RESUME KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN

TIDUR DIRUANG BAITUL IZZAH 2
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Resume keperawatan pada Tn. S dengan Kebutuhan istirahat dan tidur di Ruang
Baitul Izzah 2
Nama Mahasiswa : Endah Ayunengrum
Tempat Praktik : RSI Sultan Agung Semarang Ruang Baitul Izzah 2
Tanggal : 03 April 2023

I. Identitas klien
Nama : Tn. S
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pulosari RT.02/01/Karang Tengah, Demak
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal masuk RS : 01 April 2023
Tanggal pengkajian : 04 April 2023
Sumber informasi : Anamnesa, rekam medik

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS
Klien mengatakan nyeri pada bagian abdomen, mual dan tidak bisa tidur
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan mengeluh nyeri pada bagian abdomen
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan dahulu tidak mempunyai penyakit
4. Diagnosa medis dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
a. Diagnosa medis : CKD
b. Pemeriksaan penunjang
 1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 9.4 13.2 – 17.3 g/dL
Hematokrit 28.8 33.0 – 45.0 %
Leukosit 9.37 3.80 – 10.60 ribu/uL
Trombosit 291 150 – 400 ribu/uL
Ureum 104 10 - 50 mg/dL
Creatinin 4.62 0.70 – 1.30 mg/dL
Natrium 139.0 135-147 mmol/L
Kalium 5.40 3.5-5.0 mmol/L
Klorida 106.0 95-105 mmol/L

III. Pengkajian data fokus saat ini

➢ Pengkajian nyeri
- Klien mengatakan nyeri pada pada perut
- Klien mengatakan tidur 2-3 jam setiap hari
P : Saat bergerak
Q : Diremas-remas
R : Perut
S:4
T : Hilang timbul
➢ TTV
- S : 35,20C
- N : 89x/menit
- TD : 122/83
- RR : 24x/menit
IV. Analisa Data
Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi Ttd
03/04/23 DS : Klien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen
pada bagian perut pencedera
21.30 P : Saat bergerak fisiologis
WIB Q : Diremas-remas
R : Perut
S:4
T : Hilang timbul
DO : - Klien tampak
meringis kesakitan
- Klien tampak gelisah
03/04/23 DS : - Klien mengatakan sulit Gangguan Nyeri akut
tidur pola tidur
21.35 - Klien mengatakan
WIB nyeri
DO : - Klien tampak lemas
dan lesu
- Kantung mata klien
tampak hitam

V. Prioritas Diagnosa
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2. Gangguan pola tidur b.d nyeri akut
VI. Intervensi
No. Tgl/Jam Tujuan dan kriteria Intervensi Ttd
Dx hasil
1. 04/04/23 Setelah dilakukan - Identifikasi lokasi, karakteristik,
tindakan keperawatan durasi, frekuensi, kualitas, dan
05.00 selama 1x24 jam intensitas nyeri
WIB diharapkan nyeri klien - Identifikasi response nyeri non
dapat berkurang verbal
dengan kriteria hasil: - Indentifikasi faktor yang
- Skala nyeri memperberat dan memperingan
berkurang nyeri
- Klien tidak meringis - Berikan teknik non
kesakitan farmakologis untuk mengurangi
- Klien tidak tampak nyeri
gelisah - Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik non farmakologi
 3. 04/04/23 Setelah dilakukan - Identifikasi pola aktivitas dan
tindakan keperwatan tidur
05.05 selama 1x24 jam - Identifikasi factor penganggu
WIB diharapkan gangguan tidur
pola tidur dapat - Identifikasi obat tidur yang
teratasi dengan kriteria dikonsumsi
hasil: - Modifikasi lingkungan
- Klien tidak - Batasi waktu tidur siang, jika
mengeluh sulit tidur perlu
- Istirahat dan tidur - Tetapkan jadwal tidur rutin
klien cukup - Lakukan prosedur untuk
- Klien tidak merasa meningkatkan kenyamanan
lemas dan lesu - Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan
waktu
- Ajarkan relaksasi otot
autogenic/cara non farmakologi
lainnya

VII. Implementasi
No. Tgl/Jam Impelemntasi Respon Ttd
Dx
1. 04/04/23 - Identifikasi lokasi, S : Klien mengatakan nyeri pada
karakteristik, durasi, bagian perut dengan skala
06.00 frekuensi, kualitas, nyeri 4
WIB dan intensitas nyeri O : Klien tampak meringis
kesakitan
- Berikan teknik non
farmakologis untuk S : Klien mengatakan nyeri
mengurangi nyeri sedikit berkurng
O : Klien tampak kooperatif
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri S : Klien mengatakan sudah bisa
memonitor nyeri secara
- Ajarkan teknik non mandiri
farmakolgi O : Klien tampak kooperatif

S : Klien mengatakan mau diajari

teknik non farmakologis
O : klien tampak kooperatif
 3. 14/03/22 - Identifikasi factor S : Klien mengatakan nyeri saat
penganggu tidur tidur
12.20 O : Klien tampak meringis
WIB kesakitan
- Identifikasi obat tidur
yang dikonsumsi S : Klien mengatakan tidak
menggunakan obat tidur
O : Klien tampak kooperatif
- Batasi waktu tidur
siang, jika perlu S : Klien mengatakan membatasi
waktu siangnya
O : Klien tampak kooperatif
- Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama S : Klien mengatakan paham
sakit yang disampaikan oleh
perawat
O : Klien tampak memahami apa
- Ajarkan relaksasi otot yang dikatakan perawat
autogenic/cara non
farmakologi lainnya S : Klien mengatakan mau diajari
relaksasi otot
O : Klien tampak kooperatif

VIII. Evaluasi
No. Tgl/Jam Evaluasi Ttd
Dx
1. 04/04/23 S : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
P : Saat bergerak
06.30 Q : Diremas-remas
WIB R : Perut
S:3
T : Hilang timbul
O : Klien tampak lebih rileks
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan intensitas nyeri
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik non farmakolgi
3. 04/04/23 S : Klien mangatakan masih sulit tidur saat nyeri
O : - Klien tampak meringis kesakitan
13.35 - Klien tampak lemas dan lesu
WIB A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Batasi waktu tidur siang, jika perlu
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
- Ajarkan relaksasi otot autogenic/cara non farmakologi
lainnya