RESUME GAWAT DARURAT

DI RUANG IGD RSUD Dr. SUDIRMAN KEBUMEN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Gawat Darurat

DISUSUN OLH:

ETIK YULITA SUBERTI

NIM: A22020175

PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA REGULER B16

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2021

 | 
 FORM PENGKAJIAN TRIASE
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 09-05-2021 Jam 12.15WIB No RM : 464134

Nama : Nn. A
Alasan Datang : Penyakit Trauma
Tanggal Lahir : 25-06-1996
Cara Masuk : Sendiri Rujukan
Jenis Kelamin : P
Status Psikologis : Depresi Takut
: Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital : AVPU : Sadar TD : 76/55 mmHg Nadi : 140x/menit

Pernafasan : 32x/menit Suhu : 38,2 oC SpO2 : 90 %
Tindakan Pre Hospital : RJP Oksigen IVFD NGT Suction
Bidai DC Hecting Obat …………………………..
Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas Jalan Nafas Paten

A Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

SpO2 > 94 %
SpO2 < 80% SpO2 80 – 94 %

B RR >30 x/m atau <14 x/m RR 26 – 30 x/m

RR 14 – 26 x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik 80 – 90 mmHg
Nadi 60 – 120 x/m
TD Sistolik > 90 mmHg

D GCS ≤ 8 GCS 9 – 13 GCS 14 – 15

Suhu > 40oC atau < 36oC Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC Suhu 36,5 – 37,5oC
E VAS = 7 – 10 (berat) VAS = 4 – 6 (sedang) VAS = 1 – 3 (ringan)
EKG : mengancam nyawa EKG : resiko tinggi EKG : resiko rendah-normal

TRIASE MERAH KUNING HIJAU

HITAM ( Meninggal )
Petugas Triase
CATATAN : -
(Etik Yulita)

 | 
 FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 09-05-2021 Jam 12.20WIB No RM : 464134

Nama : Nn.A
Keluhan Utama : demam
Tanggal Lahir : 25-06-1996
Anamnesa : 3 hari demam ,pusing,,
mual dan mutah 3x,perut kembung Jenis Kelamin : P

dan tidak nafsu makan

Riwayat Alergi : Tidak ada Ada
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

Airways
PRIMARY SURVEY

Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................

Breathing
Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas 32 x/menit

Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT : <2 detik >2 detik
Tekanan Darah : . 76/55 mmHg Nadi : 140x/menit Teraba Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ...................................... Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab Kering
Turgor : Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine : .................. cc
Resiko Dekubitus : Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut
Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma
Nilai GCS : E4 V5 M6 Total : 15
Pupil : Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm 2mm 3mm 4mm

 | 
 Respon Cahaya : + -
Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak kekuatan
Motorik Ya Tidak otot 5 5
PRIMARY SURVEY

5 5
Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset : 3 hari
Provokatif/Paliatif : gangguan organik
Qualitas : pusing
Regio/Radiation : kepala
Scale/Severity : 7
Time :hilang timbul, memberat saat beraktifitas
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri VRS : 7 Tidak Lokasi Nyeri
VAS : 7

VRS :

VAS :

Luka : Ya, Lokasi Tidak

Resiko Dekubitus : Ya Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)

Fahrenheit
Suhu Axila : 38,2 oC Suhu Rectal : oC
Berat Badan : 45 kg
Pemeriksaan Penunjang
EKG : tidak dilakukan
GDA : 95 mg/dl
Radiologi : tidak dilakukan
Laboratorium (tanggal: 09-05-21 )
Item Hasil Nilai Normal Interpretasi Item Hasil Nilai Interpretasi
Normal
Hemoglobin 11.2 11.7-15.5 Normal RDT covid Non Reaktif Non
IgG Reaktif
Lekosit 13.1 3.6-11.0 Normal Rdt Covid Non Reaktif Non
IgM Reaktif
Hematokrit 35 35-47 Normal GDS 95 74-106
Eritrosit 4.4 3.80-5.20 Normal
Trombosit 299 150-400 Normal

 | 
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Rambut hitam,bersih dan tidak rontok,tidak ada nyeri tekan,
SECONDARY SURVEY

Muka : Bentuk muka oval,simetris

Mata : Simetris,sklera tidak ikterik,penglihatan normal
Hidung : Tidak ada polip,fungsi penghidu baik
Mulut : Gigi bersih,tidak ada karies gigi,gusi tidak ada
Peradangan,lidah tampak kotor,bibir kering
Telinga : Canalis bersih,pendengaran baik,
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,tidak ada nyeri tekan
Dada : 1. Paru-paru :
I : Simetris,Rr 32 x/mnt,pola nafas reguler, sesak nafas
P : Vocal fremitus antara kanan kiri simetris,tidak adanyeri tekan
A : Suara vesikuler,wheezing
P : Suara paru sonor pada paru kanan dan kiri
2. Jantung :
I : Lokasi lotus di gic mid clavikula dan denyut jantung nampak
P : Teraba denyut jantung dengan gerakan
P : Di sic5 mid axial dari lateral ke media bunyinya sonor
A : S1=S2murni reguler,bunyi jantung normal,tidak ada mur-mur Dan gallop
Perut :
I : Abdomen simetris,datar tidak ada luka
A : Peristaltik 12 x/menit
P : tidak ada nyeri di kuadran kanan bawah,kembung
P : Suara hipertimpani,
Ekstremitas :(atas) : Simetris,tidak ada odema atau lesi
(bawah) : Kaki kanan dan kiri simetris tidak kelainan
Genitalia : Tidak ada kelainan
Kulit : Warna kulit kecoklatan , teraba hangat
PROGRAM TERAPI : Tanggal/Jam : 09-05-2021
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
1 Infus RL 20 tpm makro Pengganti cairan dan nutrisi
2. Ondancentron 4 mg mg iv Mencegah mual dan mutah
3 Paracetamol 500 mg iv Sebagai antipiretik/analgesik

 | 
ANALISA DATA
NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
1 DS : pasien mengatakan 3 hari hipertermi Dehidrasi
demam
DO: badan teraba hangat,S
38,20C, , Nadi 140x/menit, lab AL
13.100/ul
2 DS: pasien mengatakan mengeluh Nyeri akut agen pencedera fisiologis
pusing
DO: badan teraba hangat
Onset : 3 hari
Provokatif/Paliatif : gangguan organik
Qualitas : pusing
Regio/Radiation : kepala
Scale/Severity : 7
Time :hilang timbul,
memberat saat beraktifitas

3 DS: Pasien mengatakan mual dan Nausea Iritasi lambung

muntah 3x,tidak nafsu makan,perut
kembung
DO: KU sedang,nadi 110x/menit,
GDS: 95 mg/dL
BB 45 kg

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
3. Nausea berhubungan dengan iritasi lambung

 | 
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO TANGGAL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
DX
1 09-05-2021 Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Hipertermi berhubungan dengan
Jam 13.00 selama 3x 24 jam suhu tubuh kembali
dehidrasi
normal dengan kriteria:
1. Suhu tubuh dalam rentang
normal 36-37 C
2. Nadi dan respirasi normal
3. Mengungkapkan rasa nyaman
4. Tidak ada perubahan warna kulit
2 09-05-2021 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
agen pencedera fisiologis
Jam 13.00 WIB selama 3x 24 jam nyeri pasien menurun
dengan kriteria:
1. Keluhan nyeri
menurun/menghilang
2. Tidak gelisah
3. Mual menurun/ menghilang
4. Frekuensi nadi membaik
3 09-05-2021 Nausea berhubungan dengan iritasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan
lambung
Jam 13.00 selama 3x 24 jam tidak ada nausea
dengan kriteria:
1. Nausea hilang
INTERVENSI
1. Pantau suhu tuuh dan tanda vital
sesuai kebutuhan
2. Identifikasi penyebab hipertermi
3. Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
4. Anjurkan untuk istrahat
5. Lakukan pemeriksaan laboratorium
DRO,elektrolit
6. Kolaborasi pemberian cairan intra
vena dan antipiretik
1. Identifikasi karakteristik nyeri
(PQRST)
2. Identifikasi ketidaknyamanan
3. Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
4. Edukasi manajemen nyeri
5. Sediakan lingkungan yang nyaman
6. Kolaborasi pemberian terapi
analgetik
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Identifikasi penyebab nausea
3. Kaji frekuensi mutah
4. Kaji intake nutrisi pasien
2. Intake makanan tercukupi 5. Anjurkan makan sedikit tetapi
3. Berat badan tidak menurun sering
6. Anjurkan pasien menghindari
makanan yang menimbulkan rasa
nausea
7. Timbang berat badan
8. Kolaborasi ahli gizi untuk
pemberian diit
IMPLEMENTASI
No Tanggal/ Tindakan Respon TTD
Dx Jam
1 09-05-2021 1. Mengukur suhu tuuh dan 1. Suhu 38,0C, nadi Etik
Jam 13.00 tanda vital sesuai 120x/menit
kebutuhan 2. Pasien minum air
2. Anjurkan meningkatkan putih habis 300cc
asupan cairan 3. Pasien beristirahat
3. Anjurkan untuk istirahat 4. GDS: 95 mg/dL
4. Lakukan pemeriksaan AL 13.100/ul
laboratorium
DRO,elektrolit
2 09-05-2021 1. Identifikasi karakteristik 1. Nyeri berkurang, Etik
Jam 13.00 nyeri (PQRST) skala Nyeri 5
2. Identifikasi 2. Pasien merasa
ketidaknyamanan nyaman dapat
3. Sediakan lingkungan yang beristirahat
nyaman 3. Menciptakan
lingkungan yang
nyaman
3 09-05-2021 1. Mengukur tanda-tanda 1. Nadi 120 x/menit, RR Etik
Jam 13.00 vital 28x/menit, Suhu 380 C, SpO2
2. Mengkaji frekuensi mutah 97%
dan intake nutrisi pasien 2. mutah 3x, minum air putih
3. Menimbang berat badan habis 300cc
3. BB 45 kg
EVALUASI
TGL/JAM NO EVALUASI TTD
DX
09-05-2021 1 S: pasien mengatakan masih demam Etik
Jam 14.00 O: badan teraba hangat, nadi 110x/menit, suhu 380C, RR
24x/menit, lab AL 13.100
A: Hipertermi belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
09-05-2021 2 S: pasien mengatakan mengeluh pusing Etik
Jam 14.00 O: badan teraba hangat, pasien dapat beristirahat
tidur,skala Nyeri 5
A: Nyeri akut belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
09-05-2021 3 S: pasien mengatakan sudah tidak mutah Etik
Jam 14.00 O:KU sedang, nadi 110x/menit, BB 45 kg nafsu makan
kurang, minum air putih habis 300cc
A: Nausea belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
RENCANA TINDAK LANJUT
Setelah di observasi 2 jam, KU membaik. pasien di pindah di ruang rawat inap,
monitor KU dan TTV tiap 4 jam. Berikan terapi sesuai advice dokter.

Tanggal,09-05-2021
Jam 14.00 WIB
Mahasiswa,

( Etik Yulita )