ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA NY. R DENGAN TB PARU
DI RUANG SERUNI RSUD BANYUMAS

Disusun Oleh:
NAZILATUL MUNAWAROH
2211040136

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2022
 PENGKAJIAN KPERAWATAN

Tempat Praktek : Ruang Seruni RSUD Banyumas

Tanggal Pengkajian : Minggu, 30 Oktober 2022

1. Biodata :
Pasien

Nama : Ny. R

Umur : 71

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Status Pernikahan : Menikah

Alamat : Adisana Rt 2 Rw 1 Kebasen Banyumas

Tgl Masuk RS : 30 Oktober 2022

Diagnosa Medis : Dispnea susp TB Paru

2. Keluhan Utama saat masuk

Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk

3. Keluhan saat pengkajian

Pasien mengatakan masih sesak nafas, batuk berdahak, dahaknya susah keluar,
demam

4. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien rujukan dari PKM Kebasen dengan mengeluhkan sesak nafas sejak 2
hari yang lalu sebelum masuk kerumah sakit. Keluhan disertai dengan batuk
berdahak dan demam sejak 2 hari yang lalu. Pasien datang ke RSUD
Banyumas melalui IGD pada tanggal 30 Oktober 2022 dengan batuk berdahak,
 mual, sesak nafas, nyeri dada saat batuk. Kemudian pasien dipindah keruang
seruni pada tanggal 30 Oktober 2022 pukul 19.26 WIB. Saat dilakukan
pengkajian klien mengeluhkan sesak nafas, batuk berdahak, demam naik turun,
nafsu makan menurun, badan terasa lemas, aktivitas hariannya dibantu oleh
keluarga. Hasil TTV TD : 138/69 mmHg, N : 114x/mnt, RR : 22x/mnt, S : 36.4
C, SPO2 : 97%. Pasien terpasang oksigen dengan nasal kanul 3lpm.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat TB Paru pengobatan 6bulan sekitar 10
tahun yang lalu, riwayat asma, dan riwayat hipertensi.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya memiliki riwayat penyakit keturunan
hipertensi
Genogram :

x x x x

Keterangan

= Perempuan

= Laki-laki

= Garis keturunan
 P = Pasien

= Tinggal satu rumah

= Meninggal

= Meninggal

Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual

Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)

a. Sistem pernafasan
 DS sebelum masuk RS : Pasien mengatakan sesak nafas
 DS setelah masuk RS:
- Pasien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak tetapi susah keluar,
nyeri dada pada saat batuk, pasien sulit tidur karena batuk
DO :
- Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, Tidak ada luka, lesi
maupun jelas, Terpasang oksigen dengan nasal kanul 3lpm, RR : 22
x/menit SPO2 : 97%
- Auskultasi : suara nafas vesikuler, terdapat suara tambahan wheezing
- Perkusi : Sonor
- Palpasi : Tidak teraba krepitasi dinding dada
 Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Gangguan pola tidur
b. Sistem kardiovaskuler dan hematology
 DS sebelum masuk RS : Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit
hipertensi yang tidak terkontrol
  DS saat masuk RS :
- Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi yang tidak
terkontrol
- Pasien mengatakan terkadang merasa pusing
DO :
- Inspeksi : Tidak terlihat denyut jantung dari permukaan dada, TD :
138/69 mmHg
- Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
- Perkusi : Pekak
- Palpasi : Tidak teraba denyut jantung di permukaan dada, N : 114x/mnt
 Tidak terdapat masalah keperawatan pada sistem kardiovaskuler dan
hematology
c. Sistem pencernaan
 DS sebelum masuk RS : Pola makan teratur 3x sehari, makan porsi kecil,
BAB setiap hari
 DS sesudah masuk RS :
- Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang
- Pasien hanya menghabiskan ½ porsi makanan
- Pasien mengatakan mual jika banyak makan
DO :
- BB : 38 kg, TB : 150, IMT : 16.89 (gizi kurang)
- Mukosa bibir lembab
- Inspeksi :Abdomen simestris, tidak ada lesi
- Auskultasi : Bising usus 14x/menit
- Perkusi : Timpani
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan abdomen
 Defisit nutrisi
d. Sistem penginderaan
 DS sebelum masuk RS : keluarga pasien mengatakan pasien memiliki
gangguan pendengaran
 DS sesudah masuk RS :
- Pasien mengatakan sistem pengindraannya seperti penglihatan,
penciuman, peraba dan perasanya masih normal, indra
pendengarannya terganggu karena usia
DO :

- Indra penglihatan : Bentuk mata simetris, konjungtiva ananemis,

pupil isokor, sklera anikterik, ukuran 3mm, Reflek cahaya +
- Indra pendengaran : Bentuk telinga simetris, rongga telinga bersih,
tidak ada serumen
- Indra penciuman : Bentuk hidung simetris, tidak terdapat secret,
tidak ada suara krepitasi tanda fraktur pada hidung
- Indra pengecap : Bentuk bibir simetris, warna coklat kehitaman,
membran mukosa tampak kering, lidah bersih, dapat membedakan
sensasi rasa makanan
- Indra peraba : Kulit sawo matang, kulit lembab, pasien dapat
merasa sentuhan
 Tidak ada masalah keperawatan pada sistem pengindraan
e. Sistem perkemihan
 DS sebelum masuk RS : Pasien mengatakan BAK normal, tidak sakit saat
BAK
 DS sesudah masuk RS :
- Pasien mengatakan buang air kecil bisa 4-5x sehari
- Pasien mengatakan minum 7 gelas perhari
- Pasien mengatakan air kencing berwarna kuning jernih dan bau khas
DO :

- Pasien tidak terpasang DC

 - Warna urin kuning jernih
 Tidak ada masalah keperawatan dalam sistem perkemihan
f. Sistem endokrin
 DS sebelum masuk RS : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
diabetes melitus
 DS sesudah masuk RS :
- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat diabetes melitus
DO :

- Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid

- Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe
 Tidak ada masalah keperawatan dalam sistem endokrin
g. Sistem integument
 DS sebelum masuk RS : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan
sistem integument
 DS sesudah masuk RS:
- Pasien mengatakaan tidak memiliki luka, tidak ada masalah pada
kulitnya
DO :

- Turgor kulit kurang elastis

- Kulit pasien kering
- Akral teraba hangat
- Tidak terdapat edema
- S : 36,4
 Tidak ada masalah keperawatan yang muncul pada sistem integument
h. Sistem persyarafan
 DS sebelum masuk RS : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat syaraf
seperti stroke
 DS sesudah masuk RS :
- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit syaraf
 DO :
- Kesadaran composmentis E4 V5M6 GCS 15
 Tidak ada masalah keperawatan pada system persyarafan
i. Sistem musculoskeletal
 DS sebelum masuk RS : Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas
harian sendiri
 DS sesudah masuk RS :
- Pasien mengatakan saat sesak nafas tidak bisa beraktivitas seperti biasa
- Pasien mengatakan masih bisa BAK/BAB dikamar mandi tetapi
dibantu oleh keluarganya
DO :

- Pasien tidak ada riwayat jatuh, patah tulang, maupun trauma lainnya
- Tidak ada deformitas, bengkak, dan kekuatan sendi
5 5

5 5

 Tidak ada masalah keperawatan yang muncul pada system muskuloskletal

j. Sistem imunitas
 DS sebelum masuk RS : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap
makanan ataupun obat
 DS sesudah masuk RS:
- Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat dan makanan
- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit atau ganggguan
imun
DO :
- Pasien tampak tidak menunjukan gejala alergi
 Tidak ada masalah keperawatan pada sistem imunitas
Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual

a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien

Klien mengatakan menerima terhadap penyakit dideritanya sekarang dan klien
juga mengatakan jika keluarganya selalu membantu aktivitasnya ketika sakit
dan yang merawatnya adalah anaknya ketika sedang sakit dan selalu
memberikan semangat.
b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien
Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat sekitarnya
sangat baik. Tetapi karena sering sakit klien mengatakan jarang berkomunikasi
dengan lingungan tempat tinggalnya.
c. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien
Klien mengatakan beragama islam, selama klien di rawat klien tidak
melakukan shalat 5 waktu tapi klien selalu berdo’a untuk kesembuhannya.
 5. Pemerikasaan penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
Basofil 0.000 % 0.0-1.7 Normal
Eosinofil 0.000 % 0.600-7.300 Normal
Hemoglobin 13.6 g/dL 13.2-17.3 Normal
Hematokrit 39.9 % 39.6-51.9 Normal
Limfosit (TCL) 0.5 /mm3 1.0-3.7 Low
Limfosit 6.40 % 18.00-48.30 Low
MCH 28.6 pg 27.0-31.2 Normal
MCHC 34.1 % 31.8-35.4 Normal
MCV 83.8 fL 81.0-96.0 Normal
Monosit 11.200 % 4.400-12.700 Normal
Netrofil Limfosit (NLR) 12.2
Neutrofil 82.40 % 39.30-73.70 High
Eritrosit 4.76 4.50-6.50 Normal
RDW 13.2 11.5-14.5 Normal
Trombosit 314 150-450 Normal
Leukosit 7.52 5.00-13.50 Normal
BUN 13 mg/dL 7-18 High
SGOT 13 U/L 0-50 Normal
SGPT 23 U/L 0-50 Normal
Kreatinin 1.08 mg/dL 0.60-1.30 Normal
Klorida (Cl) 99 mEq/L 96-107 Normal
Kalium (K) 3.3 mEq/L 3.5-5.1 Low
Natrium (Na) 136 mEq/L 136-145 Normal
Anti HIV Non Reaktif

6. Pemeriksaan diagnostik:
 Rontgen Thorax :
- Tampak konsolidasi infiltrasi di kedua paru
- Trachea dan main bronchus normal
- Sinus dan diafragma dalam batas normal

7. Terapi Medis :
Tgl Jenis terapi Dosis
30 Inf RL 20 tpm
Oktober Inj Solvinex 3x1amp
2022 Inj Omeprazole 2x40 mg
P.O Paracetamol 3x500 mg
P.O Valsartan 1x80 mg
P.O Amlodipin 1x10 mg
Nebu Ventolin + Flixotide 2x (malam dan pagi)
31 Inf RL 20 tpm
Oktober Inj Ceftriaxone 2x1 gr
2022 Inj Hydrocortison 2x50 mg
Ambroxol 3x1 tab
Inj Solvinex 3x1amp
Inj Omeprazole 2x40 mg
P.O Paracetamol 3x500 mg
P.O Amlodipin 1x10 mg
Nebu Ventolin + Flixotide 1xresep
1 Inf RL 20 tpm
Novembe Inj Ceftriaxone 2x1 gr
r 2022 Inj Hydrocortison 2x50 mg
Ambroxol 3x1 tab
Inj Solvinex 3x1amp
Inj Omeprazole 2x40 mg
P.O Paracetamol 3x500 mg
P.O Amlodipin 1x10 mg
Nebu Ventolin + Flixotide 1xresep
 ANALISA DATA

Tgl/jam DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

30 DS : Bersihan jalan Sekresi yang

Oktober nafas tidak efektif tertahan
- Pasien mengatakan sesak nafas
2022 jam
- Pasien mengatakan batuk dan dahaknya
susah keluar
- Pasien mengatakan nyeri dada saat batuk

DO :

- Pasien terpasang oksigen dengan nasal

kanul 3lpm
- Pernafasan dangkal
- Terdapat suara nafas tambahan wheezing
- RR : 22x/mnt, Spo2 : 97%

DS : Gangguan pola Kurang kontrol

tidur tidur
- Pasien mengatakan tidak bisa tidur dan
istirahat pada malam hari
- Pasien mengatakan sering batuk sehingga
sulit untuk tidur
- Pasien mengatakan hanya tidur 3-4 jam dan
mudah terbangun

DO :

- Pasien tampak lemas dan lesu siang hari

- Pasien tampak tidur jika siang hari
- Tampak kantung mata pada pasien
- TD : 138/69 mmHg, N : 114x/mnt, RR :
 22x/mnt, S : 36.4 C, SPO2 : 97%.

DS : Defisit nutrisi Keengganan

untuk makan
- Pasien mengatakan badan terasa lemas
- Pasien mengatakan nafsu makan berkurang
setelah sakit

DO :
- Pasien terlihat terbaring lemah
- Pasien terlihat pucat, bibir kering
- Pasien terlihat hanya makan ½ porsi piring
- A (Antropometri) : BB : 38 kg, TB : 150,
IMT : 16.89 (gizi kurang)
- B(Biokimia) : Hb: 13.6 g/dL (N: 12,0-15,0)
- C(Clinic Sign): mukosa mulut kering,
tampak lemah.
- D(Diet) : Diet lembek/lunak, frekuensi 2x
sehari
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan dibuktikan dengan
pasien mengatakan sesak napas, batuk tetapi dahaknya susah keluar, nyeri dada
saat batuk, suara napas wheezing, terpasang nasal kanul 3lpm, RR : 22x/mnt,
Spo2 : 97%
2. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur dibuktikan dengan pasien
mengatakan sulit tidur ketika malam hari, mudah terbangun ketika batuk, hanya
tidur 3-4 jam, mata tampak sayu, lemas dan lesu
3. Defisit nutrisi b.d keengganan untuk makan dibuktikan dengan pasien
mengatakan nafsu makan berkurang ketika sakit, terasa lemas, terlihat pucat,
bibir kering, Pasien terlihat hanya makan ½ porsi piring , BB : 38 kg, TB : 150,
IMT : 16.89 (gizi kurang)
 RENCANA TINDAKAN

No Dx Kep Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI) Nama/TTD

1 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Jalan Napas Nazilatul
sekresi yang tertahan dibuktikan 3x24 jam diharapkan bersihan jalan napas 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, Munawaroh
dengan pasien mengatakan sesak meningkat dengan kriteria hasil : usaha napas)
napas, batuk tetapi dahaknya susah Indikator A T 2. Monitor bunyi napas tambahan
keluar, nyeri dada saat batuk, suara Batuk efektif 2 5 3. Monitor sputum
napas wheezing, terpasang nasal Produksi sputum 2 5 4. Posisikan semi fowler/fowler
kanul 3lpm, RR : 22x/mnt, Spo2 : Dispnea 2 5 5. Berikan minuman hangat
97% Frekuensi napas 2 5 6. Lakukan fisioterapi dada
Keterangan 7. Berikan oksigen
1. menurun 8. Ajarkan teknik batuk efektif
2. cukup menurun 9. Kolaborasi pemberian nebulizer
3. sedang
4. cukup meningkat
5. meningkat

2 Gangguan pola tidur b.d kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Dukungan Tidur Nazilatul
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
kontrol tidur dibuktikan dengan 3x24 jam diharapkan pola tidur membaik Munawaroh
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan
pasien mengatakan sulit tidur ketika dengan kriteria hasil :
atau psikologis)
malam hari, mudah terbangun ketika Indikator A T
 batuk, hanya tidur 3-4 jam, mata 3. Modifikasi lingkungan (pencahyaan, suhu,
tampak sayu, lemas dan lesu Keluhan sulit tidur 2 5 kebisingan, dan tempat tidur)
Keluhan sering terjaga 2 5 4. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
Keluhan istirahat tidak 2 5 5. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
cukup kenyamanan (pengaturan posisi, terapi
Keterangan akupresur)
1. menurun 6. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan atau
2. cukup menurun Tindakan untuk menunjang siklus tidur
3. sedang
terjaga
4. cukup meningkat
7. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
5. meningkat
8. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur.
9. Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya.

3 Defisit nutrisi b.d keengganan untuk Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Nutrisi Nazilatul
makan dibuktikan dengan pasien 3x24 jam diharapkan status nutrisi membaik 1. Identifikasi alergi dan intelorensi makanan Munawaroh
mengatakan nafsu makan berkurang dengan kriteria hasil : 2. Monitor asupan makanan
ketika sakit, terasa lemas, terlihat Indikator A T 3. Monitor berat badan
pucat, bibir kering, Pasien terlihat Porsi makanan yang 3 5 4. Sajikan makanan secara menarik
hanya makan ½ porsi piring , BB : dihabiskan 5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
38 kg, TB : 150, IMT : 16.89 (gizi Frekuensi makan 3 5 protein
kurang) Nafsu makan 3 5 6. Berikan suplemen makanan
Membran mukosa 3 5 7. Anjurkan posisi duduk
Keterangan 8. Anjurkan makan sedikit tapi sering
1. menurun 9. Kolaborasikan dengan ahli gizi untuk
2. cukup menurun menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
3. sedang yang dibutuhkan
4. cukup meningkat
5. meningkat
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA
No Tgl/jam Implementasi Respon Pasien Nama/ttd
dx
1. 30 1. Memonitor pola nafas DS : Nazilatul
Oktober (frekuensi, kedalaman, usaha - Pasien mengatakan sesak napas Munawaroh
2022 napas) berkurang karena
2. Memonitor bunyi napas menggunakan selang oksigen
tambahan - Pasien mengatakan masih
3. Memonitor produk sputum batuk dan dahaknya susah
4. Memposisikan semi keluar
fowler/fowler - Pasien mengatakan lebih
5. Memberikan minuman nyaman dengan posisi
hangat semifowler
6. Melakukan fisioterapi dada - Pasien mengatakan akan sering
7. Memberikan oksigen minum air hangat dan
8. Mengajarkan teknik batuk mempraktekan batuk efektif
efektif DO :
9. Mengkolaborasikan - Pasien terlihat masih sesak
pemberian nebulizer napas
- Pasien terpasang nasal kanul 3
lpm
- Pasien kooperatif dan mau
mempraktekan batuk efektif

2. 30 1. Mengidentifikasi pola DS : Nazilatul

- Pasien mengatakan hanya bisa
Oktober aktivitas dan tidur Munawaroh
tidur 3-4 jam
2022 2. Mengidentifikasi faktor
- Pasien mengatakan masih sulit
pengganggu tidur (fisik dan
tidur dan mudah terbangun
atau psikologis)
karena sesak napas dan batuk
3. Memodifikasi lingkungan
- Pasien mengatakan akan
(pencahyaan, suhu,
mengatur suhu dan cahaya agar
kebisingan, dan tempat tidur)
nyenyak tidur
4. Memfasilitasi menghilangkan
DO :
stress sebelum tidur
- Pasien terlihat lemas dan
5. Melakukan prosedur untuk
- lesu disiang hari
meningkatkan kenyamanan
- Pasien terlihat kooperatif dan
(pengaturan posisi, terapi
memperhatikan saat dijelaskan
 akupresur)
6. Menyesuaikan jadwal
pemberian obat dan atau
Tindakan untuk menunjang
siklus tidur terjaga
7. Menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
8. Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur.
9. Mengajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya.
3. 30 1. Mengidentifikasi alergi dan
Oktober intelorensi makanan
2022 2. Memonitor asupan makanan
3. Memonitor berat badan
4. Menyajikan makanan secara
menarik
5. Memberikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
6. Memberikan suplemen
makanan
7. Menganjurkan posisi duduk
8. Menganjurkan makan sedikit
tapi sering
9. Mengkolaborasikan dengan
ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
DS: Nazilatul
- Pasien mengatakan nafsu makan Munawaroh
berkurang
- Pasien mengatakan makan tidak
habis dan merasakan mual
- Pasien mengatakan saat sakit
makan hanya menghabiskan ½
porsi makanannya
DO :
- Pasien terlihat lemas dan pucat
- Pasien terlihat tidak
menghabiskan porsi makanan
yang diberikan
- Pasien terlihat kurang nafsu
makan.
- BB pasien : 38 kg
- TB pasien : 150
- IMT 16.8 (gizi kurang)
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA
No Tgl/jam Implementasi Respon Pasien Nama/ttd
dx
1. 31 1. Memonitor pola nafas DS : Nazilatul
- Pasien mengatakan sesak napas
Oktober (frekuensi, kedalaman, usaha Munawaroh
berkurang karena
2022 napas)
menggunakan selang oksigen
2. Memonitor bunyi napas
- Pasien mengatakan batuk
tambahan
berkurang dan dahak sedikit
3. Memonitor produk sputum
keluar
4. Memposisikan semi
- Pasien mengatakan lebih
fowler/fowler
nyaman dengan posisi
5. Memberikan minuman
semifowler
hangat
- Pasien mengatakan sudah
6. Melakukan fisioterapi dada
sering minum air hangat dan
7. Memberikan oksigen
mempraktekan batuk efektif
8. Mengajarkan teknik batuk
DO :
efektif
- Pasien terlihat sesak napas
9. Mengkolaborasikan
berkurang
pemberian nebulizer
- Pasien terpasang nasal kanul 3
lpm
- Pasien kooperatif dan mau
mempraktekan batuk efektif

2. 31 1. Mengidentifikasi pola DS : Nazilatul

- Pasien mengatakan jika tidak
Oktober aktivitas dan tidur Munawaroh
sesak napas biasa tidur 6
2022 2. Mengidentifikasi faktor
sampai 7 jam sehari
pengganggu tidur (fisik dan
- Pasien mengatakan masih sulit
atau psikologis)
dan mudah terbangun karena
3. Memodifikasi lingkungan
sesak napas dan batuk
(pencahyaan, suhu,
- Pasien mengatakan akan
kebisingan, dan tempat tidur)
mengatur suhu dan cahaya agar
4. Memfasilitasi menghilangkan
nyenyak tidur
stress sebelum tidur
DO :
5. Melakukan prosedur untuk
- Pasien terlihat lemas dan
meningkatkan kenyamanan
- lesu disiang hari
(pengaturan posisi, terapi
- Pasien terlihat kooperatif dan
akupresur)
 6. Menyesuaikan jadwal memperhatikan saat dijelaskan
pemberian obat dan atau
Tindakan untuk menunjang
siklus tidur terjaga
7. Menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
8. Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur.
9. Mengajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya.
3. 31 1. Mengidentifikasi alergi dan DS: Nazilatul
Oktober intelorensi makanan - Pasien mengatakan masih merasa Munawaroh
2022 2. Memonitor asupan makanan mual
3. Memonitor berat badan - Pasien mengatakan hanya bisa
4. Menyajikan makanan secara menghabiskan 1/2 porsi
menarik makanannya
5. Memberikan makanan tinggi - Pasien mengatakan makan sedikit
kalori dan tinggi protein tapi sering
6. Memberikan suplemen DO :
makanan - Pasien tampak lebih bertenaga
7. Menganjurkan posisi duduk - Pasien tampak mengkonsumsi
8. Menganjurkan makan sedikit buah anggur dan roti
tapi sering - Mukosa bibir pasien tampak
9. Mengkolaborasikan dengan lemab
ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGA
No Tgl/jam Implementasi
dx
1. 1 1. Memonitor pola nafas
November (frekuensi, kedalaman, usaha
2022 napas)
2. Memonitor bunyi napas
tambahan
3. Memonitor produk sputum
4. Memposisikan semi
fowler/fowler
5. Memberikan minuman
hangat
6. Melakukan fisioterapi dada
7. Memberikan oksigen
8. Mengajarkan teknik batuk
efektif
9. Mengkolaborasikan
pemberian nebulizer
2. 1 1. Mengidentifikasi pola
November aktivitas dan tidur
2022 2. Mengidentifikasi faktor
pengganggu tidur (fisik dan
atau psikologis)
3. Memodifikasi lingkungan
(pencahyaan, suhu,
kebisingan, dan tempat tidur)
4. Memfasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
5. Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(pengaturan posisi, terapi
akupresur)
6. Menyesuaikan jadwal
Respon Pasien Nama/ttd
DS : Nazilatul
- Pasien mengatakan sesak
Munawaroh
napas berkurang karena
menggunakan selang oksigen
- Pasien mengatakan terkadang
masih batuk
- Pasien mengatakan lebih
nyaman dengan posisi
semifowler
- Pasien mengatakan sudah
sering minum air hangat dan
mempraktekan batuk efektif
DO :
- Pasien terlihat sesak napas
berkurang
- Pasien terpasang nasal kanul 3
lpm
- Pasien kooperatif dan mau
mempraktekan batuk efektif
DS : Nazilatul
- Pasien mengatakan sudah tidak Munawaroh
sesak napas dan bisa istirahat
disiang dan malam hari
- Pasien mengatakan sudah bisa
tidur malam hari dengan
nyenyak walau kadang
terbangun, namun sudah tidak
seperti hari kemarin
- Pasien mengatakan mengatur
suhu dan cahaya agar nyenyak
tidur
DO :
- Pasien terlihat lebih segar dan
tidak lesu disiang hari
 pemberian obat dan atau - Pasien terlihat kooperatif dan
Tindakan untuk menunjang memperhatikan saat dijelaskan
siklus tidur terjaga
7. Menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
8. Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
9. Mengajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya
3. 1 1. Mengidentifikasi alergi dan DS: Nazilatul
November intelorensi makanan Munawaroh
- Pasien mengatakan nafsu
2022 2. Memonitor asupan makanan
makannya sudah mulai membaik.
3. Memonitor berat badan
- Pasien mengatakan sudah tidak
4. Menyajikan makanan secara
merasakan mual
menarik
- Pasien mengatakan sudah bisa
5. Memberikan makanan
menghabiskan porsi makanan
tinggi kalori dan tinggi
yang disajikan sedikit demi
protein
sedikit
6. Memberikan suplemen
DO :
makanan
- Pasien terlihat sudah lebih
7. Menganjurkan posisi duduk
bertenaga
8. Menganjurkan makan
- Pasien terlihat sudah
sedikit tapi sering
menghabiskan porsi makananya
9. Mengkolaborasikan dengan
- Pasien terlihat nafsu makannya
ahli gizi untuk menentukan
mulai naik dan membaik sedikit
jumlah kalori dan jenis
demi sedikit
nutrien yang dibutuhkan
- Pasien terlihat mengikuti anjuran
nutrisi yang diberikan
 EVALUASI HARI PERTAMA

Tgl/Jam No Evaluasi Ttd/nama

Dx
30 1 S: Nazilatul
- Pasien mengatakan sesak napas
Oktober Munawaroh
- Pasien mengatakan batuk dan dahaknya belum
2022
keluar
O:
- Pasien terpasang oksigen dengan nasal kanul
3lpm
- Pasien mengatakan nyaman dengan posisi
semifowler
- Pasien kooperatif dan mau jika dilakukan
nebulizer
- Rr : 22x/mnt, Spo2 : 97%
A : Masalah bersihan jalan napas belum teratasi
Indikator A S T
Batuk efektif 2 2 5
Produksi sputum 3 3 5
Dispnea 2 2 5
Frekuensi napas 3 3 5
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas
- Monitor sputum
- Pemberian nebulizer
30 2 S: Nazilatul
Oktober - Pasien mengatakan hanya bisa tidur 3-4 jam Munawaroh
2022 - Pasien mengatakan masih sulit tidur dan
mudah terbangun karena sesak napas dan batuk
O:
- Pasien terlihat lemas
- Pasien tampak lesu disiang hari
- Pasien terlihat kooperatif dan memperhatikan
saat dijelaskan
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
Indikator A S T
Keluhan sulit tidur 3 3 5
 Keluhan sering terjaga 3 3 5
Keluhan istirahat tidak 3 3 5
cukup
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi faktor penggangu tidur
- Modifikasi lingkungan yang nyaman
30 3 S: Nazilatul
Oktober - Pasien mengatakan nafsu makan berkurang Munawaroh
2022 - Pasien mengatakan makan tidak habis dan
merasakan mual
- Pasien mengatakan saat sakit hanya
menghabiskan ½ porsi makanannya
O:
- Pasien terlihat lemas dan pucat
- Pasien terlihat menghabiskan ½ porsi makanan
- Pasien lebih suka mengkonsumsi buah
- Membran mukosa agak lembab
A : Masalah defisit nutrisi belum teratasi
Indikator A S T
Porsi makanan yang 3 3 5
dihabiskan
Frekuensi makan 3 3 5
Nafsu makan 3 3 5
Membran mukosa 3 3 5
P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor asupan makanan
- Memberikan makanan yang banyak protein
dan kalori
- Menganjurkan makan sedikit tapi sering
 EVALUASI HARI KEDUA

Tgl/Jam No Evaluasi Ttd/nama

Dx
31 1 S: Nazilatul
- Pasien mengatakan terkadang masih merasa sesak
Oktober Munawaroh
napas
2022
- Pasien mengatakan masih batuk dan dahaknya
keluar
- Pasien mengatakan merasa lega ketika sudah di
nebulizer
O:
- Pasien tampak lebih rileks
- Pasien masih menggunakan oksigen dengan nasal
kanul 3lpm
- Pasien mengatakan nyaman dengan posisi
semifowler
- Pasien kooperatif saat dilakukan nebulizer
(ventolin + flixotide 1 resp)
- Sputum berwarna putih kental
- Rr : 23x/mnt, Spo2 : 96%
A : Masalah bersihan jalan napas teratasi sebagian
Indikator A S T
Batuk efektif 2 3 5
Produksi sputum 3 4 5
Dispnea 2 3 5
Frekuensi napas 3 4 5
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas
- Monitor sputum
- Pemberian nebulizer
31 2 S: Nazilatul
Oktober - Pasien mengatakan masih sering terbangun Munawaroh
2022 - Pasien mengatakan sesak napas berkurang
tetapi masih batuk
O:
- Pasien tampak lesu dan hanya tiduran
 - Pasien tampak tidur jika siang hari
- Mata pasien tampak sayu
A : Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
Indikator A S T
Keluhan sulit tidur 3 4 5
Keluhan sering terjaga 3 4 5
Keluhan istirahat tidak 3 4 5
cukup
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi faktor penggangu tidur
- Modifikasi lingkungan yang nyaman
31 3 S: Nazilatul
Oktober - Pasien mengatakan nafsu makan membaik Munawaroh
2022 - Pasien mengatakan sedikit tetapi sering
- Pasien mengatakan hanya menghabiskan ½ porsi
makanannya
O:
- Pasien terlihat sudah bertenaga
- Pasien terlihat menghabiskan ½ porsi makanan
- Pasien lebih suka mengkonsumsi buah
- Membran mukosa lembab
A : Masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
Indikator A S T
Porsi makanan yang 2 3 5
dihabiskan
Frekuensi makan 2 3 5
Nafsu makan 2 3 5
Membran mukosa 2 3 5
P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor asupan makanan
- Memberikan makanan yang banyak protein
dan kalori
- Menganjurkan makan sedikit tapi sering
- Menganjurkan makan dengan duduk
 EVALUASI HARI KETIGA

Tgl/Jam No Evaluasi Ttd/nama

Dx
1 1 S: Nazilatul
- Pasien mengatakan terkadang masih merasa
November Munawaroh
sesak napas
2022
- Pasien mengatakan masih batuk dan dahaknya
sudah keluar
- Pasien mengatakan merasa lega ketika sudah di
nebulizer
O:
- Pasien tampak lebih rileks
- Pasien masih menggunakan oksigen dengan
nasal kanul 3lpm jika tiba-tiba sesak napas
- Pasien mengatakan nyaman dengan posisi
semifowler
- Pasien kooperatif saat dilakukan nebulizer
(ventolin + flixotide 1 resp)
- Sputum berwarna putih bening kental
- Rr : 20x/mnt, Spo2 : 98%
A : Masalah bersihan jalan napas teratasi sebagian
Indikator A S T
Batuk efektif 2 4 5
Produksi sputum 3 5 5
Dispnea 2 4 5
Frekuensi napas 3 5 5
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas
- Anjurkan batuk efektif
1 2 S: Nazilatul
November - Pasien mengatakan masih sering terbangun Munawaroh
2022 - Pasien mengatakan sesak napas berkurang
tetapi masih batuk
O:
- Pasien tampak lesu dan hanya tiduran
- Pasien tampak tidur jika siang hari
- Mata pasien tampak sayu
 A : Masalah gangguan pola tidur teratasi
Indikator A S T
Keluhan sulit tidur 3 5 5
Keluhan sering terjaga 3 5 5
Keluhan istirahat tidak 3 5 5
cukup
P : Lanjutkan intervensi
- Pertahankan lingkungan yang nyaman agar
tetap bisa tidur
1 3 S: Nazilatul
November - Pasien mengatakan nafsu makan membaik Munawaroh
2022 - Pasien mengatakan sedikit tetapi sering
- Pasien mengatakan menghabiskan 1 porsi
makanannya
O:
- Pasien terlihat sudah bertenaga
- Pasien terlihat menghabiskan 1 porsi makanan
- Pasien tampak makan sedikit tetapi sering
- Membran mukosa lembab
A : Masalah defisit nutrisi teratasi
Indikator A S T
Porsi makanan yang 3 5 5
dihabiskan
Frekuensi makan 3 5 5
Nafsu makan 3 5 5
Membran mukosa 3 5 5
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan makanan yang banyak protein dan
kalori
- Anjurkan makan sedikit tapi sering