Departemen Keperawatan Medikal Bedah

LAPORAN RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Ny. B

DENGAN GANGGUAN SYSTEM RESPIRASI DENGAN DIAGNOSIS
MEDIS POST OP ABSES SEPTUM NASI DI RUANG POLIKLINIK
THT Lt. 2 RSUD SYEKH YUSUF KABUPATEN GOWA

DISUSUN OLEH :

Dahliah Darwis
70900122006

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(...............................................) (...............................................)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Mahasiswa
1. Nama : Dahliah Darwis
2. NIM : 70900122006
3. Kelompok :D
4. Ruangan Praktek : Poliklinik THT Lt. 2
B. Identitas Pasien
1. Nama : Ny. B
2. Umur : 65 Tahun
3. No. RM : 595719
4. Diagnosis Medis : Post Op Abses Septum Nasi
5. Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2022
C. Keluhan Utama
Pasien mengeluh tersumbat pada hidung.
D. Riwayat Keluhan Utama
Keluarga mengatakan bahwa pasien pernah menjalani operasi untuk abses
pada hidungnya. Pasien mengeluh tersumbat pada kedua hidung, terdapat
lendir pada hidung dan pertumbuhan abses baru, pasien mengatakan masih
kesulitan bernapas, pasien kesulitan mencium bau, tampak pus yang
dikeluarkan sebanyak 3 ml bercampur darah, hidung sudah tidak nyeri,
tidak ada demam, tidak ada flu dan batuk.
E. Pengkajian Fisik
1. Tanda-Tanda Vital
TD : 130/90 mmHg
N : 74 x/mnt
S : 36,5oC
P : 18 x/mnt
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis GCS : 15 (E4V5M6)
2. Pemeriksaan Kepala
a. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut.
- Bentuk normo cepal
 - Keadaan kulit bersih
- Penyebaran rambut merata, berwarna hitam
b. Mata: Nampak bersih, penglihatan baik, pupil isokor, reflek
normal, sklera normal, konjungtiva baik.
c. Telinga: Bentuk normal, nampak bersih, tidak ada sekret, fungsi
pendengaran baik, tidak ada nyeri telinga.
d. Hidung: Tampak tonjolan pada hidung, fungsi penciuman kurang
baik, terdapat lendir pada hidung dan pertumbuhan abses baru,
tidak ada nyeri.
e. Mulut: kemampuan bicara baik, tidak sianosis dan tidak pucat,
selaput mukosa baik, warna lidah merah muda, gigi tidak lengkap,
tidak ada suara parau.
F. Pemeriksaan Penunjang
 Deviasi Nasal Septum
G. Data Fokus
Hari / Tanggal / Jam Data Fokus Masalah Keperawatan
Rabu / 26 Oktober DS : Bersihan Jalan Napas
2022 / 10.45 WITA 1. Keluarga mengatakan Tidak Efektif
bahwa pasien pernah
menjalani operasi untuk
abses pada hidungnya
2. Pasien mengeluh
tersumbat pada kedua
hidung
3. Pasien mengatakan
masih kesulitan bernapas
4. Pasien kesulitan
mencium bau
DO :
1. Terdapat lendir pada
hidung dan pertumbuhan
abses baru
2. Tampak pus yang
dikeluarkan sebanyak 3
ml bercampur darah
 3. Tampak tonjolan pada
hidung
4. TD : 130/90 mmHg
N : 74 x/mnt
S : 36,5oC
P : 18 x/mnt
Rabu / 26 Oktober Faktor Risiko : Risiko Infeksi
2022 / 10.50 WITA 1. Efek prosedur invasif
2. Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh primer
(Kerusakan integritas
kulit)

H. Diagnosis Keperawatan
No Diagnosis keperawatan
1 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d. Hipersekresi Jalan Napas d.d. :
DS :
1. Keluarga mengatakan bahwa pasien pernah menjalani operasi untuk
abses pada hidungnya
2. Pasien mengeluh tersumbat pada kedua hidung
3. Pasien mengatakan masih kesulitan bernapas
4. Pasien kesulitan mencium bau
DO :
1. Terdapat lendir pada hidung dan pertumbuhan abses baru
2. Tampak pus yang dikeluarkan sebanyak 3 ml bercampur darah
3. Tampak tonjolan pada hidung
4. TD : 130/90 mmHg
N : 74 x/mnt
S : 36,5oC
P : 18 x/mnt
2 Risiko Infeksi d.d. :
Faktor Risiko :
1. Efek prosedur invasif
2. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (Kerusakan integritas
kulit)
 I. Intervensi Keperawatan
No Diagnosis Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Bersihan Jalan Napas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas
Tidak Efektif b.d. keperawatan selama 1 x 24 (I.01011) 1. Untuk mengetahui
Hipersekresi Jalan Napas jam diharapkan bersihan Tindakan : frekuensi dan usaha napas
d.d. : jalan napas meningkat, Observasi pasien
DS : dengan kriteria hasil rentang 1. Monitor pola napas 2. Untuk memantau adanya
1. Keluarga mengatakan (3-5) : 2. Monitor sputum / lendir produksi sputum
bahwa pasien pernah 1. Produksi sputum / lendir Terapeutik 3. Membantu
menjalani operasi menurun dari 2 ke 3 3. Posisikan semi fowler atau mempertahankan
untuk abses pada 2. Pola napas membaik dari fowler kestabilan pernapasan
hidungnya 2 ke 3 4. Anjurkan minum air hangat pasien
2. Pasien mengeluh 5. Lakukan penghisapan lendir 4. Agar dapat mengencerkan
tersumbat pada kedua kurang dari 15 detik dahak yang tertahan
hidung Edukasi 5. Untuk mengatasi
3. Pasien mengatakan 6. Anjurkan asupan cairan 2000 kepatenan jalan napas
masih kesulitan ml/hari 6. Hidrasi yang adekuat
bernapas membantu mengencerkan
4. Pasien kesulitan sekret dan mengefektifkan
mencium bau bersihan jalan napas
DO :
1. Terdapat lendir pada
hidung dan
 pertumbuhan abses
baru
2. Tampak pus yang
dikeluarkan sebanyak
3 ml bercampur darah
3. Tampak tonjolan pada
hidung
4. TD : 130/90 mmHg
N : 74 x/mnt
S : 36,5oC
P : 18 x/mnt
2 Risiko Infeksi d.d. : Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi (I.14539)
Faktor Risiko : keperawatan selama 1 x 24 Tindakan :
1. Efek prosedur invasif jam diharapkan tingkat Observasi
2. Ketidakadekuatan infeksi menurun rentang 3- 1. Monitor tanda dan gejala 1. Untuk mengetahui tanda
pertahanan tubuh 5, dengan kriteria hasil : infeksi lokal dan sistemik dan gejala adanya infeksi
primer (Kerusakan 1. Kemerahan menurun Terapeutik 2. Untuk mencegah terjadinya
integritas kulit) dari 3 ke 2 2. Berikan perawatan kulit pada infeksi berkelanjutan
2. Bengkak menurun dari 3 area edema 3. Agar luka pasien tidak
ke 2 3. Pertahankan teknik aseptik terinfeksi
pada pasien berisiko tinggi 4. Agar pasien tahu tanda dan
Edukasi gejala infeksi
4. Jelaskan tanda dan gejala 5. Agar meningkatkan daya
infeksi tahan tubuh dengan nutrisi
5. Anjurkan meningkatkan yang baik
asupan nutrisi
 J. Implementasi Keperawatan
Inisial Pasien : Ny. B Ruangan : Poliklinik THT Lt. 2
No. RM : 595719 Dx. Medis : Post Op Abses Septum Nasi
No DX. Kep Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas
1 Bersihan Jalan 26 Oktober 2022 / 1. Melakukan monitor pola napas Dahliah Darwis
Napas Tidak Efektif 11.00 WITA Hasil : Pasien mengeluh tersumbat pada kedua
b.d. Hipersekresi hidung, frekuensi napas 18 x/mnt
Jalan Napas. 2. Melakukan monitor sputum / lendir
Hasil : Terdapat lendir pada hidung dan
pertumbuhan abses baru
3. Memberikan posisi fowler
Hasil : Pasien diposisikan fowler sebelum
melakukan penghisapan lendir dan pembersihan
abses
4. Menganjurkan minum air hangat
Hasil : Pasien dianjurkan untuk rutin meminum
air hangat guna mempercepat proses pemulihan
dan mengurangi dahak/lendir
5. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
Hasil : Pasien diberikan suction dan spray untuk
melegakan jalan napas, serta cairan abses
dikeluarkan menggunakan spuit dan didapatkan
cairan sebanyak 3 ml bercampur darah
 6. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
Hasil : Pasien dianjurkan untuk rutin minum guna
mengurangi dahak/lendir
2 Risiko Infeksi d.d. : 26 Oktober 2022 / 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan Dahliah Darwis
Faktor Risiko : 11.20 WITA sistemik
1. Efek prosedur Hasil : Terdapat tanda-tanda infeksi pada septum
hidung
invasif
2. Memberikan perawatan kulit pada area edema
2. Ketidakadekuatan Hasil : Diberikan perawatan luka dan
pertahanan tubuh pembersihan pus
primer 3. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien
(Kerusakan berisiko tinggi
integritas kulit) Hasil : perawat senantiasa memakai handscone,
menjaga pasien agar tidak terpapar infeksi bakteri
ataupun virus
4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil : Pasien mengerti terkait tanda-tanda
terjadinya infeksi
5. Menganjurkan pasien meningkatkan asupan
nutrisi
Hasil : Pasien mengatakan asupan makannya baik
 K. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tanggal Diagnosis Waktu Evaluasi (SOAP/SOAPIER) Nama Jelas
Rabu / 26 Bersihan Jalan 11.40 WITA S : Pasien mengatakan tersumbat pada Dahliah Darwis
Oktober 2022 Napas Tidak Efektif hidungnya sudah berkurang setelah dilakukan
b.d. Hipersekresi penghisapan lendir
O : Pasien nampak lega dan lumayan
Jalan Napas.
membaik dari sebelumnya setelah lendir dan
cairan pus dikeluarkan
A : Bersihan jalan napas tidak efektif teratasi
sebagian
P : Pertahankan Intervensi
Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Tindakan :
Observasi
1. Monitor pola napas
2. Monitor sputum / lendir
Terapeutik
3. Posisikan semi fowler atau fowler
4. Anjurkan minum air hangat
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
Edukasi
6. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
Rabu / 26 Risiko Infeksi d.d. : 11.50 WITA S:- Dahliah Darwis
Oktober 2022 O : Tidak lagi terlihat pus, area luka masih
Faktor Risiko : tampak kemerahan
1. Efek prosedur A : Teratasi Sebagian
invasif P : Pertahankan Intervensi
2. Ketidakadekuatan Pencegahan Infeksi (I.14539)
pertahanan tubuh Tindakan :
primer Observasi
(Kerusakan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
integritas kulit) sistemik
Terapeutik
2. Berikan perawatan kulit pada area edema
3. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 DAFTAR PUSTAKA

SDKI, T. P. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Defenisi dan

Indikator Diagnostik. DPP PPNI.

SIKI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan

Tindakan Keperawatan. DPP PPNI.

SLKI, T. P. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan

Kriteria Hasil Keperawatan. DPP PPNI.