RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Vita Marischa Putri

Tempat Praktik : BAITUSSALAM 2
Tanggal : 26 Maret 2023
I. Identitas klien
Nama : Ny. T
Umur : 46
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Blora
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Lama Bekerja :-
Tanggal Masuk RS : 21 Maret 2023
Tanggal Pengkajian : 26 Maret 2023
Sumber Informasi :pasien
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS
Pasien mengatakan nyeri perut pada bagian perut kanan atas dan ulu hati
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan nyeri perut kanan atas
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah mempunyai riwayat penyakit DM
4. Diagnosa Medis dan Pemeriksaan penunjang
a. Diagnosa
Colelitiasis
b. Pemeriksaan penunjang
- Hasil pemeriksaan laboratorium klinik
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan
HEMATOLOGI
Darah Rutin 1
Hemoglobin 12.3 11.7-15.5 g/dL
Hematrokit 35.9 33.0-45.0 %
Leukosit 8.36 150-440 Ribu/µL
Trombosit 304 Ribu/µL

Golonga Darah/RH B/Positif

 PPT
PT 10.4 9.3-11.4 detik
PT (Kontrol) 11.4 9.2-12.4 detik

APTT
APTT 24.8 21.8-28.4 detik
APTT (Kontrol) 25.1 20.3-27.5 detik

KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu H 210 <200 mg/dL
Ureum 22 10-50 mg/dL
Creatinin 1.01 0.0-1.10 mg/dL

ELEKTROLIT (Na, K,CI)

Natrium (Na) 144.0 135-147 mmol/L
Kalium (K) 4.10 3.5-5.0 mmol/L
Klorida (CI) 99.0 95-105 mmol/L

III. Pengkajiaan Data Fokus saat ini

DS :
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut kanan atas dan ulu hati
- Pasien mengalami gelisah
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien terlihat lemah
IV. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah Ttd
DS : Pasien mengatakan Agen pencedera Nyeri Akut
nyeri dibagian perut dan fisik (post-Op (SDKI-172 D.0077)
masih sulit bicara karena choliletiasis)
terasa nyeri
P :Post oprasi
Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : nyeri ulu Hati
S : skala 7
T : tidak setiap jam

DO : pasien tampak
lemah adanya luka post
oprasi pengangkatan batu
empedu
TTV :
TD :130/80
N : 101
Suhu :36,5
RR :19
Spo2 :98%
DS : - Kelemahan Defisit perawatan diri
(SDKI-240 D.0109
DO: pasien tampak
lemah
TTV :
TD :130/80
N : 101
Suhu :36,5
RR :19
Spo2 :98%
 1. Diagnosis Keperawatan :
Tgl/jam Diagnose Tujuan & kriteria hasil Planning TTD
Keperawatan
24/03/202 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Observasi :
3 agen pencedera tidakan keperawatan -Identifikasi sekala
07:50 WIB fisik selama 3x24 jam maka nyeri
diharapkan tingkat -idetifikasi lokasi,
nyeri menurun dengan karakteristik, durasi,
kreteria hasil : frekuensi, kualitas,
1. keluhan nyeri intensitas nyeri
menurun Terapeutik :
2. meringis -berikan teknik
menurun nonfarmakoligis
3. gelisah untuk mengurangi
menurun rasa nyeri
(SLKI-145 -fasilitasi istirahat
L.08066) tidur
Edukasi :
-jelaskan strategi
meredakan nyeri
-anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
Kolaborasi :
-kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu (SIKI-201)
24/03/202 Defisit perawatan Setelah dilakukan Observasi :
3 diri b.d tindakan keperawatan Monitor tingkat
07:50 WIB kelemahan selama 3x24 jam maka kemandirian
perawatan diri pasien Terapeutik :
diharapkan meningkat Damping dalam
dengan kriteria hasil : melakukan
1. Kemampuan perawatan diri
mandi sampai mandiri
2. Kemampuan Edukasi :
berpakaian Anjurkan melakukan
meningkat perawatan diri secara
3. Kemampuan ke konsisten sesuai
toilet meningkat kemampuan
4. Melakukan
 keperawatan
diri meningkat
(SLKI-81
L.11103)

2. Implementasi
Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
keperawatan
Nyeri akut b.d agen - dentifikasi S: pasien mengatakan
pencedera fisik sekala nyeri nyeri dengan skala 7
- idetifikasi P :Post oprasi
lokasi, Q:nyeri seperti
karakteristik, ditusuk-tusuk
durasi, R : nyeri ulu Hati
frekuensi, S : skala 7
kualitas, T : tidak setiap jam
intensitas nyeri
O: didapatkan jahitan
- berikan teknik luka pada abdomen
nonfarmakoligi
s untuk
mengurangi
rasa nyeri
- fasilitasi
istirahat tidur

- jelaskan strategi
meredakan
nyeri
- anjurkan
memonitor
nyeri secara
mandiri

- kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu

-
 Defisit perawatan Monitor tingkat S : pasien
diri b.d kelemahan kemandirian mengatakan sulit
untuk bergerak
Dampingi dalam O :kelemahan pada
melakukan perawatan pasien post oprasi
diri sampai mandiri cholelitiasis

Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan

3. Evaluasi

Tgl/jam Diagnosa keperawatan Catatan perkembangan TTD

Nyeri akut b.d agen S: pasien mengatakan nyeri dengan
pencedera fisik skala 7
P :Post oprasi
Q:nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri ulu Hati
S : skala 7
T : tidak setiap jam

O: didapatkan jahitan luka pada

abdomen
A : masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Defisit perawatan diri b.d S : pasien mengatakan sulit untuk
kelemahan bergerak
O :kelemahan pada pasien post
oprasi cholelitiasis
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi