LAPORAN PRAKTEK PROFESI

DI ISNTALASI BEDAH SENTRAL KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UGM

Nama mahasiswa : Sri Sugesti Widianingsih

NIM : 03/172573/EIK/00353
Tanggal praktek : 29 Agustus – 3 September 2005

Nama Klien : Tn Muhtarom, 32 tahun

Diagnosa medis : HNP L4-L5

DI RUANG PERSIAPAN OPERASI: (TAHAP PRE OPERASI)

Data Fokus:
Keluhan utama saat masuk RS: kedua tungkai lemah dan terasa nyeri dan kesemutan.
RPS: ± 3 tahun yang lalu klien pernah loncat dan jatuh, saat itu terasa cleng pada tubuhnya,
selanjunya tidak dirasakan apa-apa. ± 3 bulan yang lalu klien pernah jatuh terduduk akibat
naik tanggul setinggi ± 3 meter untuk menyebrang sungai, dan saat itu sambil menggendong
anaknya. Hanya sakit sejenak dan sembuh sendiri. 15 hari yang sebelum masuk RS klien
mengangkat gabah, dan kembali terasa cleng pada tubuhnya, pada telapak kaki kiri terasa linu
dan merambat keatas, lalu dia berobat ke mantri dikasih obat kemudian sembuh, tetapi
keluhannya ini hilang timbul. Sakitnya timbul kira-kira 1 menit kemudian hilang sendiri dan
muncul kembali setiap 3 menit. Nyeri dirasa terutama malam hari dan tidak hilang waktu
beristirahat. ± 8 HSMRS (hari Sabtu) klien merasa nyeri sekali sampai tidak bisa tidur dan
saat itu diobati dengan jahe yang diparut. Hari minggu kesemutan dan pegel pada kaki kiri,
tidak sembuh-sembuh akhirnya sampai kram. Klien kemudian berobat ke RS PKU Kutoarjo
dan mondok selama 2 hari dapat obat suntik, obat minum dan roentgen. Selama dirawat
kencing keluar menetes tidak terasa, bab tidak bisa, kemudian APS. 6 hari SMRS tungkai
bawah kanan terasa nyeri diikuti kelemahan ditungkai kanan. 4 hari SMRS klien kontrol di
RS Purworejo (ke ahli syaraf) dirujuk Ke RSS. Selama di rumah nyeri berkurang, kesemutan
masih terasa di kedua tungkai, tidak kuat untuk berjalan, kencing normal, bab tidak bisa.
Obat yang didapat di RS PKU amoxisilin 3 x 500 mg, fargesik 3 x 500 mg, lapibal 2 x 500
mg, megatic 2 x 50 mg, valisambe 1 x 5 mg (malam). Hari senin 22-8-2005 pasien berobat
ke RSS dan mondok atas rujukan RSU Purworejo dengan DX LBP suspek HNP.
RPD: riwayat flek/TB (+), minum obat OAT selama 6 bulan sudah 3 tahun yang lalu.
Riwayat jatuh terduduk (+) 3 bulan yang lalu. Demam (-).
Data subyektif:
 Klien mengatakan terasa kesemutan di kedua tungkainya, dan di pantat tidak terasa
yang muncul ± 12 hari yll. Pada pangkal paha kanan terasa sakit
 Klien menanyakan nanti operasinya berapa lama?
 Klien menyatakan bahwa ia sudah mantap menjalani operasi, tetapi masih merasa
takut.
Data obyektif:
 Klien dengan HNP L4-L5 dan dijadwalkan operasi jam 8.30 WIB.
 Kesadaran: compos mentis, Wajah klien nampak tegang
 TB: 165 cm, BB: 55 kg
 TD 120/90 mmHg, Nadi 80 x/m, R 20 x/m, suhu: 36.60C.
 Kemampuan penglihatan normal
 Mulut: gigi palsu (-)
 Riwayat alergi (-)
 Berjalan dibantu
Analisa Data

No Data Masalah Penyebab

Ds: Nyer akut Agen injuri fisik
 Klien mengatakan terasa kesemutan di
kedua tungkainya, dan di pantat tidak terasa
yang muncul ± 12 hari yll. Pada pangkal
paha kanan terasa sakit
Do:
 Klien dengan HNP L4-L5.
 TD 120/90 mmHg, Nadi 80 x/m, R 20
x/m.
 Berjalan dibantu
Ds: Cemas Krisis situasional
 Klien menanyakan nanti operasinya
berapa lama?
 Klien menyatakan bahwa ia sudah mantap
menjalani operasi, tetapi masih merasa takut.
Do:
 Wajah klien nampak tegang
 TD 120/90 mmHg, Nadi 80 x/m, R
 Asuhan keperawatan

Dx kep./ mslh Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

kolaborasi
Nyeri akut NOC: Kontrol NIC: Tgl 31-8-2005 Jam 9.15
berhubungan nyeri, a. Manajement nyeri Jam 09.00 S: Klien
dengan agen Setelah diberi Aktifitas: - Menganjurkan
mengatakan
klien
injuri: fisik penjelasan selama 1. Lakukan untuk nafas dalam sakitnya tidak
5 menit penilaian terhadap melalui hidung begitu nyeri,
diharapkan nyeri, lokasi, dan tetapi kalau
kenyamanan karakteristik dan mengeluarkannya untuk bergerak
pasien meningkat faktor-faktor yang perlahan-lahan pada pangkal
Indikator: dapat menambah melalui mulut. paha kanan
 Menggun nyeri - Membantu
terasa
pasien
nyeri.
akan skala nyeri 2. Amati isyarat menemukan posisi Tetapi
untuk non verbal tentang yang nyaman kesemutannya
mengidentifikasi kegelisaan tetap terasa
tingkat nyeri 3. Fasilitasi Kalau sedang
 Klien lingkungan nyaman tidak
menyatakan 4. Berikan obat beraktifitas
nyeri berkurang anti sakit seperti ini
 Klien 5. Bantu pasien skala 2-3
mampu menemukan posisi O: Klien terlihat
istirahan/tidur nyaman lebih santai,
 Menggun 6. Anjurkan tidak menahan
akan tekhnik klien penggunaan sakit
non farmakologi tehnik relaksasi A: Masalah
b. Kelola analgetik teratasi
c. Terapi relaksasi sebagain
d. Manajemen P: Amati isyarat
lingkungan non verbal
tentang
kegelisahan
klien
Cemas NOC: kontrol NIC: Penurunan Tgl 31-8-2005 Jam 09.18
berhubungan kecemasan dan kecemasan Jam 09.10 S: Klien
dengan krisis coping, Aktifitas: - Mendampingi
mengatakan
klien
situasional setelah diberi 1. Bina Hub. sebelum masuk merasa senang
penjelasan selama Saling percaya kamar operasi ditemani, dan
5 menit 2. Prosedur - Menjelaskan
menanyakan
diharapkan klien 3. Hargai prosedur tindakan apakan ibu
mampu mengatasi pengetahuan pasien kepada klien juga ikut
cemas dg: tentang - Menganjurkan
membantu klien
Indikator: penyakitnya untuk didalam?
Ps mampu: 4. Bantu pasien berdzikir/berdoa O: Klien terlihat
 Mengung untuk agar klien merasa lebih santai.
kapkan cara mengefektifkan lebih tenang dan Klien terlihat
mengatasi sumber support pelaksanaan melaukan
cemas operasi juga dzikir
 Mampu berjalan dengan A: Masalah
menggunakan lancar. teratasi
coping sebagian
 Klien P: Pindahkan
tidak tampak klien ke OK
tegang dan
 ketakutan

DI RUANG OPERASI: (TAHAP INTRA OPERASI)

Laporan intra operasi:
 Persiapan:
- Alat-alat disiapkan
- Pasien dipindahkan dari brancard ke meja operasi
- Dipasang infus pada tangan kanan
- Dipasang DC
- Dipasang negatif plate pada kaki
- Klien dipasang monitor: TD 127/86 mmHg, nadi 90 x/m, RR 28 x/m,
SaO2 97%
- Pasien diposisikan pronasi
- Instrumentator dan operator mencuci tangan secara steril lalu mengenakan
jas operasi dan sarung tangan.
 Pelaksanaan operasi mulai jam 09.30,
- Klien diintubasi dengan ET No 7,5 kemudian dilakukan general anestesi
- Klien nafas spontan, RR 34 x/m, pemeliharaan dipasang O2 nasal kanul 4
liter/menit
- Dalam stadium anastesi dilakukan aseptik dan antiseptik medan operasi:
diolesi aseton → hibitan 0,5 % → alkohol 79 % → betadin 10 % → diberikan
anestesi lokal dengan lidokain 3 ampul + adrenalin Uuntuk mencegah perdarahan)
→digambar untuk memberikan tanda yang akan dilakukan insisi.
- Dipasang linen (doek biasa) pada 4 sisi, difiksasi dengan doek klem
selanjutnya ditutup/dipasang doek lubang besar.
- Operasi dimulai dengan melakukan insisi pada daerah lumbal 4-5
- Dilakukan hemi laminortomi (memotong daerah tepi lumbal)
- Control perdarahan → perdarahan disuction, jumlah perdarahan 150 cc.
- Instrumen, kassa dan jarum bekas pakai dihitung untuk memastikan tidak
ada yang tertinggal dalam tubuh klien.
- Luka operasi dijahit lapis demi lapis
- Daerah area operasi dibersihkan dengan Nacl 0,9%
 - Doek lubang diangkat, doek klem dilepaskan, 4 doek biasa diangkat.
- Luka bekas operasi diolesi betadin → diberi sufratul → ditutup dengan
kasa steril → diplester.
- TD 119 mmHg, nadi 83 x/m, rr 32 x/m, Sao2 98 %
 Jam 11.00 WIB
- Operasi selesai, mesin anestesi dimatikan dan ET dilepaskan
- Klien dipindahkan ke brancard dan dipindahkan ke RR

Analisa Data

No Data Masalah Penyebab

1 Ds: - Resiko infeksi Prosedur invasif:
Do: pembedahan, infus, DC
 Dilakukan insisi di darah lumbal 4-5
(laminortomi)
 Dipasang infuse pada lengan kanan
 Dipasang DC

2 Ds: - Resiko cedera Gangguan persepsi

Do: sensori karena anestesi
 Dilakukan anestesi general

3 Ds: - PK: perdarahan -

Do:
 Dilakukan insisi pada lumabl 4-5

4 Ds: - Resiko hipotermi Berada diruangan yang

Do: dingin
 Suhu ruang 20-240 C

5 Ds: - Pk: Syok -

Do:
 Keadaan intra operasi
 Asuhan keperawatan

Dx kep./ mslh Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

kolaborasi
Resiko infesi, NOC: Kontrol Tgl 31-8-2005 S: -
dengan faktor infeksi NIC: kontrol infeksi Jam 09.30 O: prinsip steril
resiko: Selama dilakukan intra operasi - dipertahankan
Prosedur tindakan operasi Aktifitas: secara steril, A: masalah tidak
invasif: tidak terjadi 1. gunakan mengenakan terjadi
pembedahan, transmisi agent pakaian khusus ruang gaun steril dan P: Lakukan
infus, DC infeksi. operasi sarung tangan perawatan luka
Indikator: 2. Pertahankan steril operasi dan
 Alat dan prinsip aseptic dan - tindakan
bahan yang antiseptik daerah operasi invasive lain
dipakai tidak telah dilakukan secara steril
terkontaminasi disinfektan
-
cairan sisa dan
darah pada
tempatnya

Resiko cedera NOC: control NIC: surgical precousen - S: -

dengan faktor resiko Aktifitas: klien pada meja O: instrumen,
resiko: Indicator: tidak 1. Tidurkan klien operasi sesuai jarum dan
Gangguan terjadi injuri pada meja operasi kebutuhan kassa yang
persepsi dengan posisi sesuai - digunakan
sensori karena kebutuhan instrumen, jarum berjumlah
anestesi 2. Monitor dan kassa yang sama dengan
penggunaan digunakan yang
instrumen, jarum dan dipersiapkan
kasa A: Tidak terjadi
3. Pastikantidak injuri.
ada instrumen, jarum P: Cegah injuri
atau kasa yang post operasi
tertinggal dalam
tubuh klien
PK: perdarahan Perawat akan 1. Pantau jumlah - S: -
menangani atau perdarahan yang perdarahan yang O: jumlah
mengurangi keluar melalui daerah keluar melalui perdarahan
komplikasi dari pembedahan pembedahan. ±150 cc.
perdarahan 2. Pantau TTV - A: Tidak terjadi
secara teratur secara teratur komplikasi
terutama TD dan nadi perdarahan
P: Lanjutkan
pemantauan
perdarahan
post operasi
Resiko NOC: control NIC: pengaturan - S: -
hipotermi temperature temperature: klien di luar O: Klien tidak
dengan faktor Criteria: intraoperatif wilayah operasi menggigil.
resiko: Berada  Tempera Aktivitas: dengan selimut. A: Hipotermi
diruangan yang ture ruangan  Atur suhu - tidak terjadi
dingin nyaman ruangan yang nyaman klien dari P: Lanjutkan
 Tidak  Lindungi area kedinginan. pemantauan
terjadi diluar wilayah operasi - post operasi
hipotermi selimut yang
basah setelah
operasi selesai

PK: syok  Perawat 1. Pantau - S: -

menangani dan pemasukan dan memantau aliran O: TD:117/75
meminimalkan pengeluaran cairan infuse mmHg,
terjadinnya 2. Pantau - N 80x/m,
syok tanda dan gejala syok secara teratur. RR 32x/m,
seperti peningkatan - SaO2 98%
nadi disertai TD atau keluarnya A: Tidak ada
sedikitnya menurun, perdarahan tanda-tanda
peningkatan RR, melalui luka syok.
sianosis, penurunan operasi. P: Lanjutkan
SaO2 pemantauan
3. Pantau post operasi
tempat pembedahan
terhadap perdarahan

DI RUANG ULIH SADAR (RR): (TAHAP POST OPERASI)

Data Fokus:
Klien tiba di RR jam 11.05. klien masih dalam pengaruh anestesi, belum sadar penuh GCS:
E3 V3 M6. klien dapat menggerakkan tangan atas perintah, bisa bernafas dalam, tensi stabil,
kesadaran mulai pulih (dapat dibangunkan), warna kulit pucat, score post anestesi 7.
Score Post Operasi: 7
Analisa Data

No Data Masalah Penyebab

1 Ds: - Resiko cedera Gangguan persepsi
Do: sensori karena
 Klien belum sadar penuh, GCS: 12 anestesi
2 Ds: - Resiko hipotermi Berada diruangan
Do: yang dingin
 Suhu ruang 20-240 C

Asuhan keperawatan

Dx kep./ mslh Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

kolaborasi
Resiko cedera NOC: control NIC: surgical precousen Tgl 31-8-2005 Tgl 31-8-2005
dengan faktor resiko Aktifitas: Jam 11.10 Jam 11.27
resiko: Indicator: tidak 1. Tempa - S: -
Gangguan terjadi injuri tkan klien pada klien pada O: TD:117/75
persepsi brancard dengan brancard dengan mmHg,
sensori karena posisi yang nyaman posisi yang N 80x/m,
anestesi 2. Pasang nyaman RR 32x/m,
restrain di sisi kanan - SaO2 98%
kiri klien untuk di sisi kanan kiri A: Tidak terjadi
menjaga keamanan klien untuk injuri
klien menjaga P: Lanjutkan
keamanan klien pemantauan
pasien sampai
pengaruh
anestesi hilang
Resiko NOC: control NIC: pengaturan - S: -
hipotermi temperature temperature: tubuh klien O: Klien tidak
dengan faktor Criteria: intraoperatif - menggigil.
resiko: Berada  Tempera Aktivitas: klien dari A: Hipotermi
diruangan yang ture ruangan  Atur suhu kedinginan. tidak terjadi
dingin nyaman ruangan yang nyaman P: Lanjutkan
 Tidak  Lindungi tubuh pemantauan
terjadi pasien dari kedinginan post operasi
hipotermi
 LAPORAN PRAKTEK PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN M DENGAN HEMI LAMINORTOMI
DI RUANG IBS RUMAH SAKIT DR SARDJITO

OLEH
Sri Sugesti Widianingsih
03/172573/EIK/00353

KULIAH PROFESI
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2005