RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO RM 4.3.

a / IGD
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Nama :
GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
No. Rekam Medik :
( IGD )
Alamat : Triage :  Trauma  Non Trauma Status Pembayaran :
............................................................  Ponek  BPJS
Pekerjaan :  Umum  SKTM
............................................................  Merah  Kuning  Hijau  Lain – Lain : ........................

A. Keluhan Utama
: ...............................................................................................................................................................................
..............
.............................................................................................................................................................................................
B. Riwayat Penyakit Sekarang
: . .............................................................................................................................................................................
................
.............................................................................................................................................................................................
C. Riwayat Penyakit Dahulu
: ...............................................................................................................................................................................
..............
.............................................................................................................................................................................................

D. PEMERIKSAAN FISIK
Airway :  Bersih  Ada sumbatan, sebutkan : ..........................................................................
Breathing :  Ada  Tidak  Dangkal  Dalam
Circulation :  Kuat  Lemah  Teratur  Tidak teratur
 Normal  Pucat  Kuning  Cyanosis
Kesadaran :  Compos Mentis  Apatis  Samnolen  Soporos  Koma  Koma Dalam GCS
: ……… E :............ M :............ V: .............. Pupil ka/ki ............/............ Reflek ka/ki........../............
TD :...................mmHg Nadi : .............. x/menit Suhu :...............°C Pernafasan :.............. x/menit
BB :..................kg TB :..................cm Saturasi Oksigen :....................

E. ASESMEN NYERI Skala nyeri : ……………………………….……………

Nyeri :  Tidak  Ya Karakteristik : tajam/ tumpul/ terbakar/ lainnya

Score/Skala Nyeri :  VAS ( Visual Analog Scale ) Lokasi : ……………………………….……………

Durasi : ……………………………….……………
Frekuensi : ……………………………….……………
Nyeri hilang, dengan :
 Minum Obat

Skor :  Istirahat
0 = Tidak nyeri 1-3 = Nyeri ringan  Mendengar Musik
4-6 = Nyeri sedang 7-9 = Nyeri berat  Berubah posisi / tidur
10 = Nyeri berat tidak terkontrol
 Lain lain, sebutkan …………………………………
 RM 4.3.b / IGD
F. ASESMEN FUNGSIONAL
1. Sensorik
 Penglihatan :  Normal  Kabur  Kaca Mata  Lensa Kontak
 Penciuman :  Normal  Tidak
 Pendengaran :  Normal  Tuli Kanan/ Kiri  Alat Bantu Dengar Kanan/ Kiri
2. Kognitif
 Orientasi penuh  Bingung  Pelupa  Tidak dapat dimengerti
3. Motorik
 Aktifitas sehari-hari :  Mandiri  Bantuan minimal  Bantuan sebagian  Ketergantungan total
 Berjalan :  Tidak ada kesulitan  Perlu bantuan  Sering jatuh  Kelumpuhan

G. STATUS PSIKOLOGIS ( Di Kaji Pada Keluarga )

 Tenang  Cemas Depresi  Gelisah  Tidak masalah

H. STATUS MENTAL ( Di Kaji Pada Keluarga )

 Sadar dan orientasi baik
 Ada masalah perilaku, sebutkan : ................................................................................................................................
 Perilaku kekerasan yang dialami pasien :.....................................................................................................................

I. STATUS SOSIAL DAN SPIRITUAL ( Di Kaji Pada Keluarga )

 Hubungan pasien dengan anggota keluarga pasien:....................................................................................................
 Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama :........................ Hubungan :.......................... Telepon :....................
 Nilai-nilai kepercayaan yang dianut oleh pasien :.........................................................................................................

J. STATUS EKONOMI
a. Pekerjaan :  PNS  Pedagang  TNI/POLRI  Swasta  Petani  Honorer  Lain-lain : ........
b. Penghasilan : ............................................................................................................................………………………

K. RESIKO JATUH
Komponen Penilaian Resiko Jatuh :
a).Perhatikan cara berjalan pasien saat duduk di kursi apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan/linglung) ?
b).Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
Hasil :  Tidak beresiko (tidak ditemukan a & b)  Beresiko rendah (ditemukan a atau b)
 Beresiko tinggi (ditemukan a & b)

L. KEBUTUHAN EDUKASI ( Di Kaji Pada Pasien dan Keluarga )

Keyakinan serta nilai-nilai pasien dan keluarga:  Tidak ada  Ya, sebutkan …………………………………….……..
 Kemampuan membaca :  Tidak  Ya
Tingkat pendidikan :  SD  SMP  SMA  Akademi  Sarjana  Lain-lain.........
Bahasa yang digunakan :  Indonesia  Daerah  Lain-lain,...........................
Perlu penterjemah :  Tidak  Ya, bahasa.....................
Hambatan emosional dan motivasi :  Tidak  Ya..................................
Kesediaan pasien untuk menerima informasi :  Tidak  Ya
RM 4.3.c / IGD
M. PONEK - IGD * (Diisi oleh bidan Pelaksana)
…………………...................................................................................................................................
…………………...................................................................................................................................
…………………...................................................................................................................................
…………………...................................................................................................................................
…………………...................................................................................................................................
…………………...................................................................................................................................
…………………...................................................................................................................................
…………………...................................................................................................................................
…………………...................................................................................................................................
…………………...................................................................................................................................

N. PENGKAJIAN LOKALISASI LAIN-LAIN

Indikator Pilih salah satu : Dewasa  Anak-anak  Bayi 

Keterangan Lain – Lain :

1. ...........................................................
2. ...........................................................
3. ...........................................................
4. ...........................................................
5. ...........................................................

...............................................................
......................
...............................................................
......................

O. PERENCANAAN PEMULANGAN :
a. Pasien tinggal dengan siapa?  Sendiri  Anak/Lain-lain, sebutkan ……………………………………….
b. Dimana letak kamar pasien dirumah?  Lantai dasar  Lantai dua/tiga/……………….…..
c. Bagaimana kondisi rumah pasien?
 Penerangan lampu terang / cukup terang / kurang (coret salah satu)
 Kamar tidur jauh / dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)
 WC Jongkok / duduk (coret salah satu)
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien?  Mandiri  Dibantu sebagian  Dibantu penuh
 e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus?  Ya, sebutkan ………………………
f. Apa makanan pasien?  Tidak berdiet
ASUHAN KEPERAWATAN & KEBIDANAN GAWAT DARURAT
DIAGNOSA KEPERAWATAN / KEBIDANAN
AIRWAY :
 Jalan Nafas Tidak Efektif
(Sputum ,lendir, darah, benda asing,
pangkal lidah jatuh)
BREATHING :
 Pola Nafas Tak Efektif
 Gangguan Pertukaran O2 (oksigenasi)
CIRCULATION :
 Gangguan Perfusi jaringan Perifer
 Penurunan Curah Jantung
 Kelebihan Volume Cairan / Defisite
DISABILITY (Neurologist) :
 Gangguan Perfusi Jaringan Serebral
 Resiko cedera (kelemahan anggota gerak,
spasme)
 Nyeri Akut / Kronis
METABOLISME :
 Hipertermia (Termogulasi Tak efektif,
Dehidrasi, Infeksi)
 Hipotermia
MUSKULOSKLETAL :
 Gangguan Integritas Kulit
 Gangguan Mobilitas Fisik
 Traumatik Jaringan
PENCERNAAN :
 Devisite Volume Cairan
 Nyeri Akut / Kronis
 Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
PERKEMIHAN :
 Nyeri Akut / Kronis
 Tidak
 Diet, sebutkan ………………..…….
Muara Bungo, ............. / ..................... / 20 ......
Perawat / Bidan Pelaksana
( ...................................................... )
Nama Jelas & Gelar Profesi
RM 4.3.d / IGD
TANDA TANGAN &
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN / KEBIDANAN
NAMA JELAS
 Management jalan nafas : Buka jalan nafas
efektif
 Membersihkan Jalan nafas ( Suctiont )
 Nafas dalam batuk efektif
 Pemasangan Gudel
 Nilai Pola nafas (lambat, cepat, tidak
beraturan, stabil)
 Posisi semi fowler / fowler
 Therapi Oksigen : Kanule nasal, Simple
Mask, Non Rebreathing, Rebreathing
 Ventilator
 Memasang ETT, Bagging
 Semi Fowler
 EKG / Monitoring Vital sign
 Evaluasi Intake & Out Put (Balance Cairan)
Kompresi Jantung
 Pemasangan Infus
 DC Shock

 Nilai tingkat kesadaran umum
 Evaluasi Tanda vital sign
 Beri pengaman tempat tidur / fixsasi / restrain
Nilai skala nyeri
 Nilai kekuatan rentang gerak (ROM)

 Ukur Suhu Badan secara interval
 Tingkatkan asupan cairan
 Beri kompres hangat / dingin
Pemberian obat / Infus
 Longgarkan pakaian

 Perawatan Luka / Heacting / ektraksi
 Nilai Kekuatan rentang gerak (ROM)
 Nilai Skala Nyeri
Reposisi dislokasi / atur posisi yang nyaman

 Nilai status dehidrasi
 Nilai Skala Nyeri
 Tingkatkan Cairan dan elektrolit / Nutrisi
Perkusi / palpasi lapangan abdomen

 Nilai Skala Nyeri / Tehnik relaksasi
 Catat Intake dan Output
  Penurunan Pola eliminasi urine  Kateter urine/ Fungsi Blast
KEBIDANAN (Obstetrik) :  Ukur Vital Sign
 Devisite Volume Cairan Nyeri Akut / Kronis  Nilai Skala Nyeri / Tehnik Relaksasi
 Kelebihan Volume Cairan (Udem)  Catat Intake dan Out Put
 Penurunan Kesadaran Observasi Kala Persalinan
Kejang  Pemberian Obat
 
THT : Telinga Hidung Tenggorokkan  Nilai Skala Nyeri / Tehnik Relaksasi
 Nyeri Akut / Kronis  Orientasikan klien dalam pengobatan
 Infeksi ( adanya luka, iritasi)  Jelaskan tentang proses penyakit dialami
 Obstruksi / Lain-lain Irigasi Telinga

MATA :  Nilai Skala Nyeri / Tehnik Relaksasi
 Nyeri Akut / Kronis  Bantu Orientasikan klien dalam lingkungan
 Gangguan Sensori ( penglihatan )  Irigasi Mata
 Resiko Cedera Jelaskan Tentang Resiko Cidera

PSIKOSOSIAL :  Gali Permasalahan utama dan perasaan
 Koping tak Efektif pasien
 Menciderai Diri Sendiri dan Orang Lain  Bina hubungan saling percaya
 Gangguan Perseptual Sensori (Halusinasi)  Orientasikan terhadap lingkungan
Jelaskan Cara mengatasi bila berulang

* Berikan dengan tanda cheklist ( √ ) pada kotak yang disediakan.
RM 4.3.e / IGD

TINDAKAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN – IGD

(Berdasarkan Instruksi Jelas Dokter)

Jam
Tanda Tangan
No. Tgl. / Hari Tindakan Tindakan Keperawatan / Kebidanan
& Nama Jelas
Instruksi
 Melakukan pemeriksaan Tanda-tanda vital

 Melakukan pengkajian Skala Nyeri

 Melakukan pemasangan Infus : Tetes .................. / Menit

Cairan Infus : ...............................................................................
 Melakukan Gluko Check / KGD Cito
Hasil : .................................................
 Melakukan pemasangan NGT
 Melakukan Bilas Lambung
 Melakukan Pemasangan Kateter Urine
 Melakukan Fungsi Blast Urine
 Melakukan Pemasangan O2 : Liter ............. /Menit
 SPO2 Hasil : .........................................
 Melakukan perekaman EKG
 Melakukan Pemeriksaan DJJ :....................................................

 Melakukan Pemasangan alat Bantu Monitoring / Elektroda

 Melakukan pemeriksaan GCS

 Melakukan Perawatan Luka Lecet  Luka Thermal (Bakar)

 Luka DM
Grade : .......................................................................................
 Melakukan jahit Luka Robek Terbuka
Jumlah : .......................................................................................
  Melakukan Pemasangan Pembidaian Trauma Fraktur
Tertutup / Terbuka : .....................................................................
 Melakukan Pemasangan Neckolar

 Melakukan Pemasangan Gudel / Mayo No. : ..............................

 Melakukan Pemasangan ETT No ..............................................
 Melakukan Pemasangan Tranfusi Darah
PRC / WB : ...................................................................................
 Melakukan Pemberian Injeksi I.V / I.M
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Melakukan Pemberian Injeksi Insulin : ...................................
 Melakukan Skin Test (Obat : .................................................... )
Hasilnya : ..................................................................................
 Melakukan Irigasi Mata
Bagian Mata : ............................................................................
 ..................................................................................................

Catatan Khusus Perawat / Bidan : ( Bila Diperlukan )

- ....................................................................................................................................................................................................
- ....................................................................................................................................................................................................