Asuhan Keperawatan Nyeri akut

pada Ny.N RST.Dr.NOESMiR

Disusun Oleh:
Nama : CEVI FEBRIAN
Tingkat : II.A
Nim: Po.71.20.2.19.004
Dosen pembimbing : Nelly Rustiati, SKM,M .kes
 Definisi

 International Association for the Study of Pain (IASP)

memberikan definisi medis nyeri yang sudah diterima
sebagai pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan, actual ataupun potensial, atau digambarkan
sebagai kerusakan yang sama.
 Etiologi

1. Faktor fisiologi. Efek

opium yang diproduksi tubuh menghasilkan zat kimia yang
berfungsi sebagai regulator dalam beradaptasi terhadap nyeri.

2. Faktor pisikososial.
-Kebudayaan
-Lingkungan
-Emosi
-Harapan
-Pengalaman terdahulu
-Usia
 Patofisiologi

Stimulus penghasil nyeri melalui serabut saraf

perifer.serabut nyeri memasuki Medula spinalis dan
menjalani salah satu dari beberapa rute saraf
 Dimedia spinalis terdapat tesan nyeri dapat
berinteraksi dengan inkibitor, mencegah stimulus
nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi
tanpa hambatan kekorteks cerebral
 Pengkajian Asuhan keperawatan

A. Identitas Klien B. Identitas penanggung

Nama: Ny. N Jawab
Umur: 59 Tahun Nama: Tn. D
Pendidikan terakhir :SMA Umur:29 tahun
Golongan darah: - Jenis kelamin: Laki - laki
Agama: Islam Agama: Islam
Suku :Ogan Suku :ogan
Status Perkawinan : kawin Hubungan dengan pasien :
Alamat : Jl. Padat karya no.oo4 Menantu
RT.02 RW.03 air paoh Pendidikan terakhir: SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat:Jl.Padat karya no.oo4
RT.02 RW.03 air paoh
 Status kesehatan

Status kesehatan saat ini

 Keluhan utama: Nyeri kepala ,lemas ,mual ,muntah keringat

dingin dan sulit tidur

 Factor Pencetus : klien mengatakan tidak mengetahui faktor

pencetus penyakitnya.
 Lamanya keluhan : lebih kurang satu minggu dan
penyakitnya muncul secara tiba -tiba
 Diagnosa medik: vertigo
 Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik

Persepsi dan pemeliharaan kesehatan : klien

mengatakan kesehatan sangat penting

Pengetahuan dan persepsi klien tentang
penyakit dan perawatannya : Klien mengatakan
tidak memahami tentang penyakit dan perawatannya
 Nutrisi, Cairan dan metabolic

 Intake makanan : 3× sehari sebelum sakit.

setelah sakit dilakukan program diet
RS.BB(Bubur Biasa)
 Intake cairan : sebelum sakit :5-6 gelas setiap
hari dengan volume1500 cc.
Setelah masuk RS.:3-4 gelas perhari volume
1200 cc
 Eliminasi

Pola BAB : frekuensi : 1x/hari konsistensi sebelum

sakit.
Setelah sakit 2 hari 1× BAB
Pola BAK: frekuensi :5× /hari konsistensi sebelum
sakit.
Setelah sakit BAK hanya 3×/hari
 Pola aktifitas

Makan /minum:Dibantu orang lain

Mandi: Dibantu orang lain

Toileting:Dibantu orang lain

Berpakaian:Dibantu orang lain

Mobilitas ditempat tidur:dibantu orang lain

 Pola tidur dan istirahat

Klien mengatakan susah tidur karena nyeri

dibagian kepala sebelum dirawat klien tidur
selama 7-8 jam perhari
Klien mengatakan hanya tidur 3-4 jam
perhari setelah menderita penyakit
 Data Penunjang

Pemeriksaan USG
 Rontgen untuk mengetahui tulang atau orangan
dalam yang abnormal
 Pemeriksaan lab
Cl scan (Cidera kepala) mengetahui pembuluh darah
yang pecah diotak
 Analisa Data

Hari, Tanggal Pengelompokkan Data Etiologi/Penyebab Masalah

Kamis, 05 Ds: Peningkatan Nyeriakut
November 2020 P: Klien mengatakan nyeri kepala Intrakranial Spasme
Q: Nyeri kepala terasa melayang- Saraf
layang atau berputar -putar
R: Nyeri bagian kepala
S: Skalanyeri 5
T: Nyeri terasa mendadak
Do:- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
TTV:
TD:130/80 MmHg
N:86×/menit
T:37.6 ⁰C
RR:20×/menit
Lanjutan….

Kamis, 05 November Ds: Klien mengatakan sulit menggerakkan Kelemahan Fisik Gangguan mobilitas fisik
2020 ekstremitas berhubungan dengan
Do: Klien tampak lemas nyeri
TTV:
TD:130/80 MmHg
N:86×/menit
RR:20×/menit
Kamis, 05 November Ds: Ketidak normalan Status Gangguan pola tidur
2020 - Klien mengatakan susah tidur Fisiologis
- Klien mengatakan hanya tidur 1-5 jam perhari
Do:
- Tampak adanya bantalan hitam dibawah mata
- Klien sering menguap
TTV:
TD: 130/80 MmHg
N: 86x/menit
T: 37.6 ⁰C
RR: 20x/menit
 Diagnosis keperawatan

1. Nyeri akut B/D peningkatan

intrakranial spasme saraf
2. Gangguan mobilitas fisik B/D nyeri
3. Gangguan pola tidur B/D ketidak
normalan status fisiologi
 Perencanaan
TujuandanKriteria RencanaKeperawatan Rasional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam 1. Kaji status nyeri - Mengetahui sklala nyeri
diharapkan nyeri berkurang 2. Kaji ttv - Mengetahui TTV pada klien
Kriteriahasil: 3. Berikan posisi nyaman - Mengetahui keadaan klien setelah dilakukan
- Klien tidak lagi merasa adanya nyeri 4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian therapy obat
- Klien tampak meringis kesakitan skala nyeri O pemberian therapy obat:
- Ivfd RL
- Injeksi
- Oral
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri 1. Kaji status nyeri - Mengetahui sklala nyeri
berkurang 2. Kaji TTV - Mengetahui TTV pada klien
- Klien bisa menggerakkan ekstremitas 3. Berikan posisi nyaman - Mengetahui keadaan klien setelah dilakukan
- Klien tidak lagi lemas 4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian therapy obat
pemberian therapy obat
5. Kompres hangat
6. Lakukan relaksasi
7. Lakukan distraksi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam 1. Kasi TTV - Mengetahui TTV klien
diharapkan pasien bisa tidur dengan optimal 2. Identifikasi factor pengganggu tidur - Membantu factor pengganggu tidur klien
3. Ciptakan lingkungan yang tenang, bersih - Agar klien dapatt idur dengan nyenyak
dan nyaman
 Implementasi
Hari, Tanggal DiaknosaKeperawatan Tindakan

Minggu, 08 November Nyeri akut - Mengkaji skala nyeri

2020 - Mengkaji TTV
- Memberikan posisi nyaman
- Memberikan therapy obat
- Ivfd RI GTT xx/menit
- Inj. Elpicef2x1 gr
Proxium 2x1 vial
Granitron 2x1 amp

Minggu, 08 November Gangguan mobilitas fisik bd nyeri - Melakukan kompres hangat

2020 - Mengajarkan untuk relaksasi
- Melakukan pengalihan suasana/distraksi

Minggu, 08 November Gangguan pola tidur - Mengkaji TTV

2020 - Mengkaji factor yang menyebabkan gangguan tidur
- Menciptakan lingkungan yang tenang, bersih dan nyaman
- Memberikan therapy obat
 Evaluasi
Hari, Tanggal Diaknosa Evaluasi
Minggu, 08 dx. 1 Ds:
November 2020 Nyeri akut P: Klien mengatakan nyeri kepala
Q: Nyeri kepala terasa melayang-layang
R: Nyeri bagian kepala
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri terasa mendadak
Do: - Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
A: nyeri akut
therapy obat
- Ivfd RI GTT xx/menit
- Inj. Elpicef2x1 gr
Proxium 2x1 vial
Granitron 2x1 amp
P: Intervensi dilanjutkan
Senin, 09 S: Klien mengatakan nyeri kepala berkurang skala nyeri 2
November 2020 O: Klien tampak meringis
Klien tampak gelisah
TD: 130/80 mmHg
M: 86 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 37.6 ⁰C
A: Nyeriakut, masalahteratasisebagian
P: Intervensidilanjutkan
 Lanjutan…

Selasa, 10 S: Klien mengatakan nyeri kepala berskala nyeri 0

November O: Klien tidak meringis
2020 Klien tidak gelisah
A: Masalah teratasi
P: Klien diperbolehkan pulang dan diberikanobat
Intervensi dihentikan

Minggu, 08 dx. 2 Ds: Klien mengatakan sulit menggerakkan ekstremitas

November Gangguan mobilitas Do: Klien tampak lemas
2020 fisik berhubungan TD: 130/80 mmHg
dengan nyeri M: 86 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 37.6 ⁰C
A: Gangguan aktifitas fisik
therapy obat
- Ivfd RI GTT xx/menit
- Inj. Elpicef2x1 gr
Proxium 2x1 vial
Granitron 2x1 amp
P: Intervensi dilanjutkan
 Lanjutan…

Senin, 09 S: Klien mengatakan sudah bisa menggerakkan ekstremitas tetapi belum optimal
November O: Klien sudah mulai bergerak
2020 TD: 130/80 mmHg
M: 86 x/menit
RR: 20 x/menit
A: Gangguan aktifitas fisik sebagian teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Selasa, 10 S: Klien mengatakan sudah bisa menggerakkan ekstremitas secara optimal
November O: Klien sudah bergerak normal
2020 A: Gangguan aktifitas fisik teratasi
- Ivfd RI GTT xx/menit
- Inj. Elpicef2x1 gr
P: Klien diperbolehkan pulang dan diberikan obat
Intervensi dihentikan
 Lanjutan…

Minggu, 08 November 2020 dx. 3 Ds:

Gangguan pola tidur - Klien mengatakan susah tidur
- Klien mengatakan hanya tidur 1-5 jam perhari
Do:
- Tampak adanya bantalan hitam dibawah mata
- Klien sering menguap
A: Gangguan pola tidur
therapy obat
- Ivfd RI GTT xx/menit
- Inj. Elpicef2x1 gr
Proxium 2x1 vial
Granitron 2x1 amp
P: Intervensi dilanjutkan

Senin, 09 November 2020 S: Klien mengatakan mulai bisa tidur

O: Tampak bantalan hitam dibawah mata berkurang
TD: 130/80 mmHg
M: 86 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 37.6 ⁰C
A: Gangguan pola tidur masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
- Ivfd RI GTT xx/menit
- Inj. Elpicef2x1 gr
Proxium 2x1 vial
Granitron 2x1 amp

Selasa, 10 November 2020 S: Klien mengatakan sudah bisa tidur

O: Tampak bola matasegar
TD: 130/80 mmHg
M: 86 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 37.6 ⁰C
A: Gangguan pola tidur teratasi
P:Klien diperbolehkan pulang dan diberikan obat
Intervensi dihentikan
TERIMA KASIH…