KESEHATAN DAERAH MILITER VII WIRABUANA

RUMKIT TK II 07.05.01 PELAMONIA

ASESMEN AWAL MEDIS INTERNE

NAMA : NO RM : RUANG :
NO REG : KELAS :

UMUR : JENIS KEL : LK PR TANGGAL :

ANAMNESIS :
Keluhan utama

Riwayat penyakit sekarang ( Lengkap ) :

Riwayat penyakit terdahulu :

Pernah dirawat : tidak ya
Kapan :…………………………. dimana :…………………… diagnosis : ..………………
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum :
Kesadaran : Kesan Sakit :
BB :………….. Kg TB : …………. Cm Gizi : ……………….Nadi : …………. X / mnt Tensi :
………….. mmHg Suhu : ………..°c respirasi : ……………. X / mnt
Status psikologis
 Cemas  Takut  Marah  sedih  kecenderungan bunuh diri
 lain-lain, sebutkan ……………
Status mental
 Sadar & orientasi baik
 Ada maslah perilaku, sebutkan ……………………..
 Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya ………………
Social
Hubungan pasien dengan anggota keluarga
Tempat tinggal : rumah / apartement / panti / lainnya ……………………………………………………...…
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :  baik  tidak baik
Nama : …………………………………………………………………………………………………..
Hubungan : …………………………………………………………………………………………………..
Telepon : …………………………………………………………………………………………….……..
Status spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan :………… ……………………………………………..….......
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : ……………………………………………………...
Pemeriksaan fisik
Td : ……./…..mmHg. Nadi : …….x / menit, Rr : ……..x / menit, Suhu : …....oC
a. Gastrointestinal
Keluhan Tidak Ya, jika ya sebutkan ,……………………………………...…………………………
 Pembatasan makanan, sebutkan ……………………………...………………………………………..
 Gigi palsu  Gigi atas Gigi bawah
 mual  ya  tidak  muntah ya tidak BB : …….kg TB : …….cm
b. Neurosensori
1) Pendengaran  Normal  Tidak normal, sebutkan ……………..……………………………….
2) Penglihatan  Normal  Tidak normal, sebutkan ……………..……………………………….
c. Eliminasi
1) Defekasi  Normal  Tidak normal, sebutkan ……………..……………………………….
2) Miksi  Normal  Tidak normal, sebutkan ……………..……………………………….
d. Obstetric dan Ginekologi
Hamil  ya  tidak HPHT : Keluhan menstruasi : ………………………….…..
e. Kulit dan kelamin
1) Keadaan kulit :  Normal  Tidak normal, sebutkan ……………………..…….
2) Skor Norton ………………../ 20 Resiko dekubitus :  Ya  Tidak
3) Terdapat luka  Ya  Tidak
Skrining gizi
No DESKRIPSI JAWABAN
1. Berat badan meningkat atau menurun yang tidak direncanakan lebih dari 5 % pada bulan terakhir Ya Tidak
2. Asupan makanan makin menurun pada 5 (lima) hari terakhir Ya Tidak

3. Menderita sakit berat ( ada gangguan metabolism nutrisi / butuh terapi intensif) Ya Tidak
Bila dalam satu deskripsiada jawaban “ya” rujuk ke ahli gizi untuk terapi nutrisi lebih lanjut( intensif)

7. Resiko cidera / jatuh

 tidak  ya, bila ya isi form monitoring pencegah jatuh  jika ya, gelang resiko jatuh warna kuning terpasang

8. Kebutuhan privasi pasien  ya

 keinginan waktu/ tempat khusus saat wawancara dan tindakan ……………...
 Pengobatan
 kondisi penyakit
  transfortasi  lain – lain …………………………………..
9. Status fungsional
Aktivitas dan mobilisasi  mandiri  perlu bantuan, sebutkan ………………………………………
 alat bantu jalan, sebutkan …………………………………….

10. Skala nyeri

 Nyeri kronis Lokasi …………………….. Intensitas, istirahat ……………………………./10

Aktivitas …………………………………………/10
 Nyeri akut Lokasi …………………….. Intensitas, istirahat ……………………………./10
Aktivitas …………………………………………/10

Nyeri hilang

 Minum obat  Istirahat  Mendengar musik  Berubah posisi tidur

 Lain –lain sebutkan ………………………………………………………….

11. Kebutuhan edukasi

Terdapat hambatan dalam pembelajaran tidak ya, jika ya sebutkan hambatannya (bias dilingkari lebih dari satu)

Pendengaran / penglihatan / kognitif / fisik / budaya / agama / emosi / bahasa / lainya,sebutkan

………………..
Butuh tidak ya, jika ya sebutkan ………………………………………………………………...
penerjemah
:
Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 Diagnosis dan manajemen penyakit Obat-obatan  Diet & nutrisi  Tindakan keperawatan ……………….
 Rehabilitasi Manajemen Nyeri  Lain – lain …………………………………………………….

STATUS GENERALIS :
Kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Gigi :
Mulut :
Leher :
Thorax :
Paru :
Jantung :
Abdomen :
Hati :
Limpa :
Genetalia :

Ekstremitas :

Kulit :