BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Tn. A usia 46 tahun di bawa ke Ruang 16 (combustio) karena mengalami

luka bakar di bagian wajah dan alis terbakar, kedua lengan dan kedua kaki setelah
terkena ledakan gas elpiji 3 kg ± pukul 01.00 WIB (malam). Klien di rujuk dari
RS Wava Husada Kepanjen ke RSSA Malang, dan telah di diagnosa combustio
grade II A 16%. Sebelum kejadian, klien mengatakan ingin ke dapur untuk
memasak makanan, saat itu gas dalam kondisi bocor dan klien merokok didalam
dapur dan tiba- tiba gas elpiji meledak dan mengeluarkan api serta mengenai
klien. Saat ini klien mengeluh nyeri dan terasa panas di wajah, kedua lengan dan
kaki. Klien tidak sesak napas maupun batuk, area kulit pada area luka bakar
tampak lebih cerah dibandingkan area kulit bagian tubuh lain, tidak terdapat
bullae pada area luka bakar. Kulit wajah tampak lebih cerah dan berair. Warna
bibir coklat coklat tua, terasa nyeri bila ditekan, bibir pecah- pecah. Warna kulit
terang pucat, kemerahan dan akral dingin, CRT>3dtk.
Hasil pemeriksaan fisik :
- keadaan umum : lemah
- kesadaran : compas mentis
- Tanda- tanda Vital : - TD : 120/70mmHg
- Nadi: 84x/mnt
- suhu : 36,7˚C
- RR : 22x/mnt
- TB : 169cm
- BB : 57 kg
- konjungtiva anemis
- reaksi pupil 3mm/3mm
- reflek cahaya : +/+
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS: klien mengeluh nyeri Ledakan gas elpiji Nyeri Akut
pada wajah , kedua lengan,
Combustio grade II A
dan kaki
16%
P : terkena ledakan gas
Kerusakan kulit dan
elpiji
mukosa
Q : Nyeri seperti ditusuk-
Pelepasan mediator
tusuk
nyeri (histamin,
R : Nyeri terasa di area prostaglandin,bradikini
n)
luka bakar saja (wajah,
kedua lengan, kaki)
Merangsang
S : skala nyeri 5
nosireseptor
T : nyeri terasa terus
menerus dan sangat nyeeri
Nyeri Akut
jika di tekan
DO :
- skala nyeri 5
- wajah grimace (+)
- TD : 120/70mm/Hg
- N : 84x/mnt
- RR : 20x/mnt
T : 36,7˚C
- Combustio grade II A,
16%
2 DS : - klien mengatakan Ledakan gas elpiji Kerusakan
wajah, kedua lengan dan Integritas Kulit
Combustio gradde II A
kakinya mengalami luka
16%
bakar
Pada wajah, kedua
DO :
lengan, kaki
- kulit tampak terang pucat hdhfljds;gjfr
Kerusakan kulit dan
 - combustio grade II mukosa
A,16%
Mengenai lapisan
- eritema (+) epidermis dan dermis
- CRT > 3dtk
Kerusakan integritas
- hisung dan mulut kering kulit
3 DS : Klien mengatakan Ledakan gas elpiji Resiko infeksi
terdapat luka bakar
Combustio grade II A
diwajah, kedua lengan dan
16%
kaki
Pada wajah, kedua
DO : - terdapat luka bakar
lengan dan kaki
combustio grade II A 16 %
Kerusakan kulit
di wajah, kedua lengan
dan kaki Kehilangan barier kulit
- eritema (+)
Port de entry bakteri
- lapisan kulit yang
Resiko infeksi
terbakar hingga dermis
- pus (-)
- leukosit : 7,51x103/µL
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Tujian dan kriteria hasil
keprawatan
Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan
agen injuri keperawatan selama 2x24 jam
nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria Hasil :
- klien mengatakan nyeri
berkurang
- skala nyeri 3
- ekspresi wajah rileks
- TTV dalam batas normal :
- TD :100-140/60-90 mm/Hg
- N : 60-100x/mnt
- Tax : 36,5˚C- 37,5˚C
- RR : 16-24x/mnt
Intervensi
- Kaji lokasi nyeri,
perhatikan lokasi, dan
karakter S:0-10
- Pertahankan suhu
lingkungan nyaman
- anjurkan penggunaan
tekhnik manajemen nyeri
seperti relaksasi dan napas
dalam
- kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik

Kerusakan Setelah dilakukan tindakan - Jaga kebersihan luka

integritas kulit keperawatan selama 5x24 jam, - Ubah posisi pasien tiap 2
b/d faktor terjadi peningkatan pertumbuhan jam
mekanik kulit - kaji/ catat warna,
kedalaman luka,
Kriteria Hasil : perhatikan adanya
- Membran mukosa menjadi jaringan nekrotik dan
lembab kondisi sekitar luka
- tidak terjadi pemburukan - lakukan perawatan luka
kondisi luka bakar yang tepat dan
- Luka bersih tindakan kontrol infeksi
- lakukan perawatan luka
secara rutin.
Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 5x24 jam
klien dapat terhindar dari infeksi
Kriteria Hasil :
- tidak ada tanda- tanda infeksi
- tidak terdapat pus/ nanah
- suhu 36,5˚C-37,5˚C
- terjadi pembentukan epitelisasi
dan granulasi
- Pantau TTV pasien
- batasi pengunjung dan
tempatkan pasien di ruang
khusus
- lakukan perawatan luka
bakar dengan prinsip steril
dan balut dengan balutan
steril
- kolaborasi untuk
pemberian analgetik jika
perlu