FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19)

KABUPATEN BOGOR
NAMA FASYANKES : PUSKESMAS ...................................... Nama Pewawancara ............................................ HP 08..........................
TEMPAT TUGAS : ................................. Tanggal ......../......../2022

A. IDENTITAS PASIEN KRITERIA KASUS* DATA PENDUKUNG

NAMA : Status Vaksinasi COVID : Belum Vaccin Sud
NAMA
SUSPEK
NIK KTP/ Belum Vaccin Sudah Vaccin
PASPOR KONTAK ERAT Jika sudah Vaccin
NAMA ORANG
NAMA ORANG TUA : SCREENING Dosis 1 Dosis 2 Booster
TUA
: FOLLOW UP Jenis Vaccin : Sinovac; AstraZeneca; Pfizer;
NO HP HP
NOMOR
Moderna; Sinopharm, Janssen
TGL Lahir : ......../ ...... / ............. UMUR : ............... TAHUN Jenis Kelamin : Laki / Perempuan Riwayat Covid :
PEKERJAAN : ....................................................... NAMA (KANTOR/PT/SEKOLAH/PONPES DLL) D Tidak Pernah
UNIT KERJA/KELAS/DLL : ....................................................... ....................................................................................... D Penyintas : ........... kali
KEWARGANEGARAAN : WNI / WNA terakhir terkena Bulan..... TH ......

URAIAN ALAMAT SESUAI KTP ALAMAT SESUAI DOMISILI ALAMAT KANTOR

KP/JL./PERUM/RT,RW
DESA / KEL
KECAMATAN
KABUPATEN
PROPINSI
Longitude Latitude
B. INFORMASI KLINIS
Tgl pertama kali timbul gejala : ......... / ......... / 2022 Nyeri Otot Ya Tidak Tidak Tahu
Demam : .......... OC Riwayat demam Mual Ya Tidak Tidak Tahu
Batuk Ya Tidak Tidak Tahu Muntah Ya Tidak Tidak Tahu
Pilek Ya Tidak Tidak Tahu Nyeri Abdomen Ya Tidak Tidak Tahu
Sakit Tenggorokan Ya Tidak Tidak Tahu Diare Ya Tidak Tidak Tahu
Sesak Napas Ya Tidak Tidak Tahu Anosmia Ya Tidak Tidak Tahu
Sakit Kepala Ya Tidak Tidak Tahu
Lemah (Malaise) Ya Tidak Tidak Tahu .................................................................................................................................

Hamil Ya Tidak Hipertensi Ya Tidak Gagal Ginjal kronis Ya Tidak

Diabets Ya Tidak Keganasan Ya Tidak Gagal hati kronis Ya Tidak
Penyakt Jantung Ya Tidak Gangguan Imunologi Ya Tidak PPOK Ya Tidak

Lainnya sebutkan ...................................

Diagnosis
Pneumonia ( Klinis atau Radiologi) Ya Tidak Tidak Tahu
ARDS ( Acute Respiratory Distress Syndrome) Ya Tidak Tidak Tahu
Jika Ya sebutkan : ...................................................................................
Apakah Pasien mempunyai diagnosis atau etiologi lain untuk penyakit Jika Ya Sebutkan
pernapasannya? Ya Tidak Tidak Tahu

Apakah pasien dirawat di rumah Sakit Ya Tidak

Jika ya Nama RS Terakhir .................................................................Ruang Rawat 1. Dirawat di ICU Ya Tidak

Tindakan Perawatan 2. Intubasi Ya Tidak
Tanggal Masuk RS : ....... / ......... / 2022
3. Penggunan EMCO***) Ya Tidak
Jika ada nama Rumah Sakit sebelumnya : ....................................................

status pasien terakhir Selesai isolasi/sembuh, Tanggal .............. Masih sakit Meninggal tanggal .......................

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

C.1 LABORATORIUM KONFIRMASI
TEMPAT PEMERIKSAAN CT VALUE
JENIS PEMERIKSAAN SPECIMEN KE TGL PENGAMBILAN HASIL
LAB HELICASE RdRP N gene E gene
C.1.1 PEMERIKSAAN SPECIMEN PCR
Nasopharingeal & Oropharyngeal ......../ ........../2022 Pos/Neg

Nasopharingeal & Oropharyngeal ......../ ........../2022 Pos/Neg

C.1.2 PEMERIKSAAN SPECIMEN SGTF
Nasopharingeal & Oropharyngeal ......../ ........../2022 Pos/Neg
C.1.3 PEMERIKSAAN SPECIMEN WGS
Nasopharingeal & Oropharyngeal ......../ ........../2022 Pos/Neg
C.1.4 SPUTUM ......../ ........../2022 Pos/Neg
C.1.3 SERUM ......../ ........../2022 Pos/Neg
C.2 PEMERIKSAN LAIN
1. DARAH ( SERUM ) ......../ ........../2022
2. RDT-Ag ......../ ........../2022 Pos/Neg

Surveilans Kabupaten Bogor

D. FAKTOR PERJALANAN DAN FAKTOR KONTAK / PAPARAN
1 DALAM 14 HARI SEBELUM SAKIT MEMILIKI RIWAYAT PERJALANAN DARI LUAR Ya Tidak Tidak Tahu
NEGERI

Negara Kota TGL Perjalanan TGL Tiba di Indonesia Ket

........./.........../ 2022 ........./.........../ 2022

........./.........../ 2022 ........./.........../ 2022

2 DALAM 14 HARI SEBELUM SAKIT MEMILIKI MEMILIKI RIWAYAT PERJALANAN Ya Tidak Tidak Tahu
DARI AREA TRANSMISI LOKAL ?

Propinsi Kota TGL Perjalanan TGL Tiba Ket

........./.........../ 2022 ........./.........../ 2022

........./.........../ 2022 ........./.........../ 2022

3 DALAM 14 HARI SEBELUM SAKIT MEMILIKI MEMILIKI RIWAYAT TINGGAL DI Tidak
Ya Tidak Tahu
AREA TRANSMISI LOKAL

Propinsi Kota Mulai Tgl ........ S.d ........ /......./2022

Keterangan
4 DALAM 14 HARI SEBELUM SAKIT MEMILIKI RIWAYAT KONTAK DENGAN KASUS Ya Tidak Tidak Tahu
SUSPEK/PROBABLE
Alamat Hubungan dengan Pasien TGL Kontak Pertama TGL Kontak Terakhir
Nama Pasien

........./.........../ 2022 ....../......./ 2022

........./.........../ 2022 ....../......./ 2022

5 DALAM 14 HARI SEBELUM SAKIT MEMILIKI RIWAYAT KONTAK DENGAN KASUS Ya Tidak Tidak Tahu
KONFIRMASI COVID19 VARIAN ....................
Nama Pasien KONFIRMASI Alamat Hubungan dengan Pasien TGL Kontak Pertama TGL Kontak Terakhir
COVID19
....../......./ 2020

Ny. Indri R Dinkes Kab Rekan Kerja

20 Juli 2020
Jelaskan aktifitas kontak yang dilakukan dengan pasien
COVID 19:
Apakah Pasien termasuk dalam cluster ISPA berat (demam & Pneumonia Ya Tidak Tidak Tahu
membutuhkan perawatan RS yang tidak diketahui penybabnya
Apakah Pasien memiliki hewan peliharaan?
Ya Tidak Tidak Tahu
Jika ya sebutkan Anjing / kucing/hewan lain sebutkan ............
Apakah Pasien seorang petugas Kesehatan ?
Ya Tidak Tidak Tahu
Jika ya Alat pelindung diri (APD) apa yang di pakai

Gown Masker Medis Sarung Tangan Masker NIOSH N95, AN EU STANDARD FFP2

FFP3 Kaca mata pelindung Tidak Memakai APD

Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol Ya Tidak Tidak Tahu

Lain-lain Sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS*

UMUR(TH) Aktifitas kontak yang
NO NAMA HUB DENGAN KASUS ALAMAT NO HP
L P dilakukan

10

11

12
Surveilans Kabupaten Bogor