RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO RM 4.

1 / IGD REVISI 01
Nama :
ASESMEN TRIASE
Tanggal Lahir :
IGD No. Rekam Medik :
Asal Rujukan : Tanggal datang: Jam Registrasi :
Cara datang :  Sendiri  Diantar Polisi RS……………............................. …………………. ................... WIB
 Ambulance  Tanpa Puskesmas : ……………………. Jam Mulai
 Keluarga Identitas Dan lain-lain : …………………… Jam Datang : Pelayanan :
Kab/Kota : ………………………. .................. WIB ................... WIB
Pengkajian Prioritas 1 Prioritas 2 Prioritas 3 Prioritas 0
Jalan Nafas
 Obstruksi  Paten  Paten Negatif
 Parsial Obstruksi : gurgling,
snoring, stridor
Pernafasan
 Henti nafas  Distres nafas ringan- Pernafasan : 24- Negatif
 Distres pernafasan berat : RR sedang 32x /m
<10x/m /RR >40x/mt.  RR > 32x/m Wheezing
 Sianosis  Wheezing
Neonatus:
Neonatus: Neonatus :  RR >
 Apneu  40 x/m > RR > 80 60x/m
 RR< 60 x/m x/m Sianosis sentral
 Sianosis sentral, menetap dg O2  Sianosis sentral menghilang dg O2
Sirkulasi
 Henti Jantung  Gangguan Stabil Negatif
 Nadi tdk teraba Hemodinamik Nadi 120-150 x/m
 Perdarahan tidak terkontrol ringan-sedang : Sistolik > 160
 Nadi teraba lemah mmHg
Neonatus :  50x/m> Nadi (HR) Diastolik < 100
 Nadi < 60x/m >150 x/m mmHg
 Pucat
 Akral dingin Neonatus: Neonatus :
 CRT < 3 detik  Nadi (HR) < 100x/m Nadi9HR) > 160
 Pucat x/m
 Akral dingin CRT > 3 detik
 CRT < 2 detik
 Suhu< 36,5
GCS
 GCS < 9  GCS : 9-14 GCS:15
 Neonatus suhu< 36,5
Nyeri Sedang - berat Tidak nyeri –
ringan
Kondisi Mental Tidak Kooperatif Kooperatif
Resiko Penularan Batuk lebih dari 2 minggu dengan demam dan sesak
Infeksi Rujukan dengan suspek / konfirmasi airborne disease
Tidak beresiko penularan airborne disease
Ruang P 1 Diterima oleh .................................................... Jam .................
Medikal Neurologi Jantung
Penyakit Dalam Paru ICU
Bedah Trauma Mata ICCU
Bedah Non Trauma Ortopedi Gigi & Mulut
Diteruskan ke
Anak THT Kulit & Kelamin
Perinatologi Kebidanan Jiwa
Diterima oleh ....................................................pukul .................
Ruang Isolasi Diterima oleh ....................................................pukul .................
Ruang P3 Diterima oleh ....................................................pukul .................

Dokter Triase

(dr……………………………)