RESUME KEPERAWATAN

PADA TN A DENGAN POST OP STT COLI

DI POLIKLINIK IBS RSUD SOREANG

NAMA MAHASISWA : Fikri Zulfikar

TANGGAL :

NAMA PASIEN : Ny. D

DIAGNOSA MEDIS : stt coli

1. Riwayat kesehatan

1) Keluhan utama

Saat melakukann pengkajian klien mengeluhkan nyeri, nyeri dirasakan seperti

tergores benda tajam nyeri dirasakan di leher sebelah kanan di luka jahitan dengan

sekala nyeri 5, nyeri dirasakan hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu nyeri

diperberat ketika melakukan aktivitas yang berat dan berkurang ketika beristirahat

nyeri disertai luka kemerahan di area operasi dan satu minggu yang lalu mengeluhkan

demam, klien mengatakan di operasi 10 hari yang lalu.

2) Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan 10 tahun yang lalu mengeluhkan sakit TB Kelenjar dan

pengobatan sudah tuntas selama 6 bulan. 2 bulan kemudian terdapat benjolan di leher

sebelah kanan.

a. Pemeriksaan umum

Keadaan : klien tampak meringis kesakitan saat di tekan di pipi

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 72x/menit

Respirasi : 18x/menit
 b. Pemeriksaan fisik

a) System intergumen

Saat melakukan pengkajian pada klien terlihat rambut berwarna hitam rambut

dan kulit kepala bersih keadaan kuku terlihat merah muda dan kuat, saat di crt

< 2 dertik, warna kulit klien terlihat putih, ada luka jahitan di leher sebelah

kanan, saat di palpasi di area luka tidak terdapat benjolan

b) System imunologi

Saat melakukan pengkajian pada klien tidak terdapat pembesaran kelenjar

getah bening pada klien.

2. Pemeriksaan penunjang

1) Rongten

Tidak terdapat kardiomegali

2) Labolatorium

Hemoglobin : 12.4 g/dl

Hematocrit : 3.7 %

Leulosit :7.300 /mm3

Gds : 95,9 mg/dl

Sgot : 15.9 u/l

Sgpt : 16 u/l

Kreatinin : 0,66 mEq/l

3. Diagnose keperawatan

No Data Etiologi diagnosa

1 Ds : klien Kondisi genetic, trauma, luka Resiko infeksi

mengatakan nyeri,
 pada bagian jahitan Terbentuknya benjolan (trauma)

luka. dibawah kulit

Do : terdapat Soft tissue tumor

kemerahan di sekitar

luka Post op

Adanya luka post op

Tempat masuknya mikro organisme

Resiko infeksi
2 Ds : klien Kondisi genetic, trauma, luka nyeri.

mengeluhkan nnyeri

di area lukaleher Terbentuknya benjolan (trauma)

sebelah kanan post dibawah kulit

operasi

Soft tissue tumor

Do : tampak meringis

kesakitan klien Post op

Nampak sesekali

memegangi luka Terputusnya kontinitas jaringan

jahitan

Mengeluarkan rangsangan
 mengeluarkan histamine bradikinin,

prostaglandin

Impuls disampaikan thalamus

korteks serebri.

Impuls dipersepsikan

Nyeri

4. Perencanaan

No Diagnose Perencanaan
Tujuan Intervensi
Keperawatan
1 Nyeri NOC: NIC :

a. Pain level. a. Monitor tanda gejala

b. Pain control infeksi

Setelah dilakukan asuhan b. Cuci tangan setiap

keperawatan diharapkan sesudah dan sebelum

resiko infeksi tidak terjadi tindakan

dengan kriteria hasil : c. Pertahankan

a. Klien bebas dari lingkungan aseptic

tanda dan gejala selama perawatan

infeksi. luka

b. Menunjukan d. Tingkatkan intake

 kemampuan untuk nutrisi

mencegah

timbulnya infeksi

c. Mengontrol pola

hidup sehat
2 Nyeri akut b,d NOC: NIC :

kontinitas jaringan a. Pain level a. Lakukan pengkajian

b. Pain control nyeri

setelah dilakukan tindakan b. Observasi reaksi non

keperawatan diharapkan verbal dan

nyeri berkurang dengan ketidaknyamanan.

kriteria hasil : c. Kolaborasi pemberian

a. Mampu mengontrol analgetik

nyeri

b. Mampu mengenali

nyeri

c. Mengatakan ras

nyeri berkurang
5. Tindakan yang dilakukan

Tgl No No tindakan Tindakan Evaluasi

dx
1 NOC: S : klien mengatakan

c. Pain level. mengerti harus cuci tangan

d. Pain control setiap sesudah dan sebelum

Setelah dilakukan asuhan penggantian perban

 keperawatan diharapkan - Klien mengerti harus

resiko infeksi tidak terjadi mempertahankan

dengan kriteria hasil : aseptic saat

d. Klien bebas dari perawatan luka

tanda dan gejala O : klien tampak mengerti

infeksi. akan pentingnya cuci tangan

e. Menunjukan dan kebersihan aseptic saat

kemampuan untuk perawatan luka

mencegah

timbulnya infeksi A : resiko infeksi teratasi

f. Mengontrol pola

hidup sehat P : intervensi di hentikan

1. Monitor tanda gejala

infeksi

2. Cuci tangan setiap sesudah

dan sebelum tindakan

3. Pertahankan lingkungan

aseptic selama perawatan

luka

4. Tingkatkan intake nutrisi

2 NOC: S : klien mengatakan nyeri di

d. Pain level leher sebelah kanan

 e. Pain control Klien mengatakn saat

setelah dilakukan tindakan melakukan teknik distraksi

keperawatan diharapkan nyeri berkurang sampai 4

nyeri berkurang dengan

kriteria hasil : O : klien mengerti dan bisa

f. Mampu mengontrol memperagakan teknik

nyeri distraksi untuk mengurangi

1. Mampu mengenali nyeri nyeri

2. Mengatakan ras nyeri

berkurang A : masalah teratasi

3. Lakukan pengkajian nyeri

4. Observasi reaksi non P : intervensi dihentikan

verbal dan

ketidaknyamanan.

5. Kolaborasi pemberian

analgetik