FORM PENGKAJIAN TRIASE

Emergency Nursing Department | Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong

Program Studi Keperawatan Program Sarjana

Tanggal : 01-03-2023 Jam 12.00 WIB No RM : 388570

Nama : NY K
Alasan Datang : Penyakit Trauma
Tanggal Lahir : 18-11-1961
Cara Masuk : Sendiri Rujukan
Jenis Kelamin : P
Status Psikologis : Depresi Takut
: Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital : AVPU : …………………………… TD : ………./……….. mmHg Nadi : …………. x/menit
Pernafasan : …………… x/menit Suhu : ……….. oC SpO2 : ………….. %
Tindakan Pre Hospital : RJP Oksigen IVFD NGT Suction
Bidai DC Hecting Obat …………………………..
Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas

A
Obstruksi Jalan Nafas Jalan Nafas Paten
Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

SpO2 > 94 %

B
SpO2 < 80% SpO2 80 – 94 %
RR 14 – 26 x/m
RR >30 x/m atau <14 x/m RR 26 – 30 x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik 80 – 90 mmHg
Nadi 60 – 120 x/m
TD Sistolik > 90 mmHg

D GCS ≤ 8 GCS 9 – 13 GCS 14 – 15

E
Suhu > 40oC atau < 36oC Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC Suhu 36,5 – 37,5oC
VAS = 7 – 10 (berat) VAS = 4 – 6 (sedang) VAS = 1 – 3 (ringan)
EKG : mengancam nyawa EKG : resiko tinggi EKG : resiko rendah-normal

TRIASE  MERAH KUNING HIJAU

HITAM ( Meninggal )
Petugas Triase
CATATAN : ………………………………………………………………
……………………………………………………………… (ENDANG RINI ASTUTI)

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Studi Keperawatan Program Sarjana

 FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 01-05-2023 Jam 12.00 WIB No RM : 388570

Nama : NY K
Keluhan Utama : Sesak napas,Lemas
Tanggal Lahir : 18-11-1961
Jenis Kelamin : P

Anamnesa : keluarga pasien mengatakan pingsan 1 kali sebelum dibawa ke rumah sakit, pasien
mengeluh badan lemas, nafsu makan menurun.


Riwayat Alergi : Tidak ada Ada,
………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mempunyai riwayat penyakit Diabetes Mellitus ± 3 tahun yang
lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Airways
Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-
lain .............................

Breathing
Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea
Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas 18 x/menit

Circulation

Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak


EMERGENCY DEPARTMENT | Program Studi Keperawatan Program Sarjana

 Sianosis : Ya Tidak CRT : <2 detik >2
detik
Tekanan Darah : 100./60 mmHg Nadi : Teraba73 x/m Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ...................................... Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar
Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab Kering
Turgor : Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine : .................. cc
Resiko Dekubitus : Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut

Disability

Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor
Coma
Nilai GCS : E3 V3 M 5. Total : 11

Pupil : Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm
2mm 3mm 4mm
Respon Cahaya : + -
Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak kekuatan
Motorik Ya Tidak otot
PRIMARY SURVE

Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset :
………………………………………………………………………………………………………
……
Provokatif/Paliatif :
………………………………………………………………………………………………………
Y

……

………………………………………………………………………………………………………
……

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Studi Keperawatan Program Sarjana

Qualitas :
………………………………………………………………………………………………………
……
Regio/Radiation :
………………………………………………………………………………………………………
……
Scale/Severity :
………………………………………………………………………………………………………
……
Time :
………………………………………………………………………………………………………
……
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri VRS : ............. Tidak
Lokasi Nyeri
VAS : .............

VRS :

VAS :

Luka : Ya, Lokasi .......................................... Tidak

Resiko Dekubitus : Ya Tidak (arsir
sesuai lokasi nyeri)

Fahrenheit
Suhu Axila : ......................... oC Suhu Rectal : ......................oC
Berat Badan : ................ kg
Pemeriksaan Penunjang

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Studi Keperawatan Program Sarjana

 EKG :
………………………………………………………………………………………………………
……………..
GDA :
………………………………………………………………………………………………………
……………..
Radiologi :
………………………………………………………………………………………………………
……………..
Laboratorium (tanggal: )
Item Hasil Nilai Interpretasi Item Hasil Nilai Interpretasi
Normal Normal

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : bentuk oval,rambut beruban, kulit kepala bersih,lembab,tidak
ada luka/jejas
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis
Dada : Paru - paru :
SECONDARY

I :pengembangan paru simetris kanan kiri

P: tidak ada nyeri tekan
SURVEY

P: sonor
Jantung :
I :ictus cordis terlihat di ics V kiri mid clavicula sinistra
P: ictusn cordis teraba pada ICS V kiri mid clacicula sinistra
P : Batas kiri atas di ICS II Linea
Perut : I : datar tidak ada jejas atau luka
A: bising usus 10 x/menit
P: tidak ada pembesaran Hati ,tidak ada nyeri tekan
P: timpani

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Studi Keperawatan Program Sarjana

 Ekstremitas (atas) lengkap kakan kiri ,tidak ada kelainan ,aktivitas motorik baik ,terpadang
infus D 10% 500 ml ,20 tpm di tangan kanan.
(bawah) lengkap kanan kiri tidak terdapat kelainan

Genitalia : tidak terpasang DC

PROGRAM TERAPI
Tanggal/Jam : 20-3-2021/15.00
N NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
O
1 IVFD D 10% 500ml/20 tpm Memenuhi kebutuhan cairan dan support
tambahan dalam tubuh, untuk memperbaiki
ttv
2 D 40% masuk 20 mg Memenuhi kebutuhan glukosa untuk
(2flas) meningkatkan kadar gula darah pasiendlm
kondisi hipoglikemi
3 Citicolin 2ml x 2 Mempertahankan fungsi otak secara normal
4 Pantoprazole 4ml Untuk mengurangi produksi asam lambung
dan mencegah tukak lambung
5 O2 nasal kanul 3l Memenuhi kebutuhan oksigen agar adekuat
serta menormalkan tanda-tanda vital
ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MECHANISM PROBLEM
1 data subyektif: keluarga penurunan ketidakstabilan
mengatakan ± 8 jam sebelum produksi energi kadar glukosa
masuk RS pasien mengeluh metabolic darah
badan lemas, pasien jarang
makan, pasien tetap minum
obat glibenklamid 3x1/ oral;
data obyektif: keadaran
umum lemah, kesadaran
apatis, GCS: E3 V4 M5, dan

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Studi Keperawatan Program Sarjana

 GDS low

2 data subyektif: keluarga kurangnya

mengatakan ± 8 jam sebelum suplai glukosa penurunan perfusi
masuk RS pasien pingsan 1 ke otak. I jaringan serebral
kali di rumah
data obyektif: kesadaran
umum lemah, kesadaran
apatis, GCS : E3 V4 M5,
TTV= TD: 100/60 mmHg,
Nadi: 73x/menit, Rr: 18x/
menit, Suhu: 35,80C, GDS
low dan tremor

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan penurunan produksi energi
metabolik,
2.penurunan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kurangnya suplai glukosa ke otak, dan
resiko

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO SLKI SDKI RASIONAL
DX
1 SDTK 1X2 Jam Manajemen Hipoglikemi Manajemen hipoglikemi
(L.03115) ( L.03115)
diharapkan masalah
a. Observasi : a. Observasi
keperawatan teratasi - Identifikasi tanda gejala - Mempertahan status
dengan KH: hipoglikemi dan vital pasien agar tetap
kemungkinan membaik
Kestabilan kadar glukosa penyebabnya (dg BSD) b. Terapeutik
b. Terapeutik : - Mempertahakan
darah (L05022) - Pertahankan kepatenan kebutuhan ventilasi

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Studi Keperawatan Program Sarjana

 a. Kesadaran jalan nafas dengan
meningkat A:2 T:4 pemberian O2 nasal
b. Gemetar menurun kanul
A:2 T:5 - Pertahankan akses IV
c. Berkeringat melalui pemasangan
menurun A:3 T:5 cairan infus asering
d. Kesulitan berbicara 500ml/20 tpm
menurun A:2 T:5 c. Edukasi :
e. Kadar glukosa - Anjurkan monitor kadar
glukosa darah
dalam darah - Anjurkan perawatan
membaik A:1 T:4 mandiri untuk mencegah
hipoglikemi terulang
d. Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
obat-obatan :
Dextrose 40% (25ml x
2)
- Citicolin 2mlx 2
- Pantoprazole 4ml
pasien agar tetap
adekuat serta
memperbaiki tanda
vital
- Memberikan
kebutuhan
keseimbangan cairan
dalam tubuh
c. Edukasi :
- Sebagai edukasi
pencegahan terjadinya
hipoglikemi berulang
d. Kolaborasi :
Memperbaiki kondisi
fisiologis Pasien

2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen tekanan Manajemen tekanan

selama 1x2 jam intracranial ( I 06194)
diharapkan masalah
keperawatan dapat teratasi a. Observasi :
dengan kriteria hasil : - Monitor tanda gejala
peningkatan TIK
Perfusi serebral (L. 02014) (tekanan darah
meningkat, tekanan nadi
Tingkat kesadaran
meningkat A:2 T:4 meningkat, pola nafas
ireguler, kesadaran
Kognitif A:3 T:4 menurun)
- Monitor status
pernafasan
b. Terapeutik :
- Berikan posisi
semifowler
Pertahankan suhu normal
intracranial (I.06194)
a. Observasi:
- Mencegah terjadinya
peningkatan TIK yang
diukur melalui status
tanda vital
- Mengobsernasi status
pernafasan dalam
rentang normal
b. Terapeutik:
- Untuk memperbaiki
status pernafasan
- Untuk mengobservasi
suhu dalam rentang normal

IMPLEMENTASI
TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD
01-05- 1. Membuka pengkajian data keadaan umum pasien lemah, Endang
umum (anamnesa)
2023/12.00 kesadaran composmentis, GCS
2. Mengecek tanda-tanda vital
(TD, N, S, RR, SpO2) : E3 V5 M6, pasien anemis,
dengan memasang BSD
akral teraba hangat.
3. Mengecek kesadaran serta

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Studi Keperawatan Program Sarjana

 GDS
4. Pemasangan IVFD D 10%
TTV: TD: 110/70 mmHg,
500ml 20 tmp
Nadi: 78x/menit (teraba kuat),
5. Pemasangan O2 nasal kanul
5L/menit Rr: 18x/ menit, Suhu: 36,2℃ .
6. Pemberian obat : Keadaan umum pasien lemah,

- Citicolin 2ml x 2 kesadaran composmentis, GCS

- Pantorazole 4ml : E3 V5 M6, pupil isokor dan

- Dentrose 40% 2 flash akral teraba hangat

7.Cek GDS ke 2
8. Menganjurkan untuk Ds : Pasien mengatakan
kondisinya membaik, bersedia
melakukan monitor kadar gula melakukan anjuran
darah serta perawatan mandiri Do :
untuk mencegah hipoglikemi - Pasien tampak
terulang kesadarannya membaik
- Pasien sudah lebih
kooperatif
- Pasien bersedia dicek
GDS
GDS : 121 mg/dl

Tindakan Observasi
RR
TD Nadi Suhu SpO2
Jam (kali/ Keterangan
(mmHg) (kali/menit) (oC) (%)
menit)

Keseimbangan Cairan
Input Output
Jam
Oral Cairan IV Urine Perdarahan Muntah Lainnya

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Studi Keperawatan Program Sarjana

EVALUASI
TGL/JAM NO EVALUASI TTD
DX
01-5-2021 1&2 S : Pasien mengatakan kondisinya membaik dari sebelumnya Endang
15.30 O:
- Pasien sadar penuh dan kooperatif
- TD : 128/95 mmHg
- N : 92 x/menit
- S : 36,5oC
- RR : 22 x/menit
- SpO2 : 100%
- GDS : 121 mg/dl
A : Kestabilan kadar glukosa darah (L. 05022)
a. Kesadaran meningkat A:2 T:4 H:4
b. Gemetar menurun A:2 T:5 H:5
c. Berkeringat menurun A:3 T:3 H:5
d. Kesulitan bicara turun A:2 T:4 H:4
e. kadar glukosa darah membaik A:1 T:4 H:3

P: Lanjutkan intervensi manajemen hipoglikemi

- Monitor tanda vital dan gejala hipoglikemi
Monitor kadar gula darah

RENCANA TINDAK LANJUT

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Studi Keperawatan Program Sarjana

Dipindahkan ke bangsal perawatan Dahlia.

Mengetahui,
Tanggal : 01-05-2023
Pembimbing Jam 15.10 WIB
Mahasiswa,

(ENDANG RINI ASTUTI)

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Studi Keperawatan Program Sarjana