LAPORAN KASUS

A. FORMAT PENGKAJIAN
1. Identitas klien : Ny S
Umur : 40 tahun
Status perkawinan : kawin
Pekerjaan : Irt
Agama : islam
Tgl masuk RS : 27-12-2019
Tgl Pengkajian : 28-12-2019
Kamar : 300
Diagnosa medis saat masuk : CA Mammae
2. Keluhan Utama : nyeri dibagian payudara bagian sinistra
3. Riwayat penyakit sekarang : CA mammae
4. Riwayat penyakit dahulu : (-)
5. Riwayat kesehatan keluarga : (-)

B. PENGKAJIAN POLA GORDON

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a) Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa kesehatan sangat
penting
b) Sejak sakit : pasien takut bila penyakitnya bertambah parah
2. Pola nutrisi dan metabolic
a) Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu
nasi, ikan sayur dan kadang dengan buah, minum 8 gelas air
b) Sejak sakit : pasien makan 3x sehari dengan menu nasi, ikan ,
sayur dan buah, minum 5 gelas air
3. Pola eliminasi
a) Sebelum sakit : pasien BAK 4x sehari dengan warna kuning dan
bau yang khas, BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna
kuning dan bau yang khas
b) Sejak sakit : pasien BAK 4x sehari dengan warna kuning dan bau
yang khas, BAB 2x sehari dengan konsistensi lembek, warna
kuning dan bau yang khas
4. Pola aktivitas dan latihan
a) Sebelum sakit :
b) Sejak sakit
5. Pola tidur dan istirahat
 a) Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur 7-8 jam sehari ,dari jam
21.00-05.00

b) Sejak sakit : pasien mengatakan tidur 3-4 jam sehari dari jam
23.00-03.00 sering terbangun di malam hari karena nyerinya.

C. PEMERIKSAAN FISIK
a) Keadaan umum :

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital : TD = 110/70 mmHg

Nadi = 90 x/m
Respirasi : 20x/m
Suhu : 36,8°C

 Pemeriksaan kepala : Bentuk : mesochepal normal tidak ada

keluhan
 Kulit : bersih tidak ada lesi
 Rambut : bersih
 Muka : simetris
 Mata : simetris, conjunctiva : merah muda, sclera : tidak anemis
 Hidung : normal tidak ada secret
b) Mulut : normal, gigi : bersih, bibir : mukosa bibir lembab
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
a. Dada : bentuk normoches, terdapat luka post operasi di mamae kanan,
terdapat luka post operasi tertutup kasa steril berukuran 14x5 cm, tidak
ada tanda tanda pembengkakan. Kassa terlihat bersih tidak ada cairan
yang merembes
1. Paru
- Inspeksi : simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Sonor kanan kiri
 - Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
2. Jantung
- Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
- Palpasi : tidak teraba ictus cordis
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : reguler tidak ada suara tambahan

b. Abdomen : bentuk normal tidak ada asites

- Inspeksi : normal
- Auskultasi : peristaltik usus 12 x/menit
- Perkusi : thimpany
- Palpasi : tidak nyeri tekan

c. Genetalia :
- Wanita: bersih

d. Rektum : tidak ada hemoroid

e. Ekstremitas :
- Atas : Terpasang infuse di tangan kiri
- Bawah :Tidak ada kelainan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

JENIS HASIL SATUAN NILAI

PEMERIKSAAN NORMAL
HEMATOLOGI
Leukosit 7.370 ribu /uL 3.8-10.6
Eritrosit 4.06 Juta/uL 4.4-5.9
Hemoglobin 13.0 g/dl 13.2-17.3
Hematokrit 37,5 % 40-52
Trombosit 339.000 Ribu/uL 150-440
E. TERAPI
No Nama Obat Dosis Fungsi
1 Cefopgrazone 1 gr
2 Dexketoprofen 25 mg
Omeprazole 40 mg
Lansoprazole 500 mg

F. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS: Nyeri akut Insisi bedah

P: Pasien mengatakan nyeri
pada luka operasi
Q: Rasa nyeri seperti
tertusuk tusuk
R: nyeri pada mamae kanan
S : Skala nyeri 7
T: nyeri akan bertambah
jika untuk bergerak

DO:
·Pasien tampak meringis
kesakitan
·Pasien terlihat berkeringat
dingin
·Pada abdomen tampak luka
operasi

2 DS: Gangguan pola Gangguan rasa

Pasien mengatakan tidurnya tidur nyaman nyeri
sering terganggu karena
nyeri
DO:
 - Kantung mata pasien
tampak menebal
-Pasien tampak sering
menguap
3 DS : pasien mengatakan pada Resiko infeksi Terbukanya
pintu masuk
luka jahitananya terasa gatal
mikroorganisme
DO:
· terdapat luka post op pada
mamae sinistra

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut b.d Insisi bedah
b. Gangguan pola tidur b.d gangguan rasa nyaman nyeri
c. Resiko infeksi b.d Terbukanya pintu masuk mikroorganisme

H. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DX. NOC NIC RASIONAL

KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b.d Setelah 1. Observasi 1. Nyeri insisi bermakna
Insisi bedah dilakukan keluhan pada paska operasi
tindakn nyeri,perhatika awal,diperberat oleh
keperawatan n pergerakan, dan juga
tindakan 2x24 lokasi,intensita batuk,
jam, diharapkan s (skala 0- 2. Respon autonemik
nyeri dapat 10)dan faktor meliputi perubahan
berkurang dan pemberat. pada tekanan
teratasi dengan 2. Monitor vital darah,nadi dan
kriteria: sign. pernafasan yang
 Skala nyeri 3. Kaji insisi berhubugan dengan
berkurang bedah,perhatik keluhan penghilang
menjadi 0-2 an nyeri
  Pasien edema,perubah 3. Memberikan dukungan
terlihat rileks an conter relaksasi, dan juga
 Melaporkan luka(pembetuk memfokuskan ulang
Nyeri an perhatian,
hilang/terkon heatoma)atau meningkatkan rasa
trol inflamasi control dan
mengeringnya kemampuan koping.
tepi luka. 4. Mengontrol atau
4. Berikan posisi mengurangi nyeri
yang nyaman untuk meningkatkan
untuk pasien istirahat dan
5. Anjurkan meningkatkan
pasien untuk kerjasama dengan cara
melaporkan terapeutik
nyeri segera 5. Perdarahan pada
saat mulai. jaringan,bengkak,infla
masi lokal atau
terjadinya infeksi dapat
menyebabkan
timbulnya peningkatan
nyeri pada luka
6. Pemberian analgetik
dapat berguna untuk
membantu
mengurangi nyeri
pasien

2 Gangguan pola  setelah 1. Tentukan 1. Mengkaji perlunyadan

tidur b.d gangguan dilakukan kebiasaan tidur mengidentifikasi
rasa nyaman nyeri tindakan pasien biasanya intervensi yang tepat
keperawatan dan perubahan 2. Meningkatkan
 selama 3x yang terjadi kenyamanan tidur
24 jam pola pada tidur pada pasien serta
tidur pasien pasien dukungan fisiologis
kembali 2. Berikan 3. Membantu
normal suasana tidur menginduksi tidur
Kriteria hasil yang nyaman 4. Membantu pasien
 Pasien 3. Instruksikan tidur atau istirahat
melaporkan tindakan
terjadi relaksasi
perbaikan 4. Berikan sedatif
dalam pola hipnotif sedatif
tidurnya sesuaiindikasi
 Pasien
mengungka
pkan adanya
peningkatan
perasaan
sejahtera
dan segar

3 Resiko infeksi b.d Setelah 1. Observasi 1. Dugaan adanya

Terbukanya pintu dilakukan tanda-tanda infeksi
masuk tindakan vital.Perhatikan 2. Menurunkan resiko
mikroorganisme keperawatan demam, dan penyebaran bakteri
tidak terjadi menggigil 3. Memberikan deteksi
infeksi ditandai 2. Cuci tangan dini akan terjadinya
dengan: setiap sebelum proses infeksi dan
 Tidak maupun pengawasan
terdapat(tand sesudah penyembuhan.
a tanda tindakan 4. Kultur pewarnaan
infeksi)bengk keperawatan gram dan juga
 ak, dan perawatan sensitivitas bakteri
panas,kemera luka aseptic berguna untuk
han 3. Inspeksi mengidentifikasi
 TTV kondisi luka, organisme penyebab
TD: 120/70 insisi bedah dan pilihan terapi
mmHg dan balutan. 5. Membantu
N: 80x/mnt Catat menurunkan jumlah
RR: 20x/mnt karakteristik organisme yang telah
S: 36,50 C drainase adapada infeksi
luka/drain sebelumnya
4. Pertahankan
perawatan luka
aseptic,pertaha
nkan agar
balutan tetap
kering
5. Berikan
antibiotik
sesuai indikasi
I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL/JAM DX IMPLEMENTASI Ttd
KEP

29-12-2019 1 1. Menganjurkan pasien untuk

Jam 09.00
melaporkan nyeri segera saat mulai.
Dan melakukan nafas dalam apabila
nyeri itu datang
2. Memberikan posisi yang nyaman
untuk pasien
Menentukan kebiasaan tidur biasanya
dan perubahan yang terjadi
3.
Menyelidiki keluhan nyeri,perhatikan
lokasi,intensitas
DO : pasien terlihat menahan nyeri di
bagian mamae
DS : pasien mengatakan nyeri timbul
ketika beraktivitas

30-12-2019 2 1. Menentukan kebiasaan tidur pasien

Jam 10.00
biasanya dan perubahan yang
terjadi pada tidur pasien
2. Memberikan suasana tidur yang
nyaman
3. Menganjurkan pasien untuk
istirahat
4. Memberikan posisi senyaman
mungkin untuk pasien
5. Memantau viatl sign
DO : TTV pasien
TD : 110/80 mmHg
 RR : 22x/ menit
N :92x/menit
S : 36.8OC
DS : pasien mengatakan bersedia

31-12-2019 3 1. Menentukan kebiasaan tidur pasien

Jam 10.00
biasanya dan perubahan yang
terjadi pada tidur pasien
2. Mencucian tangan yang baik dan
perawatan luka aseptic
3. Mengawasi tanda-tanda
vital.Perhatikan demam,menggigil
4. Infus RL 20 tpm
-injeksi ketorolac 1x30mg
-cefotaxim 1x500mg
5. Mempertahankan perawatan luka
aseptic,pertahankan balutan kering
DO : pasien terlihat lemas
DS : pasien mengatakan tidak bisa

J. EVALUASI
TGL/JAM NO. KETERANGAN
DX
KEP
29-12-2019 1 S : Pasien mengatakan masih nyeri pada luka
Jam 09.00
operasi
 Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk
 nyeri pada mamae kanangftrg
 Skala nyeri 2
 nyeri akan bertambah jika untuk
bergerak
O : Wajah pasien meringis menahan nyeri
 TTV:
TD :130/80 mmHg
N :88x/mnt
RR :22/ mnt
S: 36,00 C

A : Masalah nyeri teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi:
1. Selidiki keluhan nyeri,perhatikan
lokasi,intensitas
2. skala 0-10)dan faktor pemberat
3. Pantau vital sign.
4. Berikan posisi yang nyaman untuk
pasien
5. Anjurkan pasien untuk melaporkan
nyeri segera saat mulai.
6. Berikan analgesic sesuai indikasi

30-12-2019 2 S : Pasien mengatakan sudah bisa tidur di

Jam 10.00
malam hari
 Pasien masih terlihat mengantuk
 Kantung mata pasien terlihat menebal
A : Masalah gangguan pola tidur teratasi
sebagian

P : Lanjutkan intervensi
1. Tentukan kebiasaan tidur Tentukan
kebiasaan tidur pasien biasanya dan
perubahan yang terjadi pada tidur pasien
 2. Berikan tempat tidur yang nyaman
Instruksikan tindakan relaksasi

31-12-2019 3 S : pasien mengatakan pada luka terasa nyeri

Jam 10.00
O : Terdapat luka post op pada mamae
Sinistra

A : Masalah resti infeksi teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
1. Awasi tanda-tanda vital.Perhatikan
demam,menggigil
2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan
perawatan luka aseptic
3. Pertahankan perawatan luka
aseptic,pertahankan balutan kering.
BERIKAN ANTIBIOTIK SESUAI INDIKASI