ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH
PADA NY. S DENGAN AABDOMINAL PAIN
DI RUANG LILY
RSUD GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Disusun Oleh :
HIKMAH SAFITRI
2011040160

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTA ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2020/2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tempat Praktek : RSUD Goeteng Taroenadibrata

Tanggal Pengkajian : 15 Februari 2021
Jam : 10.00

1. Biodata :
Pasien Penanggung Jawab (Keluarga)
Nama Ny. S Nama Tn. A
Umur 56 Tahun Umur 23 Tahun
Agama Islam Agama Islam
Pendidikan SD Pendidikan SMK
Status Menikah Status Lajang
pernikahan pernikahan
Alamat Lambur 08/03 Mrebet Hubungan dg Anak
klien

Tgl Masuk RS 13 Februari 2021

Diagnosa Medis Abdominal Paint, Susp Sirosis Hepatis

2. Keluhan Utama
a. Saat Masuk
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut, demam ±7 hari
b. Saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri perut bagian atas, nyeri hilang timbul, nyeri
dirasakan cekot-cekot, skala nyeri 7 dari 0-10 nyeri bertambah saat
bergerak. Pasien mengatakan mual, muntah dan BAB hitam.

3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
 1 hari SMRS pasien post pemeriksaan PKU Muhammadiyah dengan
keluhan nyeri perut. Kemudian pada tanggal 13 Februari 2021 pukul
20.00 pasien dibawa ke IGD RSUD Goeteng. Di IGD dilakukan tindakan
pemasangan infus, EKG, Ro Thorax dan diberikan terapi Inj.
Parasetamol, Inj. Ketorolac, Inj. Ranitidine dan Inj. Ondansentron.
Kemudian pasien dianjurkan untuk rawat inap kemudian dipindahkan ke
ruang Lily pada pukul 22.00. Setelah dikaji pada tanggal 15 Februari
2021 pukul 10.00 pasien mengatakan nyeri perut bagian atas, nyeri hilang
timbul, nyeri dirasakan cekot-cekot, skala nyeri 6 dari 0-10 nyeri
bertambah saat bergerak. Pasien mengatakan mual, muntah dan BAB
hitam. Dari pemeriksan TTV didapatkan hasil TD : 108/60 mmHg, N :
86x/m, S : 36,2ºC, P : 20x/m
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu dan tidak
pernah dirawat di Rumah sakit
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bapaknya mempunyai riwayat penyakit hepar.
Genogram :

Ket : Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Menikah
: Laki-laki meninggal : Keturunan
: Perempuan meninggal : Tinggal serumah
4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual
Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
 DS sebelum masuk RS Pasien mengatakan tidak ada keluhan
DS setelah masuk RS Pasien mengatakan tidak ada keluhan
DO I : Bentuk dada simetris, tidak ada jejas
didada
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Suara sonor
A : Bunyi nafas vesikuler
Keterangan Tidak ada dx yang muncul

b. Sistem kardiovaskuler dan hematology

DS sebelum masuk RS Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat
penyakit jantung dan anemia
DS setelah masuk RS Pasien mengatakan tidak ada keluhan
DO I : Bentuk dan letak jantung normal terlihat
dironsen thorax
Tidak ada jejas didada
Tidak ada pembengkakan
Ictus cordis terlihat
TD : 108/60mmHg
N : 86x/m
CRT : <2 detik
A : Bunyi jantung lup dup (S1 = S2)
P : Ictus cordis teraba
P : Pekak
Keterangan Tidak ada dx yang muncul

c. Sistem pencernaan
DS sebelum masuk RS Pasien mengatakan makan dengan enak
Pasien mengatakan rutin BAB 1x sehari
DS setelah masuk RS Pasien mengatakan hanya 1/2 porsi makan
rumah sakit
Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan
 konsistensi keras berwarna hitam
DO I : Bentuk abdomen simetris, tidak ada jejas
P : Nyeri tekan di abdomen kuadran 4
P : Suara timpani
A : Bising usus terdengar 10x/m
Keterangan Nyeri akut b.d agen cedera biologis

d. Sistem penginderaan
DS sebelum masuk RS Pasien mengatakan tidak ada keluhan
DS setelah masuk RS Pasien mengatakan tidak ada keluhan
DO Inspeksi
Mata : Pupil isokor 3 mm/ 3 mm, bentuk
simetris (mesochepal), konjungtiva anemis,
sklera icterik, mengikuti cahaya.
Hidung : Tidak ada serumen, tidak ada polip,
bentuk simetris.
Telinga : Bentuk simetris, sedikit kotor, tidak
ada serumen
Lidah : Bersih, tidak ada sariawan
Kulit : Kulit lembab, perabaan baik
Keterangan Tidak ada dx yang muncul

e. Sistem perkemihan
DS sebelum masuk RS Pasien mengatakan tidak ada keluhan BAK
DS setelah masuk RS Pasien mengatakan tidak ada keluhan,
frekuensi BAK 3-4x dalam sehari, warna
urine kecoklatan seperti teh
DO -
Keterangan Tidak ada dx yang muncul

f. Sistem endokrin
DS sebelum masuk RS Pasien mengatakan tidak ada keluhan
DS setelah masuk RS Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
DM
DO I : Tidak ada jejas, hasil cek GDS : 146mg/dL
 Palp : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
dan kelenjar tiroid
Keterangan Tidak ada dx yang muncul

f. Sistem integument
DS sebelum masuk RS Pasien mengatakan tidak ada keluhan
DS setelah masuk RS Pasien mengatakan tidak ada keluhan
DO Tidak ada jejas, tidak ada piting edema, warna
kulit sawo matang
Keterangan Tidak ada dx yang muncul

g. Sistem persyarafan
DS sebelum masuk RS Pasien mengatakan tidak ada keluhan
DS setelah masuk RS Pasien mengatakan tidak ada keluhan
DO I : Kekuatan otot baik
Palp : Reflex terhadap nyeri
Keterangan Tidak ada dx yang muncul

h. Sistem musculoskeletal
DS sebelum masuk RS Pasien mengatakan tidak ada keluhan
DS setelah masuk RS Pasien mengatakan tidak ada keluhan
DO Pasien terlihat jalan jika kekamar mandi
Keterangan Tidak ada dx yang muncul

i. Sistem imunitas
DS sebelum masuk RS Pasien mengatakan tidak ada keluhan
DS setelah masuk RS Pasien mengatakan tidak ada keluhan
DO Mukosa bibir lembab, tidak ada tanda-tanda
alergi
Keterangan Tidak ada dx yang muncul

Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual

a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
DS sebelum masuk RS Pasien mengatakan cemas dan khawatir
dengan kondisi yang dihadapinya. Pasien
mengatakan tidur 7-8 jam setiap hari saat
dirumah
 DS saat di RS Pasien mengatakan cemas dan khawatir
dengan kondisi yang dihadapinya. Pasien
mengatakan tidur hanya 4 jam setiap hari saat
di Rumah sakit, terbangun saat malam hari,
DO Pasien tampak gelisah
Keterangan Gangguan pola tidur

b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien

DS sebelum masuk RS Pasien mengatakan dapat dukungan dari
keluarga dan anak
DS saat di RS Pasien mengatakan saat sakit keluarganya
selalu memperhatikan
Pasien mampu beradaptasi dengan lingkungan
pasien
DO Pasien selalu ditunggu oleh anaknya secara
bergantian
Pasien mampu terbuka saat ditanya keluhan
oleh dokter maupun perawat
Keterangan Tidak ada dx yang muncul

c. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien

DS sebelum masuk RS Pasien mengatakan selalu melakukan sholat 5
waktu
DS saat di RS Pasien mengatakan melakukan sholat
DO Pasien terlihat melakukan sholat
Keterangan Tidak ada dx yang muncul

5. Pemerikasaan penunjang
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
13/02/2 Darah Lengkap
1 Hemoglobin 10,9 g/dL 11,7 - 15,5 Low
Leukosit 11,3 10-3/µL 3,6 - 11 High
Hematokrit 31 % 35 - 47 Low
Eritrosit 3,7 10-6 /µL 3,8 - 5,2 Low
Trombosit 279 10-3 /µL 150 - 440 N
MCH 29 pg 26 - 34 N
MCHC 35 g/dL 32 - 36 N
MCV 83 fL 80 - 100 N
 DIFF CUNT
Eosinofil 0% 1 -3 Low
Basofil 0% 0-1 N
Netrofil segmen 87 % 50 -70 High
Limfosit 8% 28 - 40 Low
Monosit 5% 2-8 N
Netrofil 9,8 10-3 /mm3
Limfosit 0,9 10-3 /mm3
Netrofil limfosit 10,9
rasio
Kimia Klinik
Gula darah
sewaktu 146,4 mq/dL 100-150 Low
Cholesterol Total 152,5 mg/dL 150-200
Trigliserida 252,6 mg/dL 70-140 High
Ureum 35,8 mg/dL 10-50
Creatinin 0,72 mg/dL 0,4-0,9
SGOT 58,8 U/L <=31 High
SGPT 103,4 U/L <=32 High
6. Pemeriksaan diagnostik:
₋ Ro Thorax
₋ EKG : Hasil Sinus Tachycardia
7. Terapi Medis :
Tgl Jenis terapi Dosis Indikasi
01/01/2 Infus asering 20 tpm Cairan asering
1 digunakan untuk
terapi pengganti
cairan selama
dehidrasi
(kehilangan cairan)
secara akut.
Obat pencernaan
Ranitidine 1 gr untuk mengatasi
masalah
infeksi bakteri,
tukak lambung
sampai dyspepsia.
Obat yang
Ondansentron 50mg digunakan untuk
mencegah serta
mengobati mual dan
muntah yang bisa
disebabkan oleh
efek samping
kemoterapi,
radioterapi, atau
operasi. 
Ketorolac 30mg obat untuk
 meredakan nyeri
dan peradangan.
Obat ini sering
digunakan setelah
operasi atau
prosedur medis
yang bisa
Parasetamol 1gr menyebabkan nyeri.
Untuk meredakan
gejala demam dan
nyeri pada berbagai
penyakit seperti
demam dengue,
tifoid, dan infeksi
saluran kemih. 

ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
15/02/2021 DS : Nyeri akut Agen cedera
Jam 10.00 ₋ Pasien mengatakan nyeri perut. biologis
P : Pasien mengatakan nyeri perut.
Q : Pasien mengatakan nyeri perut
dirasakan cekot-cekot.
R : Pasien mengatakan nyeri kepala
dirasakan hilang timbul.
S : Skala nyeri 6.
T : Pasien mengatakan nyeri
bertambah saat bergerak.
DO :
₋ Keadaan umum lemah
₋ Ekspresi wajah tampak meringis
TD : 108/60 mmHg
N : 86x/m
S : 36,2ºC
P : 20x/m
 15/02/2021 DS : Gangguan pola Proses
Jam 10.00 ₋ Pasien mengatakan susah tidur tidur penyakit
₋ Pasien mengatakan tidur hanya 4
jam
₋ Pasien mengatakan sering
terbangun pada malam hari
DO :
₋ Pasien tampak lesu
₋ Pasien tampak lemah
₋ Kantung mata menghitam

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan proses penyakit

 RENCANA TINDAKAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC) Rasional Nama/TTD

Keperawatan Hasil (NOC)
1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri ₋ Mengurangi nyeri Hikmah
cedera biologis tindakan selama 1x24 O : Identifikasi lokasi, karakteristik, ₋ Mengetahui respon
jam diharapkan masalah durasi, frekuensi, kualitas, intensitas tubuh terhadap nyeri
nyeri akut teratasi dengan nyeri
kriteria hasil : Identifikasi skala nyeri
Indikator A T Identifikasi respon nyeri non verbal
Keluhan 2 5 N : Berikan teknik non farmakologis
nyeri E : Ajarkan teknik non farmakologis
Meringis 2 4 C : Kolaborasi pemberian analgesik
Skala nyeri 2 5
Mendapatk 2 4
an nyeri
terkontrol
Ket :
1 = Memburuk
2 = Cukup memburuk
3 = Sedang
4 = Cukup membaik
5 = Membaik

2. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Dukungan tidur ₋ Untuk Hikmah

b.d proses penyakit tindakan keperawatan ₋ Monitor pola tidur pasien dan menghilangkan
(nyeri) selama 1x24 jam jumlah jam tidur gangguan kesulitan
diharapkan pasien tidak ₋ Jelaskan pentingnya tidur yang tidur
terganggu dalam pola cukup ₋ Untuk meningkatkan
 tidur dengan kriteria hasil ₋ Anjurkan pasien untuk memantau kepuasan tidur
Indikator A T pola tidur
Kesulitan 2 4 ₋ Dorong pasien untuk menetapkan
tidur rutinitas tidur
Keluhan 2 4 ₋ Bantu meningkatkan jam tidur
tidak puas ₋ Ciptakan lingkungan yang nyaman
tidur ₋ Kolaborasi pemberian obat
Keluhan 2 4
sering
terbangun
Ket :
1= Memburuk
2= Cukup memburuk
3= Sedang
4= Cukup membaik
5= Membaik

IMPLEMENTASI

No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1 15/02/21 1 ₋ Mengidentifikasi nyeri secara S: Hikmah
10.00 komprehensif ₋ Pasien mengatakan nyeri perut.
 ₋ Mengidentifikasi skala nyeri P : Pasien mengatakan nyeri
₋ Mengidentifikasi respon nyeri non perut.
verbal Q : Pasien mengatakan nyeri
₋ Memberikan teknik non farmakologis perut dirasakan cekot-cekot.
(mengajarkan teknik relaksasi nafas R : Pasien mengatakan nyeri
dalam) perut dirasakan hilang timbul.
₋ Mengkolaborasi pemberian obat S : Skala nyeri 5.
analgesik T : Pasien mengatakan nyeri
bertambah saat bergerak.
O:
₋ Keadaan umum pasien lemah
₋ Ekspresi wajah meringis
kesakitan
TD : 108/60 mmHg
N : 80x/m
S : 36,2ºC
P : 22x/m
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
RTL
₋ Mengidentifikasi nyeri secara
komprehensif
₋ Mengidentifikasi skala nyeri
₋ Memberikan teknik non
farmakologis (teknik relaksasi
nafas dalam)
2 15/02/21 2 ₋ Memonitor pola tidur pasien dan S: Hikmah
10.10 jumlah jam tidur ₋ Pasien mengatakan masih susah
₋ Menjelaskan pentingnya tidur yang tidur
cukup ₋ Pasien mengatakan tidur dari jam
₋ Menganjurkan pasien untuk memantau 23.00-24.00 dan terbangun, tidur
 pola tidur
₋ Mendorong pasien untuk menetapkan
rutinitas tidur
₋ Membantu meningkatkan jam tidur
₋ Menciptakan lingkungan yang nyaman
₋ Mengkolaborasi pemberian obat
lagi jam 01.00-04.00
₋ Pasien mengatakan tidur
meningkat jadi 5 jam
₋ Pasien mengatakan masih
terbangun pada malam hari
O:
₋ Pasien masih tampak lesu
₋ Pasien masih tampak lemah
₋ Kantung mata menghitam
A : Gangguan pola tidur belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
RTL :
₋ Memonitor pola tidur pasien dan
jumlah jam tidur
₋ Menganjurkan pasien untuk
memantau pola tidur
₋ Mendorong pasien untuk
menetapkan rutinitas tidur
₋ Membantu meningkatkan jam
tidur
₋ Menciptakan lingkungan yang
nyaman
₋ Mengkolaborasi pemberian obat

EVALUASI

No Tgl/Jam No. Dx Catatan perkembangan (SOAP) Paraf

15/02/21 1 S: Hikmah
11.00 ₋ Pasien mengatakan nyeri perut sedikit berkurang.
 P : Pasien mengatakan nyeri perut.
Q : Pasien mengatakan nyeri perut dirasakan cekot-cekot.
R : Pasien mengatakan nyeri perut dirasakan hilang timbul.
S : Skala nyeri 4.
T : Pasien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak.
O:
₋ Pasien kooperatif
₋ Pasien tampak rileks
TD : 108/60 mmHg
N : 83x/m
S : 36ºC
P : 22x/m
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
Indikator A T A
Keluhan nyeri 2 5 4
Meringis 2 4 4
Skala nyeri 2 5 4
Mendapatkan 2 4 4
nyeri terkontrol

P : Lanjutkan intervensi
RTL
₋ Mengidentifikasi nyeri secara komprehensif
₋ Mengidentifikasi skala nyeri
₋ Memberikan teknik non farmakologis (distraksi)
15/02/21 2 S: Hikmah
12.30 ₋ Pasien mengatakan masih susah tidur
₋ Pasien mengatakan tidur dari jam 22.00-24.00 dan terbangun, tidur lagi jam
01.00-04.00
₋ Pasien mengatakan tidur meningkat jadi 6 jam
₋ Pasien mengatakan masih terbangun pada malam hari
O:
₋ Pasien masih tampak lesu
₋ Pasien masih tampak lemah
₋ Kantung mata menghitam
A : Gangguan pola tidur teratasi sebagian
Indikator A T A
Kesulitan 2 4 2
tidur
Keluhan 2 4 2
tidak puas
tidur
Keluhan 2 4 2
sering
terbangun

P : Lanjutkan intervensi
RTL :
₋ Memonitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidur
₋ Menganjurkan pasien untuk memantau pola tidur
₋ Mendorong pasien untuk menetapkan rutinitas tidur
₋ Membantu meningkatkan jam tidur
₋ Menciptakan lingkungan yang nyaman
₋ Mengkolaborasi pemberian obat