RESUME KEPERAWATAN STASE GAWAT DARURAT

DI RUANG IGD RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

DISUSUN OLEH:

ENDANG RINI ASTUTI

NIM: 2022030115

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

 | 
 FORM PENGKAJIAN TRIASE
Emergency Nursing Department | Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
Program Studi Keperawatan Program Sarjana

Tanggal : 19-04-2023 Jam 13.50WIB No RM : 463XXX

Nama : Tn. H
Alasan Datang : Penyakit Trauma
Tanggal Lahir : 25-11-1971
Cara Masuk : Sendiri Rujukan
Jenis Kelamin : L
Status Psikologis : Depresi Takut
: Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital : AVPU : Sadar TD : 170/90 mmHg Nadi : 100x/menit

Pernafasan : 20x/menit Suhu : 38 oC SpO2 : 90 %
Tindakan Pre Hospital : RJP Oksigen IVFD NGT Suction
Bidai DC Hecting Obat …………………………..
Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas

A
Jalan Nafas Paten
Stridor, Gargling, Stridor, Gargling,
Snoring Snoring SpO2 > 94 %

B
RR 14 – 26 x/m
SpO2 < 80% SpO2 80 – 94 %
RR >30 x/m atau <14 RR 26 – 30 x/m Nadi 60 – 120 x/m

C x/m
Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik > 90 mmHg

Nadi > 130 x/m TD Sistolik 80 – 90 GCS 14 – 15

D TD Sistolik < 80 mmHg mmHg

Suhu 36,5 – 37,5oC

E
GCS ≤ 8 GCS 9 – 13 VAS = 1 – 3 (ringan)
EKG : resiko rendah-
Suhu > 40oC atau < 36oC Suhu 37,5-40oC/32- normal
36,5oC
TRIASE MERAH KUNING HIJAU
HITAM ( Meninggal )
Petugas Triase
CATATAN : -
(Endang Rini Astuti)

 | 
 FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 19-04-2023 Jam 13.55WIB No RM : 463XXX

Nama : Tn.H
Keluhan Utama : pusing cekot-cekot
Tanggal Lahir : 25-11-1971
Anamnesa : 2 hari demam dan pusing cekot cekot,
Jenis Kelamin : L
Tidak nafsu makan, perut kembung,
Badan lemes

Riwayat Alergi : Tidak ada Ada

Riwayat Penyakit Dahulu : gastritis
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

MARY SURVEY
Airways
Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................

Breathing
Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas 20 x/menit

Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT : <2 detik >2 detik
Tekanan Darah : .
170/90 mmHg Nadi : 100x/menit Teraba Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ...................................... Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab Kering
Turgor : Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine : .................. cc
Resiko Dekubitus : Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut
Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma
Nilai GCS : E4 V5 M6 Total : 15

 | 
 Pupil : Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm 2mm 3mm 4mm
Respon Cahaya : + -
Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak kekuatan

PRIMARY SURVEY
5 5
Motorik Ya Tidak otot
5 5

Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset : 2 hari
Provokatif/Paliatif : nyeri cekot-cekot
Qualitas : pusing
Regio/Radiation : kepala
Scale/Severity : 8
Time :hilang timbul,memberat saat beraktifitas
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri VRS : 8 Tidak Lokasi Nyeri
VAS : 8

VRS :

VAS :

Luka : Ya, Lokasi Tidak

Resiko Dekubitus : Ya Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)

Fahrenheit
Suhu Axila : 38 oC Suhu Rectal : oC
Berat Badan : 65 kg
Pemeriksaan Penunjang
EKG : tidak dilakukan
GDA : 110 mg/dl
Radiologi : thorax: mengarah gambaran bronchopneumonia, cor dalam batas normal
Laboratorium (tanggal: 22-03-2021 )
Item Hasil Nilai Normal Interpretasi Item Hasil Nilai Interpretasi
Normal
Hemoglobin 13,6 11.7-15.5 Normal RDT covid Non Reaktif Non
IgG Reaktif
Lekosit 15,8 3.6-11.0 High Rdt Covid Non Reaktif Non
IgM Reaktif
Hematokrit 41 35-47 Normal GDS 110 74-106
Eritrosit 4.5 3.80-5.20 Normal
Trombosit 215 150-400 Normal

 | 
 | 
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Rambut hitam,bersih dan tidak rontok,tidak ada nyeri tekan, pusing
Muka : Bentuk muka oval,simetris
Mata : Simetris,sklera tidak ikterik,penglihatan normal
Hidung : Tidak ada polip,tidak ada sekret,fungsi penghidu baik,
Mulut : Gigi bersih,tidak ada karies gigi,tidak ada gigi palsu,gusi tidak ada
Peradangan,lidah bersih,bibir kering
Telinga : Canalis bersih,pendengaran baik,

SE Leher
Dada
: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,tidak ada nyeri tekan
: 1. Paru-paru :
I : Simetris,Rr 20 x/mnt,pola nafas reguler,bunyi vesikuler,

CO Tidak ada sesak nafas

P : Vocal fremitus antara kanan kiri simetris,tidak adanyeri tekan
A : Suara vesikuler,tidak ada rokhi dan wheezing

ND P : Suara paru sonor pada paru kanan dan kiri

2. Jantung :
I : Lokasi lotus di gic mid clavikula dan denyut jantung nampak

AR P : Teraba denyut jantung dengan gerakan

P : Di sic5 mid axial dari lateral ke media bunyinya sonor
A : S1=S2murni reguler,bunyi jantung normal,tidak ada mur-mur Dan gallop

Y Perut :
I : Abdomen simetris,datar tidak ada luka
A : Peristaltik 16 x/menit
P : tidak ada nyeri perut,perut kembung
P : Suara hipertimpani,
Ekstremitas :(atas) : Simetris,tidak ada odema atau lesi
(bawah) : Kaki kanan dan kiri simetris tidak kelainan
Genitalia : Tidak ada kelainan
Kulit : Warna kulit kecoklatan ,teraba hangat
PROGRAM TERAPI : Tanggal/Jam : 22-03-2021
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
1 Infus RL 20 tpm makro Pengganti cairan dan nutrisi
2 Ranitidin 2 x 1 Ampul iv Menghambat sekresi asam lambung berlebihan
3 Paracetamol 500mg drip iv Sebagai antipiretik/analgesik

 | 
ANALISA DATA
NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1 DS :pasien mengatakann 2 hari Nyeri akut Agen pencedera fisiologis

pusing cekot-cekot

DO: TD 170/90, nadi 00 x/menit

P pusing

Q nyeri cekot-cekot

R kepala

S8

T hilang timbul,memberat saat

beraktifitas

2 DS : Pasien mengatakan 2 hari hipertermi Proses penyakit

demam

DO: badan teraba hangat

S 380C, RR 20x/menit, Nadi

100x/menit, lab AL 15.800/ul

3 DS: Pasien mengatakan 2 hari Nausea Iritasi lambung

mengeluh tidak nafsu makan,perut
kembung badan lemes

DO: KU sedang, TD 170/90 mmHg

nadi 100x/menit, GDS: 110 mg/dL

BB 65 kg

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
3. Nausea berhubungan dengan iritasi lambung

 | 
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO TANGGAL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
DX

1 19-04-2023 Nyeri akut berhubungan dengan 1. Identifikasi karakteristik nyeri

agen pencedera fisiologis
Jam 14.00 Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x 24 jam nyeri pasien menurun
dengan kriteria:
1. Keluhan nyeri
menurun/menghilang
2. Tidak gelisah
3. Mual menurun/ menghilang
4. Frekuensi nadi membaik
(PQRST)
2. dentifikasi ketidaknyamanan
3. Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
4. Edukasi manajemen nyeri
5. Sediakan lingkungan yang nyaman
Kolaborasi pemberian terapi
analgetik

2 19-04-2023 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Pantau suhu tuuh dan tanda vital
selama 3x 24 jam suhu tubuh kembali sesuai kebutuhan
Jam 14.00 Hipertermi berhubungan dengan
proses penyakit normal dengan kriteria:
2. Identifikasi penyebab hipertermi
1. Suhu tubuh dalam rentang
3. Anjurkan meningkatkan asupan
normal 36-37 C
cairan
2. Nadi dan respirasi normal
4. Anjurkan untuk istrahat
3. Mengungkapkan rasa nyaman
5. Lakukan pemeriksaan laboratorium

 | 
 4. Tidak ada perubahan warna kulit DRO,elektrolit

6. Kolaborasi pemberian cairan intra

vena dan antipiretik

3 19-04-2023 Nausea berhubungan dengan iritasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Monitor tanda-tanda vital
lambung selama 3x 24 jam tidak ada nausea
JAM 14.00 2. Identifikasi penyebab nausea
dengan kriteria:
3. Kaji frekuensi mutah
1. Nausea hilang
4. Kaji intake nutrisi pasien
2. Intake makanan tercukupi
5. Anjurkan makan sedikit tetapi
3. Berat badan tidak menurun
sering

6. Anjurkan pasien menghindari

makanan yang menimbulkan rasa
nausea

7. Timbang berat badan

8. Kolaborasi ahli gizi untuk

pemberian diit

 | 
IMPLEMENTASI
No Tanggal/ Tindakan Respon TTD
Dx
Jam

1 19-04-2023 1. Mengidentifikasi 1. Nyeri berkurang, Endang

karakteristik nyeri skala nyeri 6
Jam 14.15
(PQRST)
2. Pasien merasa
2. Mengidentifikasi nyaman
ketidaknyamanan
3. TD 160/80 mmHg, N
3. Mengukur TTV sebelum 100x/menit, RR
dan sesudah pemberian 20x/menit, S 380C,
analgesic SpO2 97%

4. Memberikan Edukasi 4. Pasien

manajemen nyeri(teknik mempraktekkan
nafas) teknik nafas

5. Memberikan terapi 5. Nyeri berkurang

analgetik skala nyeri 6

2 19-04-2023 1. Mengukur suhu tuuh dan 1. Suhu 380C, nadi Endang

tanda vital sesuai 100x/menit
Jam 14.15
kebutuhan
2. Demam sejak 2 hari
2. Identifikasi penyebab
3. Pasien minum the
hipertermi
manis hangat habis ½
3. Anjurkan meningkatkan gelas(100cc)
asupan cairan
4. Pasien beristirahat
4. Anjurkan untuk istirahat
5. GDS: 110 mg/dL
5. Lakukan pemeriksaan
AL 15.800/ul
laboratorium
DRO,elektrolit

3 19-04-2023 1. Mengukur tanda-tanda 1.TD 160/80 mmHg, Nadi Endang

100 x/menit, RR 20x/menit,

 | 
 Jam 14.15 vital Suhu 380 C, SpO2 97%

2. Mengidentifikasi 2. membau kuah sayur

penyebab nausea menjadi mual

3. Menimbang berat badan 3. BB 65kg

Tindakan Observasi
TD Nadi RR Suhu SpO2
Jam Keterangan
(mmHg) (kali/menit) (kali/menit) (oC) (%)
18.50 170/90 100 20 38 90
19.15 160/80 100 20 38 97
20.30 150/80 94 18 37,8 97

EVALUASI
TGL/JAM NO EVALUASI TTD
DX
19-04-2023 1 S: Pasien mengatakan pusing berkurang Endang
Jam 14.30 O: P 2 hari mual mutah
Q nyeri cekot-cekot
R kepala
S6
T hilang timbul terutama saat beraktifitas
A: Nyeri akut belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
19-04-2023 2 S: Pasien mengatakan demam 2 hari Endang
Jam 14.30 O: TD 150/80 mmHg, nadi 94 x/menit Suhu 37,80 C , RR
20x/menit lab AL 15.800/ul
A: Hipertermi belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi

19-04-2023 3 S: Pasien mengatakan nafsu makan menurun dan perut Endang

Jam 14.30 kembung
O:KU membaik, nadi 94x/menit, BB 65 kg nafsu makan

 | 
kurang, minum habis ½ gelas
A: Nausea belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

 | 
RENCANA TINDAK LANJUT
Setelah di observasi 2 jam, KU membaik. pasien di pindah di ruang rawat inap,
monitor KU dan TTV tiap 4 jam. Berikan terapi sesuai advice dokter.

Tanggal,19-04-2023
Jam 14.30 WIB

Mengetahui
Pembimbing Mahasiswa,

( ) ( Endang Rini Astuti)

 |