Pengkajian

Identitas klien
Nama : Tn. S
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin :laki – laki
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : tidak terjadi
Pekerjaan : petani
Alamat : kota Jambi

Identitas penanggung jawab

Nama : tidak terjadi
Umur : tidak terkaji
Jenis kelamin : tidak terkaji
Alamat : tidak terkaji
Hubungan dengan klien : tidak terkaji

Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri panas pada lukanya akibat terkena air panas pada punggung dan
tangannya.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengalami luka bakar derajat II. Karakter nyeri yang dirasakan klien nyeri
panas karena karena luka bakar, terasa seperti tersengat api, nyeri terasa pada
punggung dan tangannya dengan skala nyeri 6.
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Tidak terkaji
d. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak terkaji

Pemeriksaan fisik
1. Tanda – tanda vital
TD : 170/100 mmHg
S : 36.5 C
 N : 96x / m
RR : 26x /m

2. Kepala dan leher

 Kepala :
Sakit kepala : tidak terjadi
Bentuk : tidak terkaji
Ukuran : tidak terkaji
Posisi : tidak terkaji
 Penglihatan
Konjungtiva : tidak terkaji
Sklera : tidak terkaji
Pakai kacamata : tidak terkaji
Penglihat kabur : tidak terkaji
 Pendengaran
Gangguan pendengaran : tidak terkaji
Nyeri : tidak terkaji
Peradangan : tidak terkaji

3. Sistem kardiovaskuler
Nyeri dada : tidak terkaji
Inspeksi : tidak terkaji
Kesadaran/GCS : composmentis
Bentuk dada : tidak terkaji

4. Sistem respirasi
Bentuk dada :tidak terkaji
Jenis pernapasan : tidak terkaji
Irama napas : tidak terkaji

5. Sistem pencernaan
Tidak terkaji

6. Sistem musculoskeletal
Tidak terkaji

7. Sistem integumen
Lesi : tidak terkaji
Turgor kulit : elastis warna : sawo matang
Kelembapan : tidak terkaji

8. Sistem perkemihan
Tidak terkaji

9. Sistem endoktrin
Tidak terkaji
 10. Sistem reproduksi
Tidak terkaji
11. Pola kegiatan sehari - hari ( ADL )
Tidak terkaji

Data laboratorium diagnostik

a. Pemeriksaan darah
NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL HASIL
PEMERIKSAAN
1. Darah WBC 4,5 - 11,0 x 10n/1 12,0 x 10n/1
2. MCV 82- 92 fl 80,4 fl
3. Limfosit 22 - 40% 11,2 %
4. RDW 57 - 180 fl 44,3 fl

b. Diagnostik test
Tidak terkaji

c. Penatalaksanaan/pengobatan
Pembedahan : tidak terkaji
Obat - obatan :
1. Cefotaxime 1gr per 12 jam
2. RL 500cc/ 24 jam = 20 tpm
3. Ranitidine 50 mg per 8 jam
4. Pronalges 100 mg per 8 jam ( supositoria )
5. Burnazin 35 mg per 12 jam

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS : pasien mengeluh nyeri panas Kehilangan integritas Resiko tinggi infeksi
pada lukanya kulit yang berhubungan dengan
disebabkan oleh luka primer tidak
DO : bakar edekuat : kerusakan
- pasien tampak lemah perlindungan kulit
- Skala nyeri : 6 jaringan traumatik
- TD : 170/100 mmHg
- S : 36,5 oC
- N : 96x/m
- RR : 26X/M
2. DS : pasien mengatakan setengah Cidera luka bakar Nyeri berhubungan
jam sebelum masuk RS, pasien dengan kerusakan
tersiram air mendidih dan kulit / jaringan :
mengalami luka bakar pada pembentukan edema.
punggung dan tangannya Manipulasi jaringan
cidera
DO :
- tampak luka di punggung dan
tangan nya
- kulit mengelupas disekitar luka
bakar
- TD : 170/100 mmHg
- S : 36,5 oC
- N : 96x/m
- RR : 26X/M

3. DO : Gangguan mobilitas Intoleransi aktivitas

- pengkajian fisik didapatkan bahwa fisik
keadaan umum tampak lemah,
kesadaran composmentis
- extremitas atas tampak terpasang
infus RL

Diagnosa Keperawatan :
1. Kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar b.d Resiko tinggi infeksi
berhubungan dengan primer tidak edekuat : kerusakan perlindungan kulit jaringan
traumatic
2. Cidera luka bakar b.d Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit / jaringan :
pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera
3. Gangguan mobilitas fisik b.d Intoleransi aktivitas

Intervensi / Rencana Keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1 Kehilangan integritas kulit yang Setelah dilakukan - Pantau penampilan
disebabkan oleh luka bakar b.d tindakan keperawatan luka bakar (area luka
Resiko tinggi infeksi 1x24 jam diharapkan bakar, sisi donor dan
berhubungan dengan primer pasien bebas dari infeksi. status balutan diatas
tidak edekuat : kerusakan sisi tandur kulit
perlindungan kulit jaringan Kriteria Hasil : dilakukan setiap 8
traumatic
 - Tidak ada edema jam)
- Pembentukkan - Pantau suhu setiap 4
jaringan granulasi jam
baik - Pantau jumlah
makanan yang
dikonsumsi setiap
kali makan
- Bersihkan area luka
bakar seriap hari dan
lepaskan jaringan
nekrotik
- Lepaskan krim lama
dari luka sebelum
pemberian krim baru,
berikan krim secara
menyeluruh diatas
luka.
2 Cidera luka bakar b.d Nyeri Setelah dilakukan - Berikan analgesik
berhubungan dengan kerusakan tindakan keperawatan narkotika yang
kulit / jaringan : pembentukan 1x24 jam diharapkan diresepkan dan
edema. Manipulasi jaringan pasien dapat sedikitnya 30 menit
cidera mendemostrasikan hilang sebelum prosedur
dari ketidaknyamanan. perawatan luka,
evaluasi
Kriteria Hasil : keefektifannya,
- Menyangkal nyeri anjurkan analgesic
- Melaporkan IV bila luka
perasaan nyaman bakarnya luas
- Ekspresi wajah dan - Pertahankan pintu
postur tubuh kamar tertutup,
tingkatkn suhu
ruangan dan berikan
selimut ekstra untuk
memberikan
kehangatan
- Bantu dengan
pengubahan posisi
setiap 2 jam bila
diperlukan. Dapatkan
bantuan tambahan
sesuai kebutuhan
khususnya bila
pasien tidak dapat
mengembalikan
badan sendiri.
3 Gangguan mobilitas fisik b.d Objektif. Dalam jangka - Tentukan
Intoleransi aktivitas waktu 3x24 jam keterbatasan gerak
mobilitas fisik teratasi. dan efisiensi pada
fungsi sendi
Kriteria Hasil : - Tentukan tingkat
- Jari jempol, motivasi pasien
pergelangan, siku, untuk menjaga dan
bahu, pergelangan mengendalikan
kaki, lutut, dan fungsi sendi
panggul dapat - Jelaskan pada pasien
digerakkan. atau keluarga tujuan
rencana dari latihan
bersama
- Pantau lokasi dan
sifat tidak
nyamankan
- Mulai langkah
pengendalian nyeri
sebelum latihan
bersama
- Ajarkan pasien
bagaimana melatih
ROOM