A.

PLANNING / INTERVENSI
Tgl/ja Diagnosa Tujuan dan Planning TT
m Keperawata Kriteria Hasil D
n
Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri (1.08238)
b.d Agen tindakan 3x24 jam Observasi
cidera fisik diharapkan tingkat  Identifikasi
nyeri menurun lokasi,karakteristik,durasi,
dengan kriteria frekuensi, kulaitas,
hasil : istensitas nyeri
(L.08066)  Identifikasi skala nyeri
 Keluhan  Identifikasi respons nyeri
nyeri non verbal
 Meringis  Identifikasi faktor yang
 Gelisah memperberat dan
 Kesulitan memperingan nyeri
tidur  Identifikasi pengetahuan
 Perasaan dan keyakinan tentang
depresi(tert nyeri
ekan)  Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan
terapi komplomenter yang
sudah diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
  Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan
penyebab,periode,dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik.
Manajemen muntah (1.03118)
Observasi
 Identifikasi karakteristik
muntah
 Periksa volume muntah
 Identifikasi riwayat diet
 Identifikasi faktor
penyebab muntah
 Identifikasi kerusakan
 esofagus dan faring
posterior jika muntah
terlalu lama
 Monitor efek manajemen
muntah secara menyeluruh
 Monitor keseimbangan
cairan dan elektrolit
Terapeutik
 Kontrol faktor lingkungan
penyebab muntah
 Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab muntah
 Atur posisi untuk
mencegah aspirasi
 Pertahankan kepatenan
jalan napas
 Bersihkan mulut dan
hidung
 Berikan dukungan fisik
saat muntah
 Berikan kenyamanan
selama muntah
 Berikan yang tidak
mengandung karbonasi
minimal 30 menit setelah
muntah
Edukasi
 Anjurkan membawa
kantong plastik untuk
menanmpung muntah
 Anjurkan memperbanyak
istirahat
 Ajarkan penggunaan
 teknik nonfarmakologis
untuk mengelola muntah
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
antiemetik.
Perfusi Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi (1.02079)
perifer tidak tindakan 3x24 jam Observasi :
efektif b.d diharapkan perfusi  Periksa sirkulasi
Hiperglikem perifer meningkat perifer
ia, dengan kriteria  Identifikasi factor
peningkatan hasil : resiko gangguan
tekanan  Nyeri sirkulasi
darah `ekstermita  Monitor panas, nheri,
s menurun kemerahan, atau
 Parastesia bengkak pada
menurun ekstremitas
 Kelemahan Terapeutik
otot  Hindari pemasangan
menurun infus atau pengambilan
darah diarea
keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran
tekanan darah pada
esktremitas dengan
keterbatasan perfusi
 Hindari enekanan dan
pemasangan tourniquet
pada area yang cedera
 Lakukan pencegahan
infeksi
 Lakukan perawatan
kaki dan kuku
 Lakukan hidrasi
Edukasi
 Anjurkan berhenti
merokok
 Anjurkan berolahraga
rutin
 Anjurkan mengecek air
mandi untuk menghindari
kulit terbakar
 Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang tepat
 Informasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
dilaporkan missal kaki
hilang rasa.
Manajemen sensasi perifer
(I.06195)
Observasi
 Identifikasi penyebab
perubahan sensasi
 Identifikasi penggunaan
alat
pengikat,prostesis,sepatu
dan pakaian
 Periksa perbedaan sensasi
tajam atau tumpul
 Periksa perbedaan sensasi
panas atau dingin
 Periksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi
dan tekstur benda
 Monitor terjadinya
parestesia, jika perlu
 Monitor perubahan kulit
  Monitor adanya
tromboflebitis dan
tromboemboli vena
Terapeutik
 Hindari pemakaian benda-
benda yang berlebihan
suhunya (terlalu panas
atau dingin)
Edukasi
 Anjurkan penggunaan
termometer untuk menguji
suhu air
 Anjurkan penggunaan
sarung resiko infeksi
tangan ternal saat
memasak
 Anjurkan memakai sepatu
lembut dan bertumit
rendah
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu

B. IMPLEMENTASI (dilakukan per diagnosa yang muncul/3 hari perawatan)

Tgl/ja Diagnosa Implementasi Respon TT
m Keperawatan D
Nyeri Akut Observasi  Pasien
b.d Agen  Mengidentifikasi mengiku
cidera fisik lokasi,karakteristik,durasi,fr ti
ekuensi, kulaitas, istensitas perkataa
 nyeri n
 Mengidentifikasi skala nyeri perawat
 Mengidentifikasi respons  Pasien
nyeri non verbal mengiku
 Mengidentifikasi faktor ti
yang memperberat dan prosedur
memperingan nyeri yang
 Mengidentifikasi dilakuka
pengetahuan dan keyakinan n
tentang nyeri  Pasien
 Mengidentifikasi pengaruh mendeng
budaya terhadap respon arkan
nyeri edkasi

 Mengidentifikasi pengaruh yang

nyeri pada kualitas hidup diberika

 Memonitor keberhasilan n oleh

terapi komplomenter yang perawat

sudah diberikan  Pasien

 Memonitor efek samping terlihat

penggunaan analgetik lemas

Terapeutik
 Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Mengkontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
 Memfasilitasi istirahat dan
tidur
 Mempertimbangkan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Menjelaskan
penyebab,periode,dan
pemicu nyeri
 Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
 Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 Menganjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
 Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Mengkolaborasi pemberian
analgetik.
Manajemen muntah (1.03118)
Observasi
 Mengidentifikasi
karakteristik muntah
 Memeriksa volume muntah
 Mengidentifikasi riwayat
diet
 Mengidentifikasi faktor
penyebab muntah
 Mengidentifikasi kerusakan
esofagus dan faring
posterior jika muntah terlalu
lama
 Memonitor efek manajemen
muntah secara menyeluruh
 Memonitor keseimbangan
 cairan dan elektrolit
Terapeutik
 Mengontrol faktor
lingkungan penyebab
muntah
 Mengurangi atau hilangkan
keadaan penyebab muntah
 Mengatur posisi untuk
mencegah aspirasi
 Mempertahankan kepatenan
jalan napas
 Membersihkan mulut dan
hidung
 Memberikan dukungan fisik
saat muntah
 Memberikan kenyamanan
selama muntah
 Memberikan yang tidak
mengandung karbonasi
minimal 30 menit setelah
muntah
Edukasi
 Menganjurkan membawa
kantong plastik untuk
menanmpung muntah
 Menganjurkan
memperbanyak istirahat
 Mengajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologis
untuk mengelola muntah
Kolaborasi
 mengkolaborasi pemberian
antiemetik.
Perfusi Observasi :  Pasien
perifer tidak  Memeriksa sirkulasi mengiku
efektif b.d perifer ti
Hiperglikemi  Mengidentifikasi factor perkataa
a, resiko gangguan n
peningkatan sirkulasi perawat
tekanan  Memonitor panas, nheri,  Pasien
darah kemerahan, atau mengiku
bengkak pada ti
ekstremitas prosedur
Terapeutik yang
 Menghindari dilakuka
pemasangan infus atau n
pengambilan darah  Pasien
diarea keterbatasan mendeng
perfusi arkan
 Menghindari edkasi
pengukuran tekanan yang
darah pada esktremitas diberika
dengan keterbatasan n oleh
perfusi perawat
 Menghindari enekanan  Pasien
dan pemasangan terlihat
tourniquet pada area lemas
yang cedera
 Meakukan pencegahan
infeksi
 Melakukan perawatan
kaki dan kuku
 Meakukan hidrasi
Edukasi
 Mengnjurkan berhenti
merokok
  Menganjurkan berolahraga
rutin
 Menganjurkan mengecek air
mandi untuk menghindari
kulit terbakar
 Menganjurkan melakukan
perawatan kulit yang tepat
 Menginformasikan tanda
dan gejala darurat yang
harus dilaporkan missal kaki
hilang rasa.
Manajemen sensasi perifer
(I.06195)
Observasi
 Mengidentifikasi penyebab
perubahan sensasi
 Mengidentifikasi
penggunaan alat
pengikat,prostesis,sepatu
dan pakaian
 Memeriksa perbedaan
sensasi tajam atau tumpul
 Memeriksa perbedaan
sensasi panas atau dingin
 Memeriksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi dan
tekstur benda
 Memonitor terjadinya
parestesia, jika perlu
 Memonitor perubahan kulit
 Memonitor adanya
tromboflebitis dan
tromboemboli vena
 Terapeutik
 Menghindari pemakaian
benda-benda yang
berlebihan suhunya (terlalu
panas atau dingin)
Edukasi
 Menganjurkan penggunaan
termometer untuk menguji
suhu air
 Menganjurkan penggunaan
sarung resiko infeksi tangan
ternal saat memasak
 Menganjurkan memakai
sepatu lembut dan bertumit
rendah
Kolaborasi
 Mengkolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
 Mengkolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu

C. EVALUASI
Tgl/jam Diagnosa Keperawatan Catatan TTD
perkembangan
Nyeri Akut b.d Agen S :
cidera fisik Klien mengatakan
bahwa tidak merasa
lemas
O:
GDS 462 mg/dL
A:
Masalah teratasi
 sebagian
P:
lanjutkan
intervensi
Perfusi perifer tidak S :
efektif b.d Klien mengatakan
Hiperglikemia, bahwa tidak merasa
peningkatan tekanan lemas
darah O:
GDS 462 mg/dL
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
lanjutkan
intervensi