 2kg
7. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium
- BB sekarang: 8, 5 kg
Terapeutik:
8. Menyajikan makanan secara menarik dan suhu A:
yang sesuai
Masalah risiko defisit nutrisi teratasi
9. Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah
sebagian
konstipasi
08.45 Edukasi: P:
10. Mengajarkan diet yang diprogramkan
Intervensi dilanjutkan
Kolaborasi:
(1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11)
11. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan
09.00
 DAFTAR PUSTAKA

Black, J. M., And Hawkes, J. H. 2014. Keperawatan Medikal Bedah

Menejemen Klinis untuk hasil yang diharapkan. Singapura: Elsevier.

Setyohadi B, Arsana P, Suryanto A. 2011. Syok dalam EIMED PAPDI,

Kegawatdaruratan Penyakit Dalam [Emergency in Internal Medicine].
Buku 1, Edisi I. Jakarta. Penerbit InternalPublising. Hal 336-349

Surya, Andik. 2017.-www.alodokter.com

Tim Pokja SDKI PPNI. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan
Indonesia.Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat.

Tim Pokja SIKI. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia, Jakarta

Selatan: Dewan PengurusPusat.

Tim Pokja SLKI. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta

Selatan: Dewan PengurusPusat.