ANALISA DATA

Nama pasien : Ny. E Dx Medis : Appendisitis

Umur : 35 tahun Ruang raat : Melati

No Data Fokus Etiologi Problem

1. DS : Agen pencedera Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri pada area luka fisik
pasca operasi (prosedur
P : pada saat bererak operasi)
Q : tertusuk-tusuk
R : perut kanan bawah
S : skala nyeri 5
T : hilang timbul

DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak pucat
- TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 70 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,7° c
2. DS : Kurang kontrol Gangguan pola
- pasien mengatakan tidak puas tidur tidur tidur
- Pasien mengatakan pola tidurnya berubah
- Pasien mengeluh istirahatnya tidak cukup
DO :
- Pasien tampak mengantuk
- Pasien tampak menguap
- Tampak hitam dibawah mata pasien
- TTV :
TD : 110/80 mmHg
 N : 70 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,7° c
3. DS : Risiko Infeksi
- Pasien mengatakan terdapat luka pasca
operasi di perut kanan bawah

DO :
- Tampak terdapat luka post op di perut
kanan bawah
- Balutan luka tampak kotor
- Tampak sekitar luka post op berair
- WBC : 13,3 10^3/µL
- TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 70 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,7° c

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. E Dx Medis : Appendisitis

Umur : 35 tahun Ruang raat : Melati

Diagnosa Keperawatan Prioritas

Nyeri akut b.d agen pencedera fisik 1
Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur 2
Risiko infeksi d.d balutan luka tampak kotor, 3
tampak sekitar luka post op berair
 RENCANA KEPERAATAN

Nama pasien : Ny. E Dx Medis : Appendisitis

Umur : 35 tahun Ruang raat : Melati

No Diagnosa Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri :
agen pencedera keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi,
fisik diharapkan tingkat nyeri karakteristik, durasi, frekuensi,
menurun dengan kriteria hasil : kualitas, dan intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi respon nyeri non
2. Meringis menurun verbal
3. Gelisah menurun 3. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
4. Jelaskan penyebab periode dan
pemicu nyeri
5. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
6. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
7. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan Dukungan tidur :
tidur b.d kurang keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi pola aktivitas dan
kontrol tidur diharapkan pola tidur membaik tidur
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor pengganggu
1. Keluhan sulit tidur tidur (fisik/ psikologis)
membaik 3. Modifikasi lingkungan (mis.
2. Keluhan tidak puas tidur pencahayaan, kebisingan,
membaik suhu, matras, dan tempat tidur)
3. Keluhan pola tidur berubah 4. Tetapkan jadwal tidur rutin
membaik 5. Jelaskan pentingnya tidur
4. Keluhan istirahat tidak cukup selama sakit
 cukup membaik 6. Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
3. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi :
keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor tanda dan gejala
diharapkan tingkat infeksi infeksi lokal dan sistemik
menurun dengan kriteria hasil : 2. Batasi jumlah pengunjung
1. Kebersihan tangan 3. Cuci tangan sebelum dan
meningkat sesudah kontak dengan pasien
2. Kebersihan badan dan lingkungan pasien
meningkat 4. Pertahankan teknik aseptik
3. Nyeri menurun pada pasien berisiko tinggi
5. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
 IMPLEMENTASI

Nama : Ny. E Dx Medis : Apendisitis

Umur : 35 thn R. Rawat : Melati

No Dx Kep Jam/tgl Implementasi Evaluasi

1. Nyeri 7/2/ 23 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S : - pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
Akut b.d 15:00 kualitas, dan intensitas nyeri O : - klien nampak meringis
Agen Hasil : A : - Masalah belum teratasi
pencedera Klien mengatakan nyeri P : - Intervensi dilanjutkan
fisik P : Nyeri saat bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kuadrat kanan bawah
S:7
T : Hilang Timbul
15:15
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil :

15:30 Klien nampak tidak meringis

3. Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri
Hasil :
Klien mengatakan nyeri saat bergerak dan saat lingkukan
15:45 berisik
 4. Menjelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri
16:00 Hasil :
5. Perawat menjelaskan pada klien penyebab periode dan
16:05 pemicu nyeri
6. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri.
Hasil :
16:10
Klien di ajarkan teknik relaksasi napas dalam
7. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Hasil :
Injeksi ketorolac 30mg/ 8 jam
2. Gangguan 7/2/23 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S : -Klien mengatakan tidak puas tidur
pola tidur 17:00 Hasil : klien mengatakan pola tidurnya terganggu - Klien mengatakan sering terjaga
b.d kurang 17:15 2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur (fisik/ psikologis) O : - Nampak hitam dibawah mata kien
kontrol Hasil : klien mengatakan faktor pengganggu tidur yaitu A : - Masalah gangguan pola tidur belum
tidur karena nyeri yang dirasakan sering kambuh teratasi.
17:30 3. Memodifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan, P : - Intervensi dilanjutkan
suhu, matras, dan tempat tidur)
Hasil : tampak klien mematikan lampu sebelum tidur
17:40
4. Menetapkan jadwal tidur rutin
Hasil : klien mengatakan biasa tidur pada pukul 12.00 dan
 17:55 21.30
5. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
Hasil : klien mengatakan tidur selama sakit kurang dari 8
18:10 jam sehari
6. Menganjurkan menghindari makanan/minuman yang
mengganggu tidur
Hasil : klien mengatakan sudah paham tentang anjuran
perawat
3. Resiko 7/2/23 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik. S : -Klien mengatan ada luka post op dibagian
infeksi b.d 19:00 Hasil : bawah perut kanan
efek Luka nampak kemerahan O : -Nampak kemerahan dibagian luka
prosedur Area luka nampak lembab A : -masalah belum teratasi
invasif 19:30 2. Mebatasi jumlah pengunjung P : -intervensi dilanjutkan
Hasil :
Pengunjung dibatasi minimal 2 orang
20:00
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien.
Hasil :
Perawat mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan klien
20:10
4. Mepertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
 Hasil :
20:20 Perawatan luka dilakukan dengan teknik aseptik
5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil:
Perawat menjelaskan tanda dan gejalah infeksi seperti
kemerahan dan adanya pus

No Dx Kep Jam/tgl Implementasi Evaluasi

1. Nyeri 8/2/ 23 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S : - pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
Akut b.d 16:00 kualitas, dan intensitas nyeri sudah berkurang
Agen Hasil : O : - Pasien tidak meringis
pencedera Klien mengatakan nyeri A : - Masalah teratasi
fisik P : Nyeri saat bergerak P : - Intervensi dipertahankan
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kuadrat kanan bawah
S:5
T : Hilang Timbul
16:15
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil :

16:30 Klien nampak tidak meringis

3. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Hasil :
16:45 Klien mengikuti ajuran
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri.
Hasil :
16:55 Klien di ajarkan teknik relaksasi napas dalam
5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 Hasil : Injeksi ketorolac 30mg/ 8 jam
2. Gangguan 8/2/23 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S : - klien mengatakan dapat tidur dengan
pola tidur 17:00 Hasil : sebelum tidur klien mengobrol dengan keluarga nyeyak
b.d kurang 17:15 2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur (fisik/ psikologis) O : - keadaan umum baik
kontrol Hasil : klien mengatakan faktor pengganggu tidur yaitu karena A : - Masalah gangguan pola tidur teratasi.
tidur nyeri yang dirasakan sering kambuh P : - Intervensi dipertahankan
17:30 3. Memodifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan,
suhu, matras, dan tempat tidur)
Hasil : tampak klien mematikan lampu sebelum tidur
17:45
4. Menetapkan jadwal tidur rutin
Hasil : klien mengatakan biasa tidur pada pukul 12.00 dan
21.30
18:00
5. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
Hasil : klien mengatakan tidur selama sakit kurang dari 8 jam
sehari
18:10
6. Menganjurkan menghindari makanan/minuman yang
mengganggu tidur
Hasil : klien mengatakan sudah paham tentang anjuran
perawat
3. Resiko 9/2/23 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik. S: -Klien mengatan ada luka post op dibagian
infeksi b.d 19:00 Hasil : bawah perut kanan
efek
prosedur Luka nampak kemerahan O : -Nampak kemerahan dibagian luka
invasif Area luka nampak lembab A : -masalah belum teratasi
19:30 2. Mebatasi jumlah pengunjung P : -intervensi dilanjutkan
Hasil :
Pengunjung dibatasi minimal 2 orang
20:00
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien.
Hasil :
Perawat mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
klien
20:10
4. Mepertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Hasil :
Perawatan luka dilakukan dengan teknik aseptik
20:20 5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil:
Perawat menjelaskan tanda dan gejalah infeksi seperti
kemerahan dan adanya pus
No Dx Kep Jam/tgl Implementasi Evaluasi
1. Nyeri 9/2/ 23 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S : - pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
Akut b.d 08:00 kualitas, dan intensitas nyeri sudah berkurang
Agen Hasil : O : - Pasien tidak meringis
pencedera Klien mengatakan nyeri A : - Masalah teratasi
fisik P : Nyeri saat bergerak P : - Intervensi dipertahankan
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kuadrat kanan bawah
S:4
T : Hilang Timbul
08:15
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil :

08:30 Klien nampak tidak meringis

3. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri.
08:45 Hasil :
Klien di ajarkan teknik relaksasi napas dalam
4. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Hasil : Injeksi ketorolac 30mg/ 8 jam
2. Gangguan 9/2/23 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S : - klien mengatakan dapat tidur dengan
pola tidur 10:00 Hasil : sebelum tidur klien mengobrol dengan keluarga nyenyak
b.d kurang
 kontrol 10:10 2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur (fisik/ psikologis) O : - keadaan umum baik
tidur Hasil : tidak ada,klien dapat tidur dengan nyenyak A : - Masalah gangguan pola tidur teratasi.
10:20 3. Memodifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan, suhu, P : - Intervensi dipertahankan
matras, dan tempat tidur)
Hasil : tampak klien mematikan lampu sebelum tidur
10:30 4. Menetapkan jadwal tidur rutin
Hasil : klien mengatakan biasa tidur pada pukul 12.00 dan
21.30
10:40
5. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
Hasil : klien mengatakan tidur selama sakit kurang dari 8 jam
sehari
10:50
6. Menganjurkan menghindari makanan/minuman yang
mengganggu tidur
Hasil : klien mengatakan sudah paham tentang anjuran perawat

3. Resiko 9/2/23 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik. S: -Klien mengatan ada luka post op dibagian
infeksi b.d 11:00 Hasil : bawah perut kanan
efek Luka nampak bersih tidak ada kemerahan di area lua O : -luka nampak bersih tidak ada kemerahan
prosedur Area luka nampak kering A : -masalah teratasi
invasif 11:10 2. Mebatasi jumlah pengunjung P : -intervensi dipertahankan
Hasil :
11:20 Pengunjung dibatasi minimal 2 orang
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien.
Hasil :
Perawat mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
11:30
klien
4. Mepertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Hasil :
11:40
Perawatan luka dilakukan dengan teknik aseptik
5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil:
Perawat menjelaskan tanda dan gejalah infeksi seperti
kemerahan dan adanya pus