FORMULIR TRIASE IGD No.

RM : LABEL TRIASE
Nama :
Tanggal Lahir :
Nama Ibu Kandung :
Cara Datang o Sendiri o Asal Rujukan Tanggal Datang:
o Ambulanec Jam :
o Diantar Polisi
Alamat Pasien : DOA
Umur : Tanda Kehidupan (-)
Keluhan Utama : Tidak Ada Denyut Nadi
RC (-/-)
EKG Flat
Jam DOA
Riwayat Penyakit Dahulu : o Trauma
o Non Trauma
o Obstetri
Tanda Vital PEMERIKSAAN MERAH KUNING HIJAU
Keadaan umum OBSIMETRI PATEN PATEN

JALAN NAFAS PARSIAL

Suhu OBSIMETRI
®C
Frek Nadi Henti Nafas Distres nafas Frek nafas

x/mnt ringan normal

PERNAFASAN
DistreSs napas
Frek Nafas berat
x/mnt
Tekanan Darah Ganugguan Nadi Kuat
mmgh Henodialik Frek Nadi
BB ringan –sedang
Henti Jantung Normal
kg
Gangguan
Imunisasi TD Normal
Ya SIRKULASI Hemodialik
Tida berat
Riwayat Alergi Perdarahan Tak
o Makanan Terkontrol
o Obat
o Lain
Status Psikologi
- Marah - Gelisah
- Takut - Cenderung bunuh Diri KESADARAN GCS <9 GCS 9-14 GCS 15
- Cemas - Tidak Ada Masalah
- Depresi - Lain-lain

Ringan 0-3
Sedang 4-6
Berat 7-10
Akut/Kronik
Lokasi :
Durasi :
Resiko Jatuh :
Resiko Resiko Tidak Resiko
Tinggi Rendah
DOKTER TRIASE PERAWAT TRIASE SERAH TERIMA TRIASE KE DR JAGA
Resusitasi Medikal Anak Surgikal Obgin