BLANKO PEMBERIAN OBAT

Nama : .................................. Kamar /Kelas : ............................

Umur : ................................. Ruangan : ............................
Dokter : ................................. No. Reg : ............................

Hari/ Tanggal
No Nama Obat Dosis Dinas
Jam Nama Jam Nama Jam Nama Jam Nama Jam Nama Jam Nama Jam Nama
Pagi
Siang
Malam
Pagi
Siang
Malam
Pagi
Siang
Malam
Pagi
Siang
Malam
Pagi
Siang
Malam
Pagi
Siang
Malam
 BLANKO REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : .................................. Kamar /Kelas : ............................

Umur : ................................. Ruangan : ............................
Dokter : ................................. No. Reg : ............................

DATA DX KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

 DAFTAR HADIR PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
KELOMPOK III B
TAMPAT PRAKTIK RUANG ...............................................

HAR I / TAN G GAL

No Nama Mahasiswa NIM Ket
D P D P D P D P D P D P D P
1 Noorfuadi 010030184 B
2 Maria Kareri Hara 010030162 B
3 Mariana Oni Betan 010030213 B
4 M. Mukhtar 010030187 B
5 Ni Ketut Erawati 010030217 B
6 Muslimin Siraja 010030236 B
Paraf Pembimbing Ruangan
Suarabaya, ............................................................
Mengetahui,
Kepala Ruangan

( ...........................................)
NIP. ................................
 BLANKO PEMBERIAN INFUS/TRANSFUSI

Nama : .................................. Kamar /Kelas : .............................................

Umur : ................................. Ruangan : ............................................
Dokter : ................................. No. Reg : .............................................

Paraf/nama
No Nama Cairan Dosis/Tetesan Hari/tg/jam Keterangan
Petugas
 SURAT SERAH TERIMA OBAT

Nama : .................................. Kamar /Kelas : .............................................

Umur : ................................. Ruangan : ............................................
Dokter : ................................. No. Reg : .............................................

No Nama Obat Jumlah Keterangan

Suarabaya, .............................................
Petugas yang menerima Yang menyerahkan

(................................) ( ................................)

SURAT SERAH TERIMA OBAT

Nama : .................................. Kamar /Kelas : .............................................

Umur : ................................. Ruangan : ............................................
Dokter : ................................. No. Reg : .............................................

No Nama Obat Jumlah Keterangan

Suarabaya, .............................................
Petugas yang menerima Yang menyerahkan

(................................) ( ................................)
 LEMBAR INSTRUKSI DOKTER DAN LAPORAN PERAWAT

Nama : .................................. Kamar /Kelas : .............................................

Umur : ................................. Ruangan : ............................................
Dokter : ................................. No. Reg : .............................................

INSTRUKSI DOKTER LAPORAN PERAWAT

Tanggal/ Isi paraf & nama terang dokter Tanggal/ Isi paraf & nama terang perawat
jam jam