RUMAH SAKIT NAILI DBS

Jl. Ratulangi No. 24 Padang | Telp. (0751) 8951900 – 8951901 Fax. (0751) 8951902

PENGKAJIAN AWAL GAWAT DARURAT

*) Lingkari yang dipilih
Beri tanda ceklis (√) untuk pengisian formulir dibawah ini IGD. 02
Nama Pasien : L / P*) Tanggal Lahir : Nomor Rekam Medis

NIK :
Tanggal Datang Pasien : Jam : …………………….WIB
Asal Pasien :  Rujukan FKTP Penjamin :  Umum
 Rujukan Klinik Utama / RS ……………………………...*)  BPJS Kesehatan
 Lainnya …………………………………….  Asuransi ………………………………………..
 Lainnya ………………………………………….
Kondisi Pasien Masuk :  Emergency  False Emergency  Lainnya ……………………………….
INFORMASI UMUM
Tanggal Pengkajian : Jam : …………………….WIB
SUMBER INFORMASI
 Auto Anamnesis
 Allo Anamnesis (melengkapi auto anamnesis)  Keluarga, Nama …………………………… Hubungan ………………………………………………
 Orang Lain, Nama …………………………… Hubungan ……………………………………………….
RIWAYAT ALERGI :
 Tidak  Ya :  Obat ……………………………………  Makanan ……………………………  Debu  Lainnya …………………………………

RIWAYAT REPRODUKSI (Diisi Bila Pasien Perempuan)

Hamil :  Tidak Hamil DJJ :  Tidak Ada
 Hamil, Usia Kehamilan …….. Minggu G : …… / P : …… / A : …… / H : …… / HPHT :  Ada, Frekuensi : …………… x/mnt
PENGKAJIAN MEDIS
KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

OBAT YANG RUTIN/ SEDANG DIKONSUMSI

REKONSILIASI OBAT :  Tidak  Ya, (Lanjut isi Formulir Rekonsiliasi Obat)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :  Tampak Tidak Sakit  Tampak Sakit Ringan Kesadaran :  Compos mentis  Apatis
 Tampak Sakit Sedang  Tampak Sakit Berat  Somnolen  Sopor  Koma
GCS : E : ……………(1-4) / M : …………… (1-6) / V : …………… (1-5) / Jumlah : …………… (3-15)

Tanda Vital : TD : ……/…… mmHg HR ………… x/mnt RR ………… x/mnt SpO2 …………… % Suhu …………… oC TB : …… Cm BB : …….Kg
Turgor Kulit :  Normal  Turun  Lainnya ……………………………….. Lingkar Perut : ………………Cm

Gangguan Perilaku dan atau Kejiwaan :  Tidak  Ya ( Lanjut isi Pengkajian Gangguan Emosional atau Pasien Psikiatri)
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS DAN LOKALIS ( Instruksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM RADIOLOGI

PEMERIKSAAN LAINNYA

DIAGNOSIS KERJA :

DIAGNOSIS BANDING :

RENCANA ASUHAN DAN TERAPI (STANDING ORDER) KOLABORASI/ KONSULTASI

Prioritas Kebutuhan Pelayanan Pasien :  Preventif  Kuratif  Paliatif  Rehabilitatif  Spesialistik  Intensif

TERAPI :

TINDAKAN :

Rencana Asuhan Yang Diberikan :  Pelayanan Medis ………………………….. Nama DPJP : ……………………………................

TINDAK LANJUT
 Rawat Inap, Indikasi :  Tindakan Medis  Perawatan Medis  Permintaan Sendiri  Lainnya : …………………………………………………………………….
 Pulang Atas Permintaan Sendiri Atau Menolak Rawat Inap *)
Alasan Menolak Rawat Inap : ……………………………………………………………………………………………………………………………... Jam : ……………………………… WIB
 Pulang Atas Persetujuan, Pada Jam : ……………………………… WIB
 Dirujuk Ke : ……………………………………………………………………..
Alasan :  Kondisi Pasien  Fasilitas Tidak Ada  Tempat Penuh  Permintaan Keluarga  Lainnya : ………………………………………………….
HASIL YANG DIHARAPKAN (untuk pasien Rawat Inap)
 Meningkatkan Mutu Asuhan Pasien  Efisiensi Penggunaan Sumber Daya  Lainnya …………………………………………………………….

KONDISI PASIEN SAAT KELUAR IGD ( untuk pasien yang tidak Rawat Inap)
Keadaan Umum Pulang
Kesadaran : ……………………………………………………………… GCS : E : ………(1-4) / M : …….... (1-6) / V : ………. (1-5) / Jumlah : …………… (3-15)
Tanda Vital : TD : ………/……… mmHg HR …………… x/mnt RR …………… x/mnt SpO 2 …………… % Suhu ……… oC
CATATAN PENTING (KONDISI SAAT INI) : OBAT PULANG YANG DIBERIKAN :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KELUHAN UTAMA :
PSIKO – SOSIO – SPIRITUAL – EKONOMI
Status Psikologis :  Tenang  Takut  Marah/ Tegang  Sedih
 Acuh tak acuh  Cemas  Gelisah  Lainnya …………………
Status Mental/ Kognitif :  Sadar/ Orientasi penuh  Ada Kelainan Perilaku  Depresi  Lainnya …………………
Status Sosial/ Ekonomi :  PNS  TNI/ POLRI  Pegawai Swasta
 Wiraswasta  BUMN  Lainnya …………………………………………..
Tinggal Bersama :  Orang Tua  Keluarga/ Wali  Tinggal Sendiri
 Panti Asuhan  Panti Jompo  Lainnya ……………………………
Spiritual :  Agama ……………………………. Perlu Bimbingan Kerohanian  Tidak  Ya
Nilai dan Kepercayaan Lainnya :  Tidak ada  Ada, ……………………………
Curiga Kekerasan dan Penelantaran :  Tidak  Ya, (Lanjut isi Pengkajian Kekerasan dan Penelantaran)
Curiga Korban Kekerasan dalam Rumah Tangga :  Tidak  Ya, (Lanjut isi Pengkajian Kekerasan dalam Rumah Tangga)
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Penyakit :  Jantung  Hipertensi  Stroke
 Pernah Operasi ………………… Tahun
 Diabetes  Hepatitis  TB
 Kejang  Asma  Kanker  Lainnya ……………………………………..
Penggunaan Alkohol/ NAPZA :  Tidak  Ya Jenis : …………………………………………………
Merokok :  Tidak  Ya, .……… batang/ hari
Riwayat Penyakit Keluarga :  Jantung  Hipertensi  Stroke
 Diabetes  Hepatitis  TB
 Asma  Kanker  Lainnya ……………………………………..
LANJUTAN IGD. 02

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
RUMAH SAKIT NAILI DBS
Jl. Ratulangi No. 24 Padang | Telp. (0751) 8951900 – 8951901 Fax. (0751) 8951902

PENGKAJIAN AWAL GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN NYERI WONG – BAKER FACE (USIA > 3 TAHUN)

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 Berapakah Skala Nyeri Anda ? Skala Nyeri Nyeri Hilang Bila :
 0 : Tidak Nyeri  Minum obat
 1-3 : Nyeri Ringan  Istirahat
 4-6 : Nyeri Sedang  Mendengar musik
 7-10 : Nyeri Berat  Berubah posisi / tidur
 Lainnya :...................................................
Lokasi : ………………………………………….
Durasi : ………………………………………….
Frekuensi : ………………………………………….
NB : Beri tanda “ X “ pada gambar skala nyeri pasien
Rencana tindak lanjut :
 1-3 Intervensi Non Farmakologis  4-10 Lapor Dokter Jaga
PENGKAJIAN RESIKO JATUH ( Get Up and Go Test )
No Komponen Penilian Ya Tidak
1. Pasien sempoyongan / keseimbangan terganggu
2. Pasien berpegangan dengan benda- benda lain / pakai alat bantu jalan
Tingkat Risiko
 Tidak Berisiko : (1) dan (2) tidak ditemukan
 Risiko Rendah : (1) atau (2) ditemukan
 Risiko Tinggi : (1) dan (2) ditemukan
Intervensi Resiko Jatuh
No Risiko Rendah Ceklis No Risiko Tinggi Ceklis
1. Edukasi tentang penggunaan alas kaki yang nyaman dan 1. Selama berobat tidak boleh berjalan kaki namun harus
tepat (tidak licin, tidak tinggi). menggunakan Kursi Roda atau Brankar
2. Edukasi tentang berpegangan pada saat dikamar mandi, 2. Pengaman tempat tidur harus selalu dalam keadaan
bila akan duduk maupun berdiri, atau meminta bantuan terpasang.
kepada orang lain. 3. Memasangkan stiker kuning

4. Edukasi selalu memastikan roda kursi dalam keadaan 4. Roda kursi roda atau roda brankar harus dalam posisi
terkunci bila berdiri (bila pasien menggunakan kursi terkunci pada saat berhenti
roda) kepada keluarga dan pasien. 5. Naikkan pasien ke kursi roda atau brankar

6. Naikkan pasien ke kursi roda atau brankar (bila pasien 6. Memasang segitiga resiko jatuh pada brankar/ bed pasien
tidak seimbang/ tampak sempoyongan)
PENGKAJIAN FUNGSIONAL
(Isi formulir status fungsional Barthel Indek )* Jika pasien dirawat inap
Sensorik Kognitif Motorik
Penglihatan  Normal  Orientasi penuh Aktifitas sehari – hari : Berjalan :
 Kabur  Bingung  Mandiri  Tidak ada kesulitan
 Diplopia  Pelupa  Bantuan minimal  Perlu bantuan
 Memakai Alat Bantu  Tidak  Ya ………………  Bantuan sebagian  Sering jatuh
 Ketergantungan total  Kelumpuhan
Penciuman  Normal
 Hyposmia (Menurunnya kemampuan mendeteksi bau) Sejak ………………………………………………..
 Parosmia (Salah mengenali bau) Sejak ………………………………………………..
 Phantosmia (Mencium bau yang tidak ada) Sejak ………………………………………………..
 Anosmia (Hilangnya kemampuan untuk mendeteksi bau) Sejak ………………………………………………..
Pendengaran  Normal  Tuli kongenital  Sumbatan serumen
 Gangguan pendengaran akibat bising  Tuli karena usia lanjut  Pakai alat bantu dengar, Sejak
……………….
RISIKO NUTRISIONAL
SKRINING GIZI MST (Malnutrition Screening Tool)
NO PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan, tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
 Tidak ada penurunan berat badan 0
 Tidak yakin/ tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2
 Ya ada penurunan berat badan sebanyak :
 1- 5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 > 15 kg 4
 Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima makanan?
 Tidak 0
 Ya 1
Total Skor : ………………………………

Pasien dengan diagnosis khusus :  Tidak

 Ya :  DM  Paru  Ginjal  HT  Psikiatri  Stroke  Hepatitis  Jantung

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 RUMAH SAKIT NAILI DBS
Jl. Ratulangi No. 24 Padang | Telp. (0751) 8951900 – 8951901 Fax. (0751) 8951902

PENGKAJIAN AWAL GAWAT DARURAT

 Penurunan Imunitas  Geriatri  Lainnya………………………..

Jika skor ≥ 2, dan atau Pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilakukan pengkajian gizi oleh Dietisien / Ahli Gizi.
Sudah dilaporkan ke Dietisien/ Ahli Gizi/ Tim Terapi Gizi :  Tidak  Ya, Tanggal : ………………………………….… Jam ……………….. WIB

PENGKAJIAN KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Kebutuhan Komunikasi
Hambatan Bicara :  Tidak ada  Ada …………………………………………
Gangguan Pendengaran :  Tidak ada  Ada …………………………………………
Kemampuan Baca Dan Tulis :  Tidak bisa  Bisa
Kemampuan Bahasa :  Indonesia  Daerah ……………………….  Asing …………………………….
Perlu Penterjemah :  Tidak  Ya
Kebutuhan Edukasi Diberikan Kepada :  Pasien  Keluarga (Lanjut isi Formulir Edukasi Terintegrasi Pasien dan Keluarga)

SKRINING PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN

( Discharge Planning) Di Isi Bila Pasien Akan Dirawat Inap
Usia ≥ 65 tahun :  Ya  Tidak
Usia ≤ 18 tahun :  Ya  Tidak
Pasien tinggal sendiri/ dengan pengasuh :  Ya  Tidak
Keterbatasan fisik / kognitif :  Ya  Tidak
Pasien dengan diagnosis medis kompleks :  Ya  Tidak
Pasien dengan penggunaan obat antikoagulasi, NSAID :  Ya  Tidak
Pasien mendapatkan ≥ 5 jenis obat :  Ya  Tidak
Pasien dengan prolonged alat bantu hidup :  Ya  Tidak
Pasien dengan penggunaan implan :  Ya  Tidak
Terdapat gangguan psikologis ( depresi, retardasi mental ) :  Ya  Tidak
Lanjut isi Pengkajian Perencanaan Pemulangan Pasien (P3) dirawat inap, Jika ada jawaban “YA” > 2
MASALAH KEPERAWATAN
 Pola Nafas Tidak Efektif  Hipotermia  Penurunan Curah Jantung
 Gangguan Pertukaran Gas  Ketidakstabilan Gula Darah  Nyeri Akut
 Hipertemia  Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif  Nausea
 Difisit Nutrisi  Retensi Urine  Perfusi Perifer Tidak Efektif
 Diare  Ansietas  Intoleransi Aktifitas
 Konstipasi  Gangguan Mobilitas Fisik  …………………………………………
INTERVENSI KEPERAWATAN

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Penjelasan hasil kajian, diagnosis dan rencana asuhan pasien telah dijelaskan dan dimengerti :  Pasien  Keluarga  Penanggung Jawab Pasien
Padang, ………………………………..20 Jam ………….WIB
Petugas Yang Melakukan Pengkajian
Pasien/ Keluarga/ Penanggung Jawab Pasien*) Perawat Dokter

(…………………………………………………..) (…………………………………………………..) (…………………………………………………..)

Nama Jelas dan Tanda tangan Nama Jelas dan Tanda tangan Nama Jelas dan Tanda tangan

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas