RESUME KEPERAWATAN PADA TN.

N DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CRONIK KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG HEMODIALISIS
DI RS IBNU SINA KOTA MAKASSAR

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Medikal Bedah II

Di susun oleh:

NOVA ROSALINA
14420232136

CI LAHAN CI INSTITUSI

(Astrid, S.Kep.,Ns) (Sudarman,S.Kep.,Ns.,M.Kes.,M.kep)

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PROGRAM STUDI PENDIDKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MAKASSAR
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2024
 RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.N DENGAN DIAGNOSA MEDIS
CRONIK KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG HEMODIALISIS
DI RS IBNU SINA KOTA MAKASSAR

A. PRE HEMODIALISIS
1. Identitas Diri :
a. Nama pasien : TN . N
b. Umur : 69 Tahun
c. Diagnosa Medis : CKD G5
d. Tanggal Pengkajian : 18 Maret 2024 pukul 10.00 wita
2. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan umum : Composmentis, GCS : 15 (E4 M6 V5)
b. TTV :
1) Tekanan darah : 153/74 MmHg
2) Nadi : 91 x/menit
3) Suhu : 36,1 oc
4) Pernapasan : 20 x/menit
c. BB Pre HD : 48 kg
d. BB Post HD : 47 kg
e. Resiko jatuh sedang (25 ) pada skala morse
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan dating ke RS hanya untuk control rutin
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit gagal ginjal kronis. Pasien
mengerti tentang penyakitnya. Akibat dari Selurah badan yang bengkak terus
pasiem mengatakan bahwa dirinya divonis penyakit gagal ginjal . pasien
mengatakan sudah menjalani hemodilisasi selama 2 bulan 3 hari pasien juga
mengetahui bahwa dampak dari ginjal yaitu mempengaruihi ginjal tidak dapat
menyaring racun, sehingga harus dilakukan penyucian darah, dimana ginjal tidak
berfungsi dengan baik. Paien mengatakan melakukan hemodialisa 1 minggu 3
kali .Pasien mengatakan mengerti apabila dia tidak melakukan hemodialisa klien
akan memperparah ginjalnya. Pasien mengatakan semangatnya dipengaruhi oleh
keluargannya yang sangat perhatian kepadannya.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
 Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan Riwayat
DM
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada mempunyai riwayat penyakit gagal
ginjal
4. Data fokus
a. Data subjektif
1) Pasien mengatakan bahwa dalam sehari dibatasi untuk tidak terlalu banyak
minum air
2) Pasien mengatakan sehari minum air hanya 500 ml perhari
b. Data Objektif :
1) Terdapat HD kateter jugularis lokasi kanan
2) TD : 153/74 mmHg
3) N : 91 x/menit
4) S : 36,1oc
5) P : 20 x/menit
6) BB pre HD : 48 kg
7) Klien tampak lemah dan di bantu anaknya untuk bejalan
8) Resiko jatuh sedang (25 ) pada skala morse
 5. Intervensi keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL
HASIL
1. Resiko Infeksi b.d Setelah Dilakukan Tindakan Pencegahan Infeksi Manajemen Hipervolemia
Kerusakan integritas Keperawatan Selama 1x8 jam Observasi Observasi
kulit
Pada TN.N Di Harapkan 1. Monitor Tanda dan Gejala infeksi 1. Untuk mengetahui tanda dan
Resiko Infeksi Dapat local dan sistemik gejala infeksi
Membaik Dengan Kriteria Teraupetik Teraupetik
Hasil : 2. Berikan perawatan kulit pada area 2. Untuk mencegah tejadinya
- Kebersihan tangan edema infeksi pada daera luka
Meningkat 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah 3. Untuk menjaga perawat tetap
- Kebersihan Badan kontak dengan pasien dan sefty
Meningkat Edukasi
lingkungan pasien
- Nafsu Makan meningkat 4. Untuk mencegah tejadinya
4. Pertahankan teknik aseptic pada
pasien bersiko tinggi infeksi yang beresiko

Edukasi Kolaborasi

5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 5. Untuk membeikan pemahaman

pada keluarga pasien
6. Ajarkan mencuci tangan yang 6. Untuk memberikan
benar pemahaman mengenai mencuci
tangan agar trhindar dari
infeksi
7. Implementasi

JAM IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Observasi Jam Evaluasi : 07.43
1. Memonitor Tanda dan Gejala infeksi local dan S : pasien mengatakan tidak mengalami gejala dan tanda-tanda
07:32 infeksi
sistemik
Teraupetik O:
07: 34  tidak terdapat gejala dan tanda infeksi pada HD kateter
2. Berikan perawatan kulit pada area edema
 BB post HD : 48 kg
07: 35 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
 TTV :
pasien dan lingkungan pasien TD : 153/74 mmHg
4. Pertahankan teknik aseptic pada pasien bersiko N : 91 x/menit
07:37 S : 36,1 oC
tinggi P : 20 x/menit
Edukasi A : Masalah teratasi
07:39 5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi P : Intervensi dilanjutkan
07:40 6. Ajarkan mencuci tangan yang benar
 8. INTRA HEMODIALISIS
a Persiapan Hd
i Type Dializer : Elisio 13 H
ii Lama Dialisis : 4 jam
iii Antikoagulan : Heparin
iv Jenis acces : HD Kateter
v Target Ultrafiltrasi : 1200 ml
b Data fokus :
DS :
- Klien mengatakan susah bergerak dikarenakan proses hemodialisis
- Klien mengatakan selalu hati-hati saat bergerak
DO :
- Klien tampak tertidur saat proses hemodialisis
- Klien tampak hati-hati saat bergerak ataupun makan
- Klien selalu meminta bantuan perawat saat ingin duduk
- Klien tampak lemah
Faktor resiko :
- Terpasang heparin pump 2000 iu jalan 500 iu/jam
- Target UF Goal : 1.200 ml
- Lama proses hemodialisis 4 jam

c Tindakan Keperawatan
Observasi Jam QB UF Tekanan Nadi Suhu Respirasi Berat
(ml/mnt) Rate darah (x/menit) (oc) (x/menit) Badan
(ml) (MmHg)
Pre HD 07:30 - - 153/74 91 36,1 20 48 kg
Intra HD 07:40 150 300 130/68 81 36,8 20
08.40 180 300 151/78 90 36,1 20
09.40 180 300 144/74 90 36,1 20
10.40 180 300 139/79 90 36,1 20
11.40 180 300 153/68 93 36,1 20
Post HD 11:48 - - 140/66 91 36,5 20 47 kg
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
1. Intoleransi aktivitas Setelah Dilakukan Tindakan
b.d kelemahan Keperawatan Selama 1x4 Jam
Pada TN N Di Harapkan
Intoleransi Aktivitas Dapat
Meningkat Dengan Kriteria
Hasil :
- Perasaan lemah menurun
- Tekanan darah membaik
INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL
Manajemen Energi Manajemen Energi
Observasi Observasi
1. Monitor kelelahan fisik dan 1. Untuk mengetahui kelelahan
emosional fisik dan emosional klien
Teraupetik Teraupetik
2. Sediakan lingkungan yang nyaman 2. Untuk membuat klien lebih
dan rendah stimulus (mis cahaya, nyaman
suara, kunjungan) Edukasi
Edukasi 3. Untuk membuat klien lebih
3. Anjurkan tirah baring nyaman dalam melakukan tirah
baring
4. Anjurkan melakukan aktivitas 4. Untuk membantu klien dalam
sesuai batas toleransi melakukan aktivitas
 5. Implementasi
JAM IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Observasi Jam Evaluasi : 11.49
08: 56 1. Memonitor kelelahan fisik dan emosional S:
Hasil : klien tampak selalu berbaring ditempat
 klien mengatakan lemas saat proses hemodialisis
tidur saat proses hemodialisis
O:
Teraupeutik
 klien selalu berbaring
2. Menyediakan lingkungan yang nyaman dan
09: 01  klien dibantu saat ingin duduk
rendah stimulus (mis cahaya, suara, kunjungan)  klien selalu berhati-hati saat bergerak dan makan
Hasil : lingkungan yang nyaman telah di sediakan A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
edukasi P : intervensi dilanjutkan
09:23 3. Menganjurkan tirah baring
Hasil : klien mengerti yang dianjurkan dan mau
mengikuti anjuran yang diberikan
4. Menganjurkan melakukan aktivitas sesuai batas
09:33 toleransi
Hasil : klien mengerti dan mau mengikuti

G. POST HEMODIALISIS
1. Data fokus :
a. Faktor resiko :
1) Klien diberikan obat pengencer darah (Heparin sodium) 2)
TTV :
TD : 140/66 MmHg
 N : 91 x/menit
P : 20 x/menit
S: 36,1 oC
3) BB post HD : 47 kg
4) Klien Nampak lemas
5) Klien memiliki riwayat hipertensi
6) Pemeriksaan skala morse menunjukan hasil resiko jatuh sedang dengan skor nilai 25

2. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria hasil Intevensi Rasional

1 Risisko jatuh d.d Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Jatuh :
Observasi
anema ,skala morse 25 keperawatan selama 1x1 jamdiharapkan
risiko jatuh menurun dengan kriteria 1) Identifikasi fakto risiko jatuh 1. Agara bisa memantau resiko
sedang (mis.penurunan tingkat jatuh
hasil :
1) Jatuh dari tempat tidur menurun kesadaran, hipotensi,
2) Jatuh saat berdiri menurun gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan,
neuropati)
teraupeutik
2) Pasang handrail tempat tidur

3) Atur tempat tidur mekanis pada 2. Agar pasien dapat

posisis tendah bepenganngan
3. Agar pasien turun dari
tempat tidur aman
Edukasi
4. Agar resiko jatuh tidak tejadi
4) Menganjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
 bantuan untuk berpindah

3. Impelementasi

JAM IMPLEMETASI KEPERAWATAN PARAF EVALUASI

11.53 1. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh Jam evaluasi : 13.30 wita
Hasil : klien nampak lemah dan riwayat hipertensi lama
2. Memasang handrail tempat tidur S : - Klien mengatakan merasa sedikit Lemas
11.56 Hasil : Tampak terpasang handrail ditempat tidur klien
3. Mengatur tempat tidur mekanis pada posisi terendah O:
TTV post HD :
Hasil : Tempat tidur klien diturunkan ke posisi lebih TD : 164/93 MmHg,
11.57 rendah dari sebelumnya N : 64 x/menit,
4. Menganjurkan memanggil perawat jika membutuhkan S : 36,5 oc,
P : 20 x/menit
bantuan untuk berpindah
Hasil : Klien mengatakan memahami instruksi yang A : Tidak terjadi kejadian jatuh selama di ruang HD
11.58
diberikan
P : Lanjutkan intervensi