RM 27

RUMAH SAKIT AS-SYIFA No. RM :

Jl. Gerak Alam RT. 13 Kelurahan Kota Medan Nama Pasien :…………………………………………………( L / P )
Kecamatan Kota Manna Kabupaten Bengkulu Selatan
Telp. (0739) 2188 Email : rs.assyifa.manna@gmail.com Tanggal Lahir :…………………………………….……..……………

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN Poli Kunjungan :

Tanggal kunjungan : Pukul :
KEPERAWATAN Tanggal asesmen : Pukul :
(Diisi oleh perawat harus dilengkapai dalam 24 jam pertama pasien masuk)

Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………….……………………………………………………

Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
KEADAAN UMUM
Kesadaran : compos mentis / delirium / somnolen / sopor / koma
Kondisi umum : Baik Tampak sakit Sesak Pucat Lemah Lainnya, …………..
Tekanan Darah : ……………..mmHg, Nadi : …………. x/mnt, Suhu : ……….. ºC, Pernafasan : ………………… x/mnt
Tinggi Badan : …………. cm Berat badan : ………….. Kg
Kebutuhan khusus : Tidak ada Alat bantu dengar Kaca mata Tongkat Gigi palsu Lainnya, ………………

DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Status emosional : Stabil/tenang Cemas/takut Marah Sedih Lainnya, ……………………………………………….
Kebiasaan : Merokok : Tidak Ya, frekuensi : …………. batang/hari
Minum alcohol : Tidak Ya
Riwayat pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : Tidak Ya, kapan ………………………….
Riwayat keinginan bunuh diri : Tidak Ya, Kapan ……………………., Penyebab, ………………………………………………………..
Riwayat trauma psikis : Tidak ada Aniaya fisik /psikologis / KDRT Aniaya seksual / perkosaan
Tindakan kriminal, ………………………. Lainnya, ……………………………….
Hambatan social, ekonomi : Tidak Ada, ……………………..
Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konghucu Lainnya, ……………
Kebutuhan spiritual pasien dalam perawatan di rumah sakit : ………………………………………………….
Pasien membutuhkan konseling spiritual/agama : Tidak Ya, ………………..

ASESMEN NYERI
Apakah pasien merasakan nyeri ? Tidak
Ya, Lokasi ……………………… skala …………
Durasi : Akut Kronik
Frekuensi : Intermitten Terus menerus
Pencetus nyeri : …………………………….
Kapan terjadinya nyeri : ……………………
Tipe nyeri :
Tekanan Tajam tusukan Mencengkram Melilit
Menjalar : …………………..
Ekspresi wajah : Tenang Meringis Menangis
Menjerit-jerit

STATUS FUNGSIONAL
a. Sensorik c. Motorik
Penglihatan : □ Normal □ Kabur □ Kaca Mata □ Lensa Mata Aktivitas Sehari-Hari :□ Mandiri □ Bantuan Minimal
□ Lensa Kontak □ Bantuan Sebagian □ Ketergantungan Total
Penciuman: □ Normal □ Tidak Berjalan : □ Tidak Ada Kesulitan □ Perlu Bantuan
Pendengaran : □ Normal □ Tuli Kanan / Kiri □ Sering Jatuh □ Kelumpuhan
□ Alat Bantu Dengar Kanan/Kiri
b. Kognitif
□ Orientasi Penuh. □ Pelupa.
□ Bingung □ Tidak Dapat dimengerti
SKRINING RESIKO JATUH DEWASA
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat duduk dikursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang  Ya  Tidak
(sempoyongan) ?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk  Ya  Tidak
?
 Tidak beresiko (Tidak ditemukan a dan b)
HASIL  Resiko rendah (ditemukan a atau b)
 Resiko Tiinggi (ditemukan a dan b)
Diberitahukan ke dokter : Ya, jam ………………….. WIB Tidak
SKRINING RESIKO JATUH ANAK
a. Apakah ada riwayat jatuh yang ditempatkan di tempat tidur ?  Ya  Tidak
b. Apakah pasien menggunakan obat penenang ?  Ya  Tidak
 Tidak beresiko (Tidak ditemukan a dan b)
HASIL  Resiko rendah (ditemukan a atau b)
 Resiko Tiinggi (ditemukan a dan b)
Diberitahukan ke dokter : Ya, jam ………………….. WIB Tidak
PENGKAJIAN KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN
Keluhan : Tidak ada Mual/muntah Gangguan mengunyah Gangguan menelan ………………………………………….
Rasa haus berlebihan : Ya Tidak Mukosa mulut : Kering Lembab
Turgor kulit : Elastis Tidak elastis Edema : Ya Tidak
 RM 09
RUMAH SAKIT AS-SYIFA No. RM :
Jl. Gerak Alam RT. 13 Kelurahan Kota Medan Nama Pasien :…………………………………………………( L / P )
Kecamatan Kota Manna Kabupaten Bengkulu Selatan
Telp. (0739) 2188 Email : rs.assyifa.manna@gmail.com Tanggal Lahir :…………………………………….……..……………

Ruang rawat : Kelas :

ASESMEN AWAL RAWAT INAP KEPERAWATAN Tanggal masuk rawat inap : Pukul :
(Diisi oleh perawat harus dilengkapai dalam 24 jam pertama pasien masuk)
Tanggal asesmen : Pukul :

Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………….………………………………………………………………………..…

Riwayat Penyakit Sekarang : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
KEADAAN UMUM
Kesadaran : compos mentis / delirium / somnolen / sopor / koma
Kondisi umum : Baik Tampak sakit Sesak Pucat Lemah Lainnya, …………..
Tekanan Darah : ……………..mmHg, Nadi : …………. x/mnt, Suhu : ……….. ºC, Pernafasan : ………………… x/mnt
Tinggi Badan : …………. cm Berat badan : ………….. Kg
Kebutuhan khusus : Tidak ada Alat bantu dengar Kaca mata Tongkat Gigi palsu Lainnya, ………………

DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Status emosional : Stabil/tenang Cemas/takut Marah Sedih Lainnya, ……………………………………………….
Kebiasaan : Merokok : Tidak Ya, frekuensi : …………. batang/hari
Minum alcohol : Tidak Ya
Riwayat pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : Tidak Ya, kapan ………………………….
Riwayat keinginan bunuh diri : Tidak Ya, Kapan ……………………., Penyebab, ………………………………………………………..
Riwayat trauma psikis : Tidak ada Aniaya fisik /psikologis / KDRT Aniaya seksual / perkosaan
Tindakan kriminal, ………………………. Lainnya, ……………………………….
Hambatan social, ekonomi : Tidak Ada, ……………………..
Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konghu cu Lainnya, ……………
Kebutuhan spiritual pasien dalam perawatan di rumah sakit : ………………………………………………….
Pasien membutuhkan konseling spiritual/agama : Tidak Ya, ………………..

ASESMEN NYERI
Apakah pasien merasakan nyeri ? Tidak
Ya, Lokasi ………………………………………………… skala …………………
Durasi : Akut Kronik
Frekuensi : Intermitten Terus menerus
Pencetus nyeri : ………………………………………………………………….
Kapan terjadinya nyeri : …………………………………………………………
Tipe nyeri :
Tekanan Tajam tusukan Mencengkram Melilit
Menjalar : …………………..
Ekspresi wajah : Tenang Meringis Menangis FLACC SCALE (SKALA NYERI PADA BAYI DAN ANAK < 5 TAHUN)
Menjerit-jerit Kategori: 1 – 3 nyeri ringan 4 – 6 nyeri sedang 7 – 10 nyeri berat

Skor
No Kategori Total
0 1 2
1 Face (Wajah) Tidak ada ekspresi tertentu atau Sesekali meringis atau mengerutkan kening, Sering sampai konstan mengerutkan
senyum menarik diri, tidak tertarik kening, rahang terkatup, dagu
gemetaran
2 Legs (Kaki) Posisi normal atau santai Cemas, gelisah, tegang Menendang atau menarik kaki
3 Activity (Aktivitas) Berbaring tenang, posisi normal, Menggeliat, mondar-mandir, tegang Melengkung, kaku atau menyentak
bergerak dengan mudah
4 Cry (Tangis) Tidak ada teriakan Mengerang atau meringtih, sesekali mengeluh Menangis terus, teriak atau isak
(terjaga atau tertidur) tangis, sering mengeluh
5 Consolability (Konsabilitas) Puas/senang, santai Sesekali diyakinkan dengan sentuhan, pelukan Sulit untuk dihibur atau dibuat
atau diajak bicara, dialihkan nyaman
Total Skor

PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Tidak ada hambatan Ada hambatan, ………………………………..

STATUS FUNGSIONAL
d. Sensorik f. Motorik
Penglihatan : □ Normal □ Kabur □ Kaca Mata □ Lensa Mata Aktivitas Sehari-Hari :□ Mandiri □ Bantuan Minimal
□ Lensa Kontak □ Bantuan Sebagian □ Ketergantungan Total
Penciuman: □ Normal □ Tidak Berjalan : □ Tidak Ada Kesulitan □ Perlu Bantuan
Pendengaran : □ Normal □ Tuli Kanan / Kiri □ Sering Jatuh □ Kelumpuhan
□ Alat Bantu Dengar Kanan/Kiri
e. Kognitif
□ Orientasi Penuh. □ Pelupa.
□ Bingung □ Tidak Dapat dimengerti
SKRINING RISIKO JATUH
Resiko Rendah / RR (7 - 11) Dipasang gelang resiko jatuh (warna kuning) diberitahukan ke dokter : Ya
Resiko tinggi / RT (humpty dumpty ≥ 12)
Penilaian resiko jatuh pasien anak-anak Humpty Dumpty
No Parameter Kriteria Skala Skor
1 Umur Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 Tahun 2
> 13 tahun 1
RM 09 Hal. 2
2 Jenis kelamin Laki-laki. 2
Perempuan. 1
3 Diagnosa Kelainan Neurologis. 4
Perubahan dalam oksigenasi (Masalah Saluran Napas, Dehidrasi, Anemia,
3
Anoreksia, Sinkop/sakit kepala, dll).
Kelainan psikis/perilaku. 2
Diagnosis lain. 1
4 Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya. 3
Lupaakan adanya keterbatasan. 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri. 1
5 Faktor lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak. 4
Pasien menggunakan alat bantu atau box bayi/mebel. 3
Pasien berada di tempat tidur. 2
Di luar ruang rawat. 1
6 Respon Terhadap Operasi/Obat Dalam 24 jam.
3
Penenang/ Efek Anestesi
Dalam 48 jam. 2
> 48 jam / tidak menjalani pembedahan. 1
7 Penggunaan obat Bermacam-macam obat yang digunakan : obat sedatif (kecuali pasien ICU
yang menggunakan sedasi dan paralisis), Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, 3
Antidepresan, Laksans/Diuretika, Narkotika.
Salah satu dari pengobatan di atas. 2
Pengobatan lainnya/ tidak ada medikasi. 1
Total Skor
PENGKAJIAN KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN
Keluhan : Tidak ada Mual/muntah Gangguan mengunyah Gangguan menelan ……………………………….
Rasa haus berlebihan : Ya Tidak Mukosa mulut : Kering Lembab
Turgor kulit : Elastis Tidak elastis Edema : Ya Tidak

PENGKAJIAN KEBUTUHAN ELIMINASI

Frekuensi BAB :.…………..x/hari Tidak dapat dikaji
Keluhan BAB : Tidak ada Perdarahan Hemoroid Konstipasi Diare Lainnya :…………………….
Karakteristik Feces : Padat Lunak Cair Warna feces :.………………………………………………………………….
Frekuensi BAK :.…………..x/hari Jumlah : ±………….cc/jam Warna urin :.……………………………………………………………........
Keluhan BAK : Tidak ada Nyeri Perdarahan Lainnya :..…………………………………………………………………

PENGKAJIAN KEBUTUHAN INFORMASI DAN EDUKASI

Bahasa yang digunakan : Indonesia Inggris Daerah :………………………….. Lain-lain :……………………………………………………
Kebutuhan Penterjemah: Ya Tidak
Pendidikan pasien : SD SLTP SLTA S-1 Lain-lain :…………………………………………………..
Baca dan tulis : Baik Kurang Tulisan Lainnya :…………………………………………………………………………
Budaya/suku/etnis :.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pilihan cara belajar : Verbal

Hambatan :
Tidak ada Bahasa Kognitif terbatas Penglihatan terganggu
Budaya /Agama /Spiritual Emosional Pendengaran terganggu Fisik lemah
Gangguan bicara Motivasi kurang Keyakinan / mitos Lain-lain:………………………………………………………………………...

Kebutuhan :
Proses penyakit Obat-obatan Prosedur (contoh: tata cara perawatan luka)
Pencegahan faktor risiko Manajemen nyeri Diet dan nutrisi
Lingkungan yang perlu disiapkan pasca rawat Rehabilitasi
Lain-lainnya :………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

PENGKAJIAN KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT

Rentang Gerak (ROM) : Aktif Pasif Tidak dapat dinilai
Deformitas : Tidak ada Ada, regio:..……………………………………………………………………………………………………........
Gangguan Tidur : Tidak Ya :……………………………………………………………………………………………………………………

MASALAH KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ................................................................................................... ... 1. ...................................................................................................................... …
2. ................................................................................................... … 2. ...................................................................................................................... …
3. ................................................................................................... … 3. ...................................................................................................................... …
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1. ... ................................................................................................ … 6. ...................................................................................................................... …
2. ................................................................................................... … 7. ...................................................................................................................... …
3. ................................................................................................... … 8. ...................................................................................................................... …
Manna,………………………………….20..

( ……………………………………………………….. )
Nama dan ttd perawat yang melakukan assessment awal.