ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R
DENGAN ABDOMINAL PAIN DI RUANG BOUGENVILLE 3
DI RSUD dr LOEKMONO HADI KUDUS

Di susun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

DISUSUN OLEH :

MAHRITA DIAH OKTAVIANI

62019040036

JURUSAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN 2019
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DENGAN PENDEKATAN POLA KEBUTUHAN VIRGINIA HANDERSON

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

Identitas Pasien Status Perkawinan : Gadis/Perjaka

Nama : NY. R Menikah (Anak 1 kelas IX SMP)

Umur : 40 tahun Janda/Duda

Pendidikan : SD SLTP SLTA Ruang Rawat : Bougenville 3 Kamar G1

Sarjana
No. RM : 814xxx
Agama : Islam Kristen Katolik
Tgl/jam masuk : 08/11/2019 pukul 10.10 WIB
Budhu Hindu Konghucu
Tgl/jam pengkajian : 11/11/2019 pukul 11.00
WIB

Diagnosa : Abdominal Pain Suspect

Appendiksitis

Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama : Nyeri Perut

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dari rumah dengan kondisi lemah, wajah meringis kesakitan , nyeri di perut
bagian kanan bawah dan ulu hati yang muncul tiba – tiba terkadang dirasakan pasien setelah
makan,rasanya seperti di tusuk – tusuk jarum,berlangsung sekitar 5 – 10 menitan, nampak
lemas, mual dan tidak cukup tidur selama 3 hari karena nyeri di bagian perut, wajah nampak
lelah dan mengantuk , kemudian pasien dibawa menuju IGD RSUD dr.Loekmono Hadi Kudus
pada tanggal 8 November 2019 , pukul 10.10 WIB. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik
didapatkan TTV, TD: 123/78 mmHg, N: 122x/menit, RR: 20x/menit,SPO2 : 98% dan T: 360C.
Kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu cek laborat darah pada tanggal 8-11-2019
pukul 10.59 dengan hasil terdapat nilai abnormal yaitu leukosit 19,9 (rentang normal 4,0- 12)
dan HBsAg +. Pasien kemudian mendapatkan infus ringer laktat dengan aturan tetes 20 tetes
per menit (TPM) dan diberikan injeksi omeprazole 2 x 40 mg melalui IV, injeksi cefotaxime 2
x 1 g melalui IV.Kemudian setelah keadaan pasien membaik dari IGD dipindah dan dirawat di
ruang Bougenville 3 Kamar G1
Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi
DM, Hiperkolestrolemia PPOK TB
Asma TBC
asma

Penyakit tersebut dialami oleh : tidak ada

Sejak: tidak ada

Keadaan umum : composmentis

Nilai GCS : E4 M6 V5 . Skor total : 15 . Kesadaran : composmetis

PENGKAJIAN POLA KEBUTUHUAN

Tanggal 11 November 2019

Pukul 11.00

Pernafasan dan Oksigenasi : Frekwensi : 20 x/menit. Teratur/tidak teratur. Jenis pernafasan

: reguler (pernafasan dada)

Suara pernafasan : Vesikuler Ronkhi Wheezing. Keluhan : Dispnea Ortopnea.

Saturasi oksigen : 100 %. AGD : - .

Foto thoraks pada tanggal 11-11-2019 pukul 10.30 WIB : kesimpulan berbentuk normal ,
kondisi paru-paru : baik

Keluhan yang dirasakan pasien : sesak nafas : (tidak ada keluhan)

Status oksigenasi sentral : nyeri kepala, migraine, berputar. Hasil pemeriksaan CT scan -

Nyeri dada. Tipe - . Timbul saat : - (tidak ada keluhan)

Pemeriksaan jantung : suara jantung mur-mur gallop. Hasil pemeriksaan foto thoraks
jantung : -

TD : 120/70 mmHg

Hasil pemeriksaan ECG : -

Status oksigen perifer : akral kaki teraba hangat CRT >2 detik.

Nutrisi : Jenis diet bubur TP 1900kkal . Menu yang disajikan : bubur tepung, sayur
kembang kol, telur , air putih 220 ml

TB 150 cm, BB 45 kg, Hb 13,9 gr/dl, kolesterol - .

Keluhan : Mual Muntah Tidak nafsu makan. Sejak : - (tidak ada keluhan)

Frekwensi muntah : - . Jumlah muntah : - cc.

Gerak dan Keseimbangan : postur tubuh simetris tidak simetris . Kemampuan

mobilisasi saat ini :

bedrest total miring kanan kiri dengan bantuan duduk secara mandiri duduk
dengan bantuan berdiri secara mandiri berdiri dengan bantuan berjalan mandiri
berjalan dengan bantuan.

Keluhan pada saat aktifitas : tiba – tiba nyeri di bagian perut kanan bawah
P : pasien mengatakan nyeri tanpa sebab, terkadang muncul tiba – tiba, terkadang muncul
setelah makan
Q : pasien mengatakan kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk, diremas - remas
R : Pasien mengatakan nyeri di bagian perut kanan bawah sampai ulu hati (prosesus
sifoideus)
S : skala nyeri 5
T : nyerinya hilang timbul selama 5-10 menit
Nadi : 74 x/menit.

Keluhan sendi : nyeri kaku pada sendi : (tidak ada keluhan)

Kelumpuhan/kelemahan anggota gerak : ya tidak, pada bagian :

Kebutuhan Eliminasi : BAB. Frekwensi 1x 1 hari. Konsistensi : lembek keras cair

Peristaltik usus 10 x/menit. Hasil USG abdomen tanggal 11 November 2019 pukul 10.30 :
kesan apendiksitis

Alat bantu BAB : obat pencahar, berupa huknah.

Keluhan BAB : - . Hasil laborat tinja : -

BAK. Frekwensi 3 x/hari. Volume 1200 cc/24 jam. Warna urin : kuning jernih
kuning keruh merah bernanah. Alat bantu pengeluaran urin : kateter permanen
kateter sementara.

Hasil USG abdomen tanggal 11 November 2019 pukul 10.30 : kesan apendiksitis
Laboratorium urin : ureum - , kreatinin - , sel darah merah dalam urin

Istirahat tidur : lama tidur malam 5 jam 30 menit. (jam 12 malam, bangun 00.30 tidur lagi
pukul 01.00 bangun pukul 05.00 ) Lama tidur siang 20 menit . (jam 12 siang tidur, bangun
pukul 12.20) jam. Jam tidur malam 00.00 s/d 05 .00 . Pasien mengatakan tidak cukup tidur
karena nyeri perut. Oleh karena itu pasien sering mengantuk dan lemas

Kebiasaan selama tidur - . Kebiasaan sebelum tidur berdoa

Kondisi setelah bangun tidur : ngantuk lelah segar terasa pegal semua.

Keluhan yang berhubungan dengan tidur : nyeri perut

Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh : suhu 362 oC. Keluhan yang dirasakan saat ini :
badan panas (tidak ada keluhan)

Badan dingin menggigil. Perabaan pada punggung tangan : panas dingin

hangat.
Kebiasaan khusus untuk menjaga suhu tubuh : tidak ada memakai jaket memakai
kaos dalam saja

Menjaga kebersihan : tampilan tubuh terkesan : bersih kotor. Aroma tubuh tercium

wangi tidak sedap. Tampilan rambut bersih kotor tidak beraturan rapi
aroma berbau aroma wangi

Kebersihan gigi: bersih kotor gigi berlubang. Kebersihan kulit bersih kotor
lembab kering pecah-pecah

adanya luka, di bagian kaki , bentuk melingkar ,

Kondisi luka bersih kotor kering berair bengkak merah berbau pucat

kehitaman.

Kebutuhan bekerja : pekerjaan saat ini Petani Jenis pekerjaan menurut pasien tergolong
ringan Resiko pekerjaan c
patah tulang memar otot c
gangguan tulang belakang

Pasien istirahat dari bekerja selama 1 hari. Support dari tempat kerja saat ini support biaya

support psikologi support doa bersikap cuek tempat bekerja tidak ada yang tahu.

Tingkat kekhawatiran terhadap resiko tidak bisa bekerja setelah sakit tinggi rendah
tidak merasa

Kebutuhan beribadah : ibadah yang dijalankan saat sakit sholat berdoa puji-pujian

Semedi

Kebutuhan berpakaian : pakaian saat ini bersih kotor rapi acak-acakan. Bahan
pakaian yang nyaman menurut pasien tebal tipis ketat longgar. Frekwensi ganti
pakaian : 1 x/hari

Menghindari bahaya lingkungan (aman & nyaman) : kondisi yang mengancam saat ini,
pasien lemah

Ketidaknyamanan yang dirasakan : nyeri, skala 5 , lokasi di kaki bagian kiri, lama nyeri
sewaktu-waktu

P : pasien mengatakan nyeri tanpa sebab, terkadang muncul tiba – tiba, terkadang muncul
setelah makan
Q : pasien mengatakan kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk, diremas - remas
R : Pasien mengatakan nyeri di bagian perut kanan bawah sampai ulu hati (prosesus
sifoideus)
S : skala nyeri 5
T : nyerinya hilang timbul selama 5-10 menit
Gatal, lokasi , lama gatal menit. Resiko jatuh tinggi rendah.

Alat pengaman di tempat tidur tidak ada manual program elektrik

Kebutuhan belajar : informasi tentang penyakit yang didapatkan pengertian penyebab

tanda gejala pengobatan perawatan resiko penyakit perawatan di rumah

diet aktifitas

Pemahaman pasien tentan istilah medis mudah sulit

Rekreasi : rekreasi yang sering dilakukan pasien tidak ada,

Kegiatan yang saat ini ingin dilakukan :

Kebutuhan komunikasi : bahasa yang digunakan : daerah jawa

Intonasi suara : keras lembut lirih

Sikap komunikasi : mudah tersinggung terbuka dengan berbagai pendapat cuek

Obat-obatan pasien :

Ny.R

Infus Ringer Lactat 20tpm

Inj Ceftriaxone : 2x1gr
inj Cetorolax : 2x 30mg
Nama pasien : NY. R
Tanggal: 08 – 11 – 19
Jam : 10.59

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin L 13.9 g/dL 12.0 – 15.0

Eritrosit 4.76 jt/ul 4.0 – 5,1

Leukosit H 19.9 10^3/Ul 4,0 – 12,0

Hematokrit L 39.4 % 36 – 47

Trombosit 288 10^3/Ul 150 – 400

Netrofil H 93.5 % 50-70

Limfosit L 26 % 25 – 40

Monosit H 2.6 % 2–8

Esionofil L 2,0 % 2-4

Basofil 0,2 % 0–1

Ureum L 20.2 mg/dl 19 – 44

Creatinin 0,8 mg/dl 0,6 – 1,3

HBsAg Positif Negatif

Anti HIV Negatif Negatif

Anti HCV Negatif Negatif

A. ANALISA DATA

Hari/Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi

Jam (DO + DS)
Senin, 11 DS : Nyeri Akut Apendiksitis
November Domain 12
P : pasien mengatakan nyeri tanpa
2019 (11.00) Kenyamanan
sebab, terkadang muncul tiba – tiba,
Kelas 1
terkadang muncul setelah makan
Kenyamanan
Q : pasien mengatakan kualitas nyeri
Fisik (Kode
seperti ditusuk-tusuk, diremas - remas
00132)
R : Pasien mengatakan nyeri di bagian
perut kanan bawah sampai ulu hati
(prosesus sifoideus)
S : skala nyeri 5
T : nyerinya hilang timbul selama 5-10
menit

DO :
- Pasien tampak meringis, memegangi
perut
- Pemeriksaan penunjang menunjukkan
kenaikan leukosit 19,9 (rentang normal
4,0- 12)
- Hasil USG abdomen tanggal 11
November 2019 pukul 10.30 : kesan
apendiksitis
Senin, 11 DS : Pasien mengatakan tidur terganggu, Gangguan Pola Adanya nyeri di
November lama tidur malam 5 jam 30 menit. (jam 12 Tidur bagian abdomen
2019 (11.10) malam, bangun 00.30 tidur lagi pukul Domain 4
01.00 bangun pukul 05.00 ) Lama tidur Aktivitas
siang 20 menit . (jam 12 siang tidur, Istirahat
bangun pukul 12.20) jam. Jam tidur Kelas 1
malam 00.00 s/d 05 .00 . Pasien Tidur/Istirahat
mengatakan tidak cukup tidur karena nyeri (Kode 000198)
perut.

DO:

- Wajah pasien mengantuk dan keadaan

umum lemas

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan apendiksitis Domain 12 Kenyamanan, Kelas 1
Kenyamanan Fisik (Kode 00132)
2. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri akut yang di rasakan. Domain
4 Aktivitas Istirahat. Kelas 1 Tidur/Istirahat (Kode 000198)
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Hari/ Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi Rasional TTD

Tgl/Jam Keperawatan
1. Senin Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Monitor nyeri - untuk
tindakan secara koprehensif mengetahui
11-11- berhubungan
keperawatan 3x24 (PQRST) kriteria nyeri
2019 dengan
jam nyeri 2. Ajarkan Teknik yang dialami.
apendiksitis berkurang/ hilang Relaksasi nafas dalam
Jam - untuk
dg KH:
11.00 3. Edukasi pasien apa menentukan
-pasien
saja yang harus intervensi
melaporkan nyeri dilakukan ketika
berkurang/ hilang keperawatan
nyeri datang
-frekuensi dan yang akan di
durasi nyeri 4. Kolaborasi berikan kepada
pemberian analgesik pasien.
berkurang
NSAID relaks
-RR,TD,N, dalam sedatife necrase serta - untuk
batas normal monitor efektifitas mengurangi
-ekspresi wajah penanganan non nyeri yang
rileks. farmakologi dan dirasakan pasien
respon terhadap obat
yang di berikan serta

2. Senin Gangguan Setelah dilakukan 1.Mengkaji Pola tidur - Mengetahui

tindakan pola tidur agar
11-11- istirahat tidur 2. Motivasi pasien
keperawatan 3x24 pasien siap
2019 berhubungan jam pola tidur untuk mempersiapkan untuk tidur dan
dengan nyeri menjadi baik diri sebelum tidur tidak ada
Jam akut yang di kembali dengan masalah saat
3.Berikan obat tidur
11.10 rasakan. KH: tidur.
bila perlu ketika
-pasien pasien tidak bisa tidur -untuk
mengatakan bisa sama sekali. memenuhi
tidur pada malam kebutuhan tidur
4.Berikan posisi
hari pasien.
nyaman pada pasien
-pasien tampak -memberikan
segar pada pagi posisi yang
hari. nyaman untuk
mengurangi
terjadinya
dekubitus.
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

11 – 11 - 2019

No.Dx Hari,Tanggal/jam Implementasi Respon / Hasil Ttd

1,2 Senin Mengkaji nyeri, mengkaji pola DS:

11-11-2019 tidur
- Pengkajian nyeri
Jam 11.00
P : pasien mengatakan nyeri tanpa sebab, terkadang
muncul tiba – tiba, terkadang muncul setelah makan
Q : pasien mengatakan kualitas nyeri seperti ditusuk-
tusuk, diremas - remas
R : Pasien mengatakan nyeri di bagian perut kanan
bawah sampai ulu hati (prosesus sifoideus)
S : skala nyeri 5
T : nyerinya hilang timbul selama 5-10 menit
Pengkajian pola tidur

Pasien mengatakan tidur terganggu, lama tidur malam 5

jam 30 menit. (jam 12 malam, bangun 00.30 tidur lagi
pukul 01.00 bangun pukul 05.00 ) Lama tidur siang 20
menit . (jam 12 siang tidur, bangun pukul 12.20) jam.
Jam tidur malam 00.00 s/d 05 .00 . Pasien mengatakan
 tidak cukup tidur karena nyeri perut.

D0 :

- Pengkajian nyeri
Pasien Nampak meringis kesakitan dengan hasil
skala nyeri 5
- Hasil Usg abdomen : Apendiksitis
- Pengkajian pola tidur
Wajah pasien mengantuk dan keadaan umum
lemas

1,2 Senin Memberikan posisi nyaman dan DS : Pasien mengatakan bersedia mengikuti instruksi
11-11-2019 mengedukasi pasien ketika
DO : Pasien tidur dengan posisi supinasi dan sebelum tidur
nyeri (nafas dalam), motivasi
Jam 11.05 melakukan nafas dalam
pasien sebelum tidur

1 Senin Berkolaborasi dengan tim DS : Pasien bersedia dilakukan injeksi ketorolac 1x 30 mg

11-11-2019 medis dalam memberikan obat melalui Intravena
untuk mengurangi nyeri supaya
Jam 15.00 DO : Pasien meringis kesakitan
pola tidur menjadi lebih baik

- Ketorolac Injeksi (1 x 30 mg)

 12-11-2019

POST OPERASI APENDIKSITIS HARI KE 1

1,2 Selasa Mengkaji nyeri, mengkaji pola DS:

12-11-2019 tidur
- Pengkajian nyeri
Jam 11.00
P : pasien mengatakan nyeri tanpa sebab, terkadang
muncul tiba – tiba, terkadang muncul setelah makan
Q : pasien mengatakan kualitas nyeri seperti ditusuk-
tusuk, diremas - remas
R : Pasien mengatakan nyeri di bagian perut kanan
bawah sampai ulu hati (prosesus sifoideus)
S : skala nyeri 6
T : nyerinya hilang timbul selama 5-10 menit
Pengkajian pola tidur

Pasien mengatakan tidur terganggu, lama tidur malam 5

jam 30 menit. (jam 12 malam, bangun 00.30 tidur lagi
pukul 01.00 bangun pukul 05.00 ) Lama tidur siang 20
menit . (jam 12 siang tidur, bangun pukul 12.20) jam.
Jam tidur malam 00.00 s/d 05 .00 . Pasien mengatakan
tidak cukup tidur karena nyeri perut.
 D0 :

- Pengkajian nyeri
Pasien Nampak meringis kesakitan dengan hasil
skala nyeri 6
- Hasil Usg abdomen : Apendiksitis
- Dilakukan operasi apendiksitis , terdapat luka
dibagian perut kanan bawah (vertical kurang lebih
15 cm, luka tertutup kassa steril dan hepavic)
- Pengkajian pola tidur
Wajah pasien mengantuk dan keadaan umum
lemas

1,2 Selasa Memberikan posisi nyaman dan DS : Pasien mengatakan bersedia mengikuti instruksi
12-11-2019 mengedukasi pasien ketika
DO : Pasien tidur dengan posisi supinasi dan sebelum tidur
nyeri (nafas dalam), motivasi
Jam 11.10 melakukan nafas dalam
pasien sebelum tidur

1 Selasa Berkolaborasi dengan tim DS : Pasien bersedia dilakukan injeksi ketorolac 1x 30 mg

12-11-2019 medis dalam memberikan obat melalui Intravena
untuk mengurangi nyeri supaya
Jam 11.15 DO : Pasien meringis kesakitan
pola tidur menjadi lebih baik

- Ketorolac Injeksi (1 x 30 mg)

 13-11-2019

POST OPERASI APENDIKSITIS HARI KE 2

1,2 Rabu Mengkaji nyeri, mengkaji pola DS:

13-11-2019 tidur
- Pengkajian nyeri
Jam 08.00
P : pasien mengatakan nyeri tanpa sebab, terkadang
muncul tiba – tiba, terkadang muncul setelah makan
Q : pasien mengatakan kualitas nyeri seperti ditusuk-
tusuk, diremas - remas
R : Pasien mengatakan nyeri di bagian perut kanan
bawah sampai ulu hati (prosesus sifoideus)
S : skala nyeri 5
T : nyerinya hilang timbul selama 5-10 menit
Pengkajian pola tidur

Pasien mengatakan tidur terganggu, lama tidur malam 5

jam 30 menit. (jam 12 malam, bangun 00.30 tidur lagi
pukul 01.00 bangun pukul 05.00 ) Lama tidur siang 20
menit . (jam 12 siang tidur, bangun pukul 12.20) jam.
Jam tidur malam 00.00 s/d 05 .00 . Pasien mengatakan
tidak cukup tidur karena nyeri perut.
 D0 :

- Pengkajian nyeri
Pasien Nampak meringis kesakitan dengan hasil
skala nyeri 5
- Hasil Usg abdomen : Apendiksitis
- Dilakukan operasi apendiksitis , terdapat luka
dibagian perut kanan bawah (vertical kurang lebih
15 cm, luka tertutup kassa steril dan hepavic)
- Pengkajian pola tidur
Wajah pasien mengantuk dan keadaan umum
lemas

1,2 Rabu Memberikan posisi nyaman dan DS : Pasien mengatakan bersedia mengikuti instruksi
13-11-2019 mengedukasi pasien ketika
DO : Pasien tidur dengan posisi supinasi dan sebelum tidur
nyeri (nafas dalam), motivasi
Jam 08.10 melakukan nafas dalam
pasien sebelum tidur

1 Rabu Berkolaborasi dengan tim DS : Pasien bersedia dilakukan injeksi ketorolac 1x 30 mg

13-11-2019 medis dalam memberikan obat melalui Intravena
untuk mengurangi nyeri supaya
Jam 08.20 DO : Pasien meringis kesakitan
pola tidur menjadi lebih baik

- Ketorolac Injeksi (1 x 30 mg)

 E. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ DX Evaluasi TTD

Jam

Kamis Nyeri akut S : pasien mengatakan masih sedikit nyeri bagian perut kanan bawah
14-11-2019 O : TD : 120/80 mmHg

SPO2 : 98%
Jam 13.00
N : 93 x/menit
S : 36°C
RR : 20 x/mnt
Skala nyeri : 5
Hasil Usg : Apendiksitis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Kamis Gangguan istirahat tidur S : Pasien mengatakan susah tidur, terbangun tengah malam
14-11-2019 O : Ku baik,,mengantuk
TD : 120/80 mmHg
Jam 13.00 N : 93 x/menit
S : 36 °C
RR : 20 x/mnt
SPO2 : 98 %

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi