1
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
TIM AKREDITASI INTERNASIONAL JCI
KAMUS PINTAR TELUSUR STANDAR JCI - STANDAR MCI
PERTANYAAN
Ceritakan mengenal IPSG :
Cara melakukan identifikasi pasien
Kapan saja dilakukan identifikasi pasien
Sebutkan warna gelang identitas pasien dan
gelang risiko ?
Bagaimana pelepasan gelang ?
Untuk pasien yang tidak memungkinkan memakai
gelang identitas, bagaimana identifikasinya ?
Jelaskan mekanisme komunikasi efektif ?
Apa saja komunikasi yang tidak diperkenankan ?
Apa saja obat yang tergabung dalam high alert
medication ?
Bagaimana penanggulangannya ?
Siapa yang memimpin proses time out dan bagaimana
prosedurnya ?
Praktek & teori kebersihan tangan
Bagaimana cara menilai risiko jatuh ?
Apa yang dilakukan jika ada pasien yang jatuh ?
Apa yang dilakukan bila pasien berisiko tinggi jatuh ? Dilakukan tatalaksana sesuai SPO Penatalaksanaan Pasien jatuh
Biasakah anda menceritakan bagaimana
langkah-langkah pada saat anda memberikan
obat ke pasien ?
Apa yang anda lakukan bila mendapat laporan
hasil tes kritis dari laboratorium / radiologi ?
JAWABAN
Diawali dengan memperkenalkan diri kemudian melakukan identifikasi dengan
memberikan pertanyaan terbuka, dengan menanyakan " Siapa nama lengkap Bapak/
Ibu " dan " Kapan tanggal lahir/umur Bapak/Ibu ?" sambil mencocokkan dengan
gelang identitas pasien
Setiap akan melakukan prosedur pemberian makanan, pemberian obat, pemberian
transfusi darah dan produk darah, pengambilan sampel darah atau spesimen lain,
Prosedur tindakan/operasi.
Warna gelang identitas pasien :
Biru muda : Pasien dengan jenis kelamin laki-laki
Merah muda : Pasien dengan jenis kelamin perempuan
Warna gelang risiko menunjukkan :
Merah : Pasien dengan risiko alergi
Kuning : Paisen dengan risiko jatuh
Gelang identitas digunting saat pasien pulang, gelang risiko dilepaskan dan
dibersihkan dengan kapas alkohol untuk dipakai kembali pada pasien berikutnya
Untuk pasien yang tidak dipasang gelang identitas (pasien luka bakar luas, pasien
psikiatri yang tidak kooperatif/psikosis gaduh gelisah, pasien dengan multitrauma
amputasi) petugas melakukan identifikasi dengan mencocokan wajah pasien dengan
foto pasien di status rekam medis.
Pada saat serah terima pasien menggunakan teknik SBAR (Situation - Background
y
Assessment - Recommendation)
l
Pada saat menerima instruksi verbal / pesan verbal atau per telepon terapkan Readback
Tidak diperkenankan menggunakan voice mail
Instruksi verbal/ per telepon tidak diperkenalkan pada :
n
Pemberian obat - obatan epidural
Pemberian produk darah, kecuali pada kondisi emergensi di OK atau ruang
gawat darurat
Pemberian obat kemoterapi
O
Pemberian obat pada gagal ginjal berat
Pemberian obat pada anak / bayi
Lihat Daftar Obat High Alert dari Instalasi Farmasi. Dibuku saku personel RSPAD
t
f
Lakukan identifikasi seperti IPSG . 1
Penyimpanan dilokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan
yang jels berupa stiker "High alert"
a
Elektrolit pekat tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di kamar
operasi jantung dan unit perawatan intensif (ICU)
Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan
r
bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas
yang diberi wewenang. Obat dari penandaan yang jelas berupa stiker " High
Alert" dan "Elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan "
D
Proses time out dilakukan sebelum insisi kulit di ruang prosedur, dipandu oleh
perawat sirkuler dan diikuti oleh perawat, dokter anestesi, dan operator, sesuai
SPO Keselamatan Operasi, dan Checklist Keselamatan Operasi
6 langkah dan 5 moment
Dilakukan pada saat initial assessment dan penilaian diulang jika terjadi
perubahan kondisi pasien atau pengobatan, meliputi :
- Penilaian pasien anak memakai Skala Humpty Dumpty
- Penilaian pasien dewasa memakai Skala Jatuh Morse
Dilakukan tatalaksana sesuai SPO Penatalaksanaan Pasien jatuh dan membuat
laporan insiden keselamatan pasien
Dimulai dengan mengucapkan salam, memperkenalkan diri, hand hygiene,
Identifikasi pasien, penjelasan mengenai obat, pemberian obat, melihat pasien
meminum obat. Bila pasien belum dapat makan obat karena belum makan, obat
dibawa kembali oleh perawat tidak diberikan pada pasien, dan obat dibawa kembali
ke pasien setelah pasien makan
Mencatat apa yang dilaporkan
Membacakan kembali hasil tes tersebut kepada pemberi pesan
Mendapat konfirmasi dari pemberi pesan
Menghubungi DPJP / PPDS yang merawat pasien dalam waktu kurang dari 1
(satu) jam dengan urutan sebagai berikut : 15 menit pertama lapor ke DPJP /
PPDS, bila belum berhasil menghubungi, 15 menit kedua lapor kembali ke DPJP /
PPDS, bila belum berhasil, 15 menit ketiga hubungi divisi departemen terkait,
bila diluar jam kerja / hari libur hubungi konsulen jaga yang betugas, bila belum
berhasil juga, 15 menit ke empat hubungi urutan pimpinan sebagai beirkut :
a. Kepala IGD
b. Kepala ICU
c. Direktur medik dan keperawatan
 2

PERTANYAAN JAWABAN
Apa saja yang anda lakukan sebelum memulai Protokol Universitas :
tindakan operasi ? Persiapan pasien di ruang rawat, IGD, dan rawat jalan, terdiri dari : edukasi,
surat persetujuan operasi (informasi consent), penandaan lokasi atau sisi
operasi dengan melibatkan pasien
Persiapan sebelum dilakukan induksi anestesi (sign in)
Persiapan sebelum dilakukan insisi kulit (time out)
Persiapan sebelum pasien meninggalkan ruangan operasi (sign out)

Apakah SBAR juga digunakan untuk assessment "SBAR adalah mekanisme komunikasi yang diberikan kepada staf untuk serah
terima pasien "

Bagaimana komunikasi antar perawat dengan " Jika pasien dalam kondisi kritis, perawat akan menelpon dokter jaga atau DPJP
dokter jika ada pasien yang kritsis ? atau PPDS. Saat menyampaikan kondisi pasien peawat akan menggunakan metode
SBAR. Jika gejala pasien berada dalam kondisi code blue maka perawat akan
mengaktifkan alur penanganan code - blue

Kapan dokter dan perawat menggunakan Setiap penerimaan instruksi verbal, nama obat harus dispelling
spelling (alpha, beta, charlie, dsb) ?

l y
n
t O
af
r
D
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
TIM AKREDITASI INTERNASIONAL JCI
KAMUS PINTAR TELUSUR STANDAR JCI - STANDAR ACC
PERTANYAAN
Bagaimana kebijakan mengenai pasien - pasien
"Waiting List " ?
Bagaimana kebijakan mengenai penilaian transportasi
pasien rawat inap dan rawat jalan ?
Apakah ada kebijakan mengenai case manager ?
Siapa yang melakukan triage ?
Jelaskan prosesnya mulai dari pasien datang hingga
pulang ?
Bagaimana monitoring bed kosong ?
Apakah diboleh booking antar ruangan tanpa melewati
petugas pendaftaran rawat inap ?
Apa yang selanjutnya dilakukan petugas setelah
selesai melayani pasien / keluarga ?
Gelang apa saja yang diberikan kepada pasien di
bagian pendaftaran rawat inap ?
Ada berapa hak pasien ? Kapan anda menjelaskan
tentang hak pasien
f
a
Ceritakan tentang perawatan ambulans dan siapa
yang mendampingi pasien di dalam ambulans ?
r
D
JAWABAN
Petugas admisi akan membuat list pasien tunggu kemudian
akan disusun prioritas berdasarkan kriteria yang ditetapkan
masing - masing ruang rawat inap
Rawat inap : Semua pasien yang akan ditransfer antar ruang
akan ditemani oleh petugas RS, berdasarkan kondisi medis
pasien, dan alat yang digunakan, akan menentukan siapa
pendamping transfer (perawat, transporter, dll) --> Lihat SPO
transfer pasien dari poliklinik ke unit lain
Ada
Dilakukan oleh Dokter
Dimulai dari pendaftaran, pengurusan jaminan, menuju
perawatan-perawatan yang dibutuhkan, pengurusan
pembayaran dan administrasi lain yang dibutuhkan, selesai
Kepala Jaga Koordinator akan berkoordinasi dengan seluruh
rawat inap yang ada di RS dapat melalui telepon dll.
Tidak bisa
y
l
Memberikan informasi alur selanjutnya
n
Gelang identitas akan diberikan sesuai dengan kebijakan:
pink untuk perempuan
biru untuk laki-laki
O
Tambahkan berupa gelang risiko akan ditambahkan
kemudian berdasarkan hasil initial assessment
t
Ada 20 Hak pasien yang terlampir dalam formulir hak dan
kewajiban pasien, formulir dan penjelasan tersebut akan
diberikan kepada pasien oleh petugas admisi
Lihat SPO Pemeliharaan Ambulans dan SPO Rujukan
Pasien
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
TIM AKREDITASI INTERNASIONAL JCI
KAMUS PINTAR TELUSUR STANDAR JCI - STANDAR PFR
PERTANYAAN
Bagaimana kebijakan menganai pemberian
informasi kepada pasien
Apakah Bapak/Ibu diberitahu mengenai
penyakit yang sedang diderita
Kapan saja kemungkinan memberi informasi
kepada keluarga dan apa saja informasi yang
diberikan tersebut ?
Dimana pasien bisa mendapatkan informasi
pelayanan kerohanian ?
Bagaimana memastikan bahwa pengunjung
pasien adalah benar ibunya bayi ?
Apakah ada identifikasi agama pasien saat
masuk ?
Bagaimana implementasi kebijakan privasi
pasien di IGD ?
Bagaimana implementasi kebijakan privasi
pasien di ruangan perawatan, bagaimana
adengan kerahasiaan informasinya ?
Penyimpanan barang pasien yang ada di IGD
dan siapa yang bertanggung jawab menyimpan
?
Perlindungan pasien terhadap kekerasan fisik
D
Bagaimana mekanisme perlindungan terhadap
pengunjung
Pasien apa saja yang termasuk kelompok
resiko?
Data apa saja yang boleh dilampirkan dalam
second opinion ?
JAWABAN
Pemberian informasi diberikan sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh petugas
dengan kompetensi yang sesuai
Dapat dilihat pada Sprin Pemberian informasi pelayanan (PFR)
Wajib diinformasikan kepada pasien oleh DPJP pada awal diagnosis dan setiap
ada perubahan kondisi
Untuk informasi pertama diberikan pada saat pendaftaran (admisi), diruang rawat
informasi diberikan setelah initial assessment oleh perawat, setiap akan tindakan
dan sesudah tindakan, setiap ada perubahan kondisi
Pelayanan kerohanian terdiri dari rutin dan atas permintaan. Pasien yang
membutuhkan pelayanan kerohanian akan melaporkan ke perawat ruangan dan
mengisi formulir permintaan pelayanan kerohanian. Kemudian perawat akan
menghubungi petugas terkait sesuai daftar yang ada ==> Lihat SPO Pelayanan
Kerohanian
Selama ibu bayi masih dirawat, maka akan dipastikan melalui gelang identitas. Jika
sudah tidak menggunakan gelang identitas, maka fotokopi KTP orang tua akan ada
y
di rekam medis, sehingga ketika orang tua berkunjung akan dicocokkan dengan
KTP asli
l
Sudah termasuk saat pasien mengisi lembar identitas pasien
n
Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan dibatasi
dengan tirai
O
SK Privasi Pasien
" Saat anamnesis, pemeriksaan, konsultasi / visite dokter, pengobatan ada
t
privasinya masing - masing. Dapat dilihat pada SPO Privasi Pasien
f
a
r
Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas ; pelecehan seksual,
dilakukan
oleh penunggu/pengunjung pasien maupun petugas. Kecuali terdapat indikasi,
petugas kesehatan dapat melakukan pemaksaan fisik (spt : pengekangan) sesuai
standar medis dan etika rumah sakit yang berlaku
Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut
menggunakan
indentitas
SPO Perlindungan pasien terhadap kekerasan fisik
Anak - anak dan remaja
Pasien dengan usia lanjut
Pasien dengan sakit terminal atau stadium akhir
Pasien dengan nyeri hebat atau nyeri kronis
Wanita bersalin dan wanita yang mengalami terminasi kehamilan,
Pasien dengan gangguan jiwa
Pasien yang dicurigai memiliki ketergantungan obat dan atau alkohol
Pasien korban penganiayaan dan penelantaran
Pasien dengan penyakit infeksi menular dan atau gangguan sistem kekebalan
tubuh
Pasien yang menjalani kemoterapi dan atau terapi radiasi
Pasien cacat
SPO Perlindungan pasien sesuai kelompok risiko
Dalam formulir second opinion akan dituliskan identitas pasien, alasan rujukan,
resume perjalanan penyakit pasien
SPO Second Opinion
 Bagaimana kebijakan pasien dalam kondisi
terminal ?

Bagaimana dengan surat wasiat ?

Penandatangan surat penting yang terkait
dengan finansial ?

Bagaimana pelayanan pasien diakhir masa

kehidupan ?

Bagaimana penanganan komplain pasien ? Staf yang menerima komplain bersikap ramah dan mendengarkan keluhan pasien
sambil mengajak pasien duduk, bila masalah tidak dapat diselesaikan sendiri /
oleh unit terkait, pasien diantar ke customer service

l y
n
t O
af
r
D
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
TIM AKREDITASI INTERNASIONAL JCI

KAMUS PINTAR TELUSUR STANDAR JCI - STANDAR AOP

PERTANYAAN
Dimana biasanya perawat mencatat kajian ulang ?
Saat menerima pasien baru di ruang rawat inap, apa
yang anda lakukan ?

Jika pasien merupakan pasien dari luar dengan

membawa surat rawat, maka dalam waktu berapa
lama pasien tersebut akan dilihat oleh dokter

Apa yang dioperkan saat terima pasien pada

pergantian shift ?

l y
n
O
Bagaimana mekanisme penyusunan Dicharge
Planning saat pasien datang ?

Alur Frozen section di IKO ?

f t
r a
D
Apabila ada pasien baru langkah apa saja yang
harus dilakukan di IGD ?
INTAR TELUSUR STANDAR JCI - STANDAR AOP

JAWABAN
Formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi
Menanyakan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka : siapa nama lengkap
pasien, dan tanggal lahir/umur pasien, sambil mencocokkannya dengan gelar
identitas pasien. Lalu membuat initial assessment medis dengan melihat hasil
inisial asessement perawat untuk mengetahui adalah hal-hal yang harus
ditindaklanjuti : bila pasien memiliki risiko tinggi jatuh, akan dilakukan tatalaksana
mencegah risiko jatuh termasuk membuat surat konsul ke Dokter Rehabilitas Medik
menyesuaikan obat-obatan yang diminum pasien sebelumnya dengan obat yang
akan diberikan dll

Pasien akan diperiksa oleh dokter/PPDS sebelum memulai tatalaksana apapun,

Initial assesment akan dilakukan sebelum 24 jam
SK dan SPO Initian Assessment

Saat serah terima akan dibahas :

Identitas dan identifikasi pasien
Diagnosa pasien
Riwayat tindakan
Rencana tindakan

y
Masalah keperawatan dari tindakan - tindakan
Pasien - pasien high dependence

l
Rekapitulasi rencana bedah
DPJP setiap pasien

n
Rekapitulasi jadwal pulang
Pasien - pasien dengan risiko code blue + penanganannya
Berapa jumlah perawat dan jumlah perawat cuti / tidak masuk

O
Dalam 48 jam setelah pasien masuk, perawat akan membuat discharge planning
pasien yang mencakup beberapa topik dan kriteria tentang bagaimana pasien akan
dirawat setelah pulang. Hal ini didokumentasikan di formulir pengkajian awal

t
keperawatan rawat inap

f
Petugas menerima sample dari OK nomor sekian disertai formulir permintaan,
kemudian spesimen akan diproses di laboratorium PA di OK --> petugas akan

a
menyampaikan hasil secara verbal kemudian akan menulis hasil tersebut dalam

r
lembar jawaban. Saat petugas menerima sample, petugas akan mencocokan
identitas pasien dengan sample

D
Pasien baru di IGD yang telah melewati triage 2 dan sudah memiliki catatan kondisi
pasien dlm formulir triage. Pasien akan dikirim ke dokter jaga IGD dimana asesmen
gejala pasien dan tatalaksana sudah akan diberikan berdasarkan hasil konsultasi
dengan konsulen, dimana keluarga pasien mengurus pendaftaran. Hal ini akan
didokumentasikan dalam formulir catatan terintegrasi
Jika pasien butuh konsultasi ke bagian lain maka akan dibuatkan formulir konsul
ke bidang ilmu yang dituju
Jika pasien berada dalam kondisi yg membutuhkan resusitasi maka akan langsung
dikirim ke ruang resusitasi tanpa melalui dokter jaga
Jika pasien merupakan pasien false emergency, maka pasien akan melalui tahapan
yang awal masuk ke poli umum
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
TIM AKREDITASI INTERNASIONAL JCI

KAMUS PINTAR TELUSUR STANDAR JCI - STANDAR COP

PERTANYAAN
Siapa yang bisa mengambil keputusan mengenai
tindakan medis yang akan dilakukan ?

Bila pemeriksaan penunjang memakan waktu lama

maka apa yang harus dilakukan ?

Mekanisme jika terjadi code blue diunit kerja

masing - masing

Berapa lama waktu edukasi, kepada siapa edukasi

diberikan, apakah yakin diperhatikan oleh pasien
dan atau keluarga ?

Aftercare setelah pemberiaan obat ke pasien

bagaimana ?

Bagaimana cara melakukan penilaian nyeri ?

Apakah ada data tata laksana nyeri oleh spesialis ?

l y
n
t O
af
r
D
TAR TELUSUR STANDAR JCI - STANDAR COP

JAWABAN
DPJP

Memberikan informasi kepada pasien bahwa hasil akan didapatkan dalam

beberapa lama dan rencana tindakan. Jika hasil merupakan hasil kritis maka
hasil dapat diberikan terlebih dahulu secara verbal menggunakan metode
read back
Tergantung masing - masing unit kerja

Sedang disiapkan panduan pemberian edukasi gizi oleh instalasi gizi

Setelah pemberian obat, saya akan melakukan observasi mengenai reaksi

obat

Penilaian derajat nyeri pasien rawat inap dilakukan oleh perawat dan DPJP
pd saat pasien masuk ke ruang rawat dan setiap 8 jam kemudian selama

y
pasien dirawat dengan skoring penilaian derajat nyeri disesuaikan dengan

l
keadaan pasien
Tatalaksana nyeri wajib diberikan oleh DPJP pada pasien dengan derajat
nyeri sedang dan berat (nilai VAS > 4), bila nyeri tidak tertanggulangi dapat

n
dikonsultasikan pada tim tatalaksana nyeri
SPO Penilaian Derajat Nyeri dan Tatalaksana Nyeri Pasien (COP)

t O
af
r
D
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
TIM AKREDITASI INTERNASIONAL JCI
KAMUS PINTAR TELUSUR STANDAR JCI - STANDAR MMU
PERTANYAAN
Apakah saja daftar obat - obat yang tergabung
dlm LASA ? Ada dimana daftar tersebut ?
Bagaimana kebijakan mengenai pasien - pasien
yang membawa obat - obatnya sendiri ?
Bagaimana alur pelaporan insiden apabila
terjadi medication error ?
Bagaimana monitoring terhadap adverse
event ?
Apakah disini menyimpan obat - obat high alert ?
Jika ya, bagaimana anda menyimpan obat-obat
high alert ?
Apakah di ruang rawat ini dibolehkan
menyimpan kalium klorida pekat (KCl 7,46 %) ?
Bagaimana kebijakan penyimpanan elektrolit
pekat di RS ?
Apakah disini tersedia obat sampel dari pabrik
obat ? jika ya, bagaimana penyimpanannya ?
Bagaimana pemantauannya ?
Bagaimana anda menyimpan obat - obat LASA
Bagaimana kebijakan pengelolaan obat
emergency di RS ?
D
Bagaimana penyimpanan obat - obatan sisa ?
Bagaimana prosedur penanganan obat yang
sudah kadaluarsa ?
Jika ada obat suntik tersisa, apa yang anda
lakukan ?
JAWABAN
SPO obat - obatan sound alike look alike selain itu ada juga daftar pada buku
quality and safety
Tidak diijinkan, namun jika kondisi memaksa harus dimintakan persetujuan DPJP
SPO pengelolaan perbekalan farmasi yang dibawa pasien dari luar
Sama dengan alur pelaporan insiden di POKJA QPS
SPO pelaporan insiden
Proses penanganan dimulai diunit kerja (jelaskan) dan menjadi tanggung jawab
siapa (jelaskan). Kemudian jelaskan barang kadaluarsa diretur ke farmasi.
Kemudian farmasi simpan digudang kemudian dimusnahkan sesuai jadwal
Barang alat medis seperti linen yang akan kadaluarsa sebaiknya dikirimkan ke
CSSD 1 bulan sebelum kadaluarsa untuk proses sterlisasi ulang. Jika barang yang
akan kadaluarsa ternyata kemasan masih bagus dan tidak berubah warna, dapat
didapat dikembalikan ke manufaktur untuk penggantian
IK Penyimpanan Obat High Alert :
Obat High alert disimpan di lokasi terpisah (ditandai dengan selotip merah)
dan tiap obat diberi stiker "High Alert"
Kebijakan Pengelolaan dan Penggunaan Perbekalan Farmasi dan SPO
y
Penanganan Obat High Alert : Hanya ruang rawat intensif (ICU, ICCU, PICU, NICU,
l
HCU) dan kamar operasi jantung yang boleh menyimpan elektrolit pekat
(Kalium klorida 7,46% dan ampul, dan natrium klorida 3 % dalam kolf)
n
Kebijakan pengelolaan dan penggunaan perbelakan farmasi : obat sampel tidak
boleh digunakan dalam pelayanan di RS
O
SPO penyimpanan perbelakan farmasi :
Obat LASA tidak disimpan berdekatan. Wadah obag LASA diberi stiker LASA
t
SPO pengelolaan perbekalan farmasi emergensi :
Lihat Kebijakan RS tentang pengelolaan perbekalan farmasi
f
Perbekalan farmasi emergensi disimpan dalam
troli/kit/lemari emergensi terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan
harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai dengan
a
daftar
r
Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari emergensi terkunci, diperiksa
dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya
sudah tidak sesuai lagi dengan daftar
Troli/kit/lemari emergensi hanya boleh diisi dengan perbekalan farmasi
emergensi, tidak boleh dicampur dengan perbekalan farmasi laian
Setiap troli/kit/lemari emergensi memiliki daftar perbekalan farmasi
emergensi yang ditempel/digantung di troli/kit/lemari emergensi
Apabila terdapat perbekalan farmasi emergensi yang tidak tertagih/hilang, maka
konsekuensi finansial menjadi tanggung jawab pihak yang menghilangkan
Perbekalan farmasi dan penguncian troli di kontrol oleh farmasi
Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan pemeriksaan kesesuaian
perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan penyimpanan dan tanggal
kadaluarsa
Laci troli diberi label yang jelas berdasarkana jenis tindakan (Airway, Breathing,
Circulation), Prosedur khusus diletakkan pada rak bawah
Jenis obat dan alat kesehatan emergensi disesuaikan dengan kebutuhan
pelayanan
Pengecekan defibrilator dilakukan setiap hari oleh dokter/perawat
Tidak semua troli emergensi memiliki defibrilator, lokasi troli emergensi yang
memiliki defibrilator ditetapkan oleh Kepala Unit Pelayanan dan diketahui oleh
petugas
SPO pengembalian perbekalan farmasi dari pasien :
Obat sisa tidak disimpan di ruang rawat. Jika belum terpakai dan kemasan masih
utuh, dikembalikan ke satelit farmasi. Jika sudah terpakai sebagian dan kemasan
tidak utuh lagi, maka segera dibuang ke tempat limbah yang sesuai (infeksius,
sitostatika, benda tajam)
SPO Pemusnahan Perbekalan Farmasi : SPO Stock Opname Perbekalan Farmasi :
SPO Penanganan Perbekalan Farmasi Akan/Sudah Kadaluarsa; IK Penggantian
TKIP9
Obat yang sudah kadaluarsa segera dikembalikan ke gedung farmasi untuk
dimusnahkan
Obat suntik mutidose vial (contoh : heparin, insulin), jika tidak disebutkan lain oleh
prosedurnya, maka dapat disimpan selama 28 hari ke depan dari tanggal pertama
kali dibuka. Instalasi farmasi setiap bulan mengeluarkan daftar tanggal kadaluarsa
obat multidose vial berdasarkan tanggal pertama kali vial dibuka/ditusuk.
PERHATIAN : Ketentuan ini tidak berlaku untuk obat suntik yang dilarutkan dengan
pelarut lain, atau produsen telah menetapkan batas kadaluarsa khusus
 KAMUS PINTAR TELUSUR STANDAR JCI - STANDAR MMU
Apakah pada botol handrub perlu ditulis
tanggal pertama kali dibuka ?
Bagaimana cara mengisi kembali botol
handrub sudah habis ?
Apakah pernah ada kejadian penarikan obat ?
Jika ya, bagaimana prosedurnya ?
Bagaimana anda memantau suhu lemari
pendingin obat
Apa yang anda lakukan jika instruksi dokter
kurang jelas ?
Apa yang anda lakukan ketika akan menulis
resep?
D
Apakah ada pembatasan dalam peresepan
antibiotik ?
Apakah ada singkatan standar dalam penulisan
resep ?
Jika ya, berikan contoh yang sering anda tulis
Bagaimana prosedur instruksi verbal untuk
terapi obat yang diberikan ?
Bagaimana kebijakan RS tentang persyaratan
resep yang lengkap ?
Tidak perlu, karena instalasi farmasi telah menetapkan tanggal kadaluarsa disetiap
botolnya dan menetapkan bahwa tanggal tersebut dapat dijadikan patokan bahwa
handrub masih dapat digunakan sampai dengan batas waktu tersebut
Botol handrub RS adalah disposable (sekali pakai buang), artinya ketika isi botol
handrub sudah habis maka, botol segera dibuang, dan diganti dengan yang baru
SPO Penarikan kembali perbekalan farmasi :
Jika terdapat obat yang ditarik, maka prosedurnya adalah : Instalasi farmasi akan
mengedarkan surat yang meminta penarikan kembali obat tersebut. Semua ruang
rawat/poliklinik/satelit farmasi yang memiliki obat tersebut segera mengembalikan
ke gedung farmasi. Dalam waktu 2 x 24 jam harus dipastikan obat tersebut sudah
tidak ada lagi di ruang rawat / poliklinik / satelit farmasi
IK Pemantauan Suhu Ruangan dan Lemari pendingin :
Pemantauan suhu lemari pendingin dilakukan tiga kali pada pukul 06:00, 14:00
dan 21:00 wib
Suhu yang tertera pada termometer saat melakukan pemantauan, dicatat pada
formulir pemantauan, dengan membubuhkan titik pada posisi yang sesuai
Ditarik garis dari titik pada pemantauan sebelumnya sehingga terlihat seperti
grafik garis
Petugas yang melakukan pemantauan, membubuhkan inisial nama pada kolom
petugas sesuai dengan insial yang telah ditetapkan oleh penanggung jawab
Jika pada saat pemantauan, suhu dari ruangan berada di luar rentang 15 - 300C,
atau suhu lemari pendingin berada diluar rentang 2 - 80C, maka petugas yang
melakukan pemantauan memeriksa apakah aliran listrik ada atau tidak, apakah
pintu ruangan atau pintu lemari pendingin dalam keadaan terbuka, dan sebab
y
lain yang diketahui dapat mempengaruhi perubahan suhu. Jika ditemukan
l
penyebabnya, maka petugas pemantau segera melakukan upaya tindakan
perbaikan
Jika setelah dilakukan upaya tindakan perbaikan suhu tetap diluar rentang
n
normal, maka petugas pemantau segera melaporkan ketidaksesuian tersebut
kepada penanggung jawab satelit/gudang/ruang perawatan/poliklinik untuk
dibuatkan laporan ke penanggung jawab aset untuk kerja terkait/Bagian teknik
RS
O
Formulir pemantauan, dikumpulkan oleh penanggung jawab satelit/gudang/
ruang perawatan/poliklinik setiap bulan, kelalaian pengisian formulir/
pemantauan menjadi tanggung jawab penanggung jawab satelit/gudang/ruang
t
perawatan/poliklinik
Apabila lemari pendingin mengalami kerusakan, maka obat - obat disimpan di
f
lemari pendingin lain
a
IK Penanganan Resep yang Tidak jelas :
Meminta klarifikasi ke dokter penulis resep/instruksi. Jika melalui telepon, maka
r
dilakukan metode Read Back
Kebijakan Pengelolaan dan Penggunaan Perbekalan Farmasi : Melakukan
medication reconciliation : membandingkan antara obat yang akan diresepkan
dengan obat yang sedang digunakan pasien), untuk mencegah duplikasi atau
terhentinya pengobatan (omission) atau terjadinya kesalahan obat lain (dosis,
interaksi obat, kontraindikasi, alergi obat)
Pedoman PPRA :
Ya, antibiotika di RS dikelompokkan menjadi 3 lini : Lini 1 (Kelompok A) boleh
diresepkan oleh semua dokter; Lini 2 (B) boleh diresepkan oleh semua dokter tetapi
hanya untuk indikasi tertentu sesuai dengan standar pelayanan medik Departemen
Lini 3 © boleh diresepkan setelah mendapat persetujuan dari Tim Pokja PPRA
tingkat2 Departemen/Instalasi atau Tim PPRA yang telah ditunjuk berdasarkan
Kepala RS
Ya, RS telah menerbitkan buku standar singkatan RS
SPO Komunikasi Efektif / Read Back :
Instruksi verbal dilakukan hanya jika dokter tidak sedang berada di ruang rawat.
Instruksi verbal tidak boleh dilakukan untuk obat high alert, kecuali dalam keadaan
emergensi. Prosedur instruksi verbal : petugas yang menerima instruksi verbal harus
menulis instruksi yang diberikana, membacakan kembali, untuk nama obat dieja,
dan memastikan dokter mengkonfirmasi kebenarannya
Kebijakan Pengelolaan dan Penggunaan Perbekalan Farmasi : Resep harus
memenuhi kelengkapan :
Nama pasien
Tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat mengingat tanggal lahir) atau
no rekama medik
Berat badan pasien (untuk pasien anak)
Nama dokter
Tanggal penulisan resep
Nama ruang pelayanan
Memastikan ada tidaknya riwayat alergi obat dengan mengisi kolom riwayat
alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manual atau secara elektrolit
dalam sistem informasi farmasi
 KAMUS PINTAR TELUSUR STANDAR JCI - STANDAR MMU
Tanda R / pada setiap sediaan
Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk obat kombinasi
ditulis sesuai nama dalam formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat
(contoh : injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya (contoh : 500 mg, 1 gr)
Jumlah sediaan
Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat dan jumlah
bahan obat (untuk bahan padat : mikrogram, miligram, gram) dan untuk cairan ;
tetes, mililiter, liter
Pencampuran beberapa obat jadi dalam satu sediaan tidak dianjurkan, kecuali
sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif
Penggunaan obat off - label (penggunaan obat yang indikasinya diluar indikasi
yang disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan RI) harus berdasarkan
panduan pelayanan medik yang ditetapkan oleh Departemen
Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai jika perlu
atau prn atau "pro re nata", harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari

Bagaimana anda membuat limbah kemoterapi ? SPO Penanganan Limbah Obat Sitostatika :
Limbah kemoterapi dibuang ke dalam kantong berstiker warna unggu
"OBAT KANKER TANGANI DENGAN HATI-HATI"

Siapa yang memberikan edukasi tentang
penggunaan obat ke pasien ? Poin - poin apa
saja yang disampaikan ke pasien ?
SPO Pelayanan Konseling Obat (untuk edukasi yang diberikan farmasis) :
Edukasi tentang penggunaan obat dapat diberikan oleh dokter, perawat atau
farmasis (untuk ruang rawat yang sudah ada farmasis kliniknya), poin - poin yang
disampaikan : indikasi, dosis, waktu dan cara minum/menggunakan obat, hasil
terapi yang diharapkan, efek samping obat, cara penyimpanan obat dan hal - hal
lain yang harus diperhatikan selama penggunaan obat

Bagaimana anda melaporkan jika pasien SPO Pemantauan dan pelaporan efek samping obat :

y
mengalami efek samping obat ? Laporan mengisi formulir khusus (warna kuning) dan mengirimkannya ke panitia

l
farmasi dan terapi paling lambat 7 hari setelah ditemukannya ESO

Bagaimana anda memonitor efek obat ? SPO Pemantauan respons pasien terhadap terapi obat :

n
Pemantauan respons pasien terhadap terapi obat dilakukan secara kolaboratif
oleh dokter, perawat dan farmasis klinik. Pemantauan dilakukan setiap
kunjungan dokter

t O
af
r
D
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
TIM AKREDITASI INTERNASIONAL JCI
KAMUS PINTAR TELUSUR STANDAR JCI - STANDAR PFE
PERTANYAAN
Kapan saja Edukasi diberikan kepada pasien dan
keluarga ?
Siapa yang memberikan edukasi ?
Bagaimana mekanisme pasien dan keluarga
mendapatkan edukasi di rawat jalan ?
Bagaimana mekanisme pasien dan keluarga
mendapatkan edukasi dirawat inap ?
Apa bukti edukasi telah diberikan kepada pasien?
Bagaimana penanganan edukasi pasien jika
terkendala bahasa/fisik ?
Bagaimana monitoring pencapaian keberhasilan
edukasi yang telah diberikan ?
Apakah ada program mengenai edukasi
pengunjung dan pasien terhadap cuci tangan
D
JAWABAN
Mulai dari pendaftaran, sebelum dan sesudah melakukan tindakan, pemberian obat,
diagnosis dan perubahan diagnosisnya, discharge planning
Sesuai SPO Pemberian Edukasi di pendaftaran, IGD, Rawat Inap, Rawat Jalan,
discharge planning (PFE)
Petugas yang sesuai dengan bidangnya. Misalnya efukasi mengenai gizi akan
diberikan oleh dietisien, edukasi mengenai diagnosis diberikan oleh dokter, dst
Pasien baru --> isi general consent di customer service --> Jika TB/penyakit mata
yang menular pasien diminta ke klinik edukasi --> pendaftaran --> ke poli yang dituju
--> jika masih diperlukan edukasi tambahan akan dirujuk ke sumber terkait.
Sesuai SPO Pemberian Edukasi di Rawat Jalan (PFE)
Pasien baru --> informasi pertama diberikan oleh petugas admisi (hak dan
kewajiban, pengurusan jaminan ) --> masuk ruang rawat --> assessment kebutuhan
edukasi menggunakan formulir pengkajian awal dan formulir edukasi terinterasi -->
edukasi akan diberikan sesuai kebutuhan oleh pihak yang berkewenangan
Sesuai SPO Pemberian Edukasi di Rawat Inap (PFE)
Tanda tangan pasien dan edukator di formulir edukasi terintegrasi yang ada di
rekam medik
sesuai Juknis Formulir edukasi terintegrasi
y
Berdasarkan asessmen keperawatan jika didapatkan ada hambatan bahasa/fisik,
akan menghubungi PKRS untuk mendapatkan bantuan penerjemah
l
sesuai SPO pemberian edukasi pada pasien dengan hambatan bahasa dan
kebutuhan khusus (PFE)
n
Melalui kolom evaluasi di formulasi edukasi terintegrasi, ada bagian re - edukasi,
re - demonstrasi, atau sudah mengerti. Jika membutuhkan re - edukasi akan ada
tanggal rencana pelaksanaan. Metode pengisian akan dilakukan berdasarkan tanya
jawab dengan pasien atau pasien diminta menggulangi edukasi yang telah diberikan
O
sesuai IK formulir edukasi terintegrasi
Ada di program kerja klinik edukasi dan URJT
t
Jika dirawat inap akan dilakukan oleh perawat dirawat inap
Melalui Banner, Poster, media televisi, dll --> Berdasarkan program kerja unit PKRS
af
r
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
TIM AKREDITASI INTERNASIONAL JCI
KAMUS PINTAR TELUSUR STANDAR JCI - STANDAR PCI
PERTANYAAN
Bagaimana dengan kebijakan mengenai penggantian
linen bagi pasien di ruang pemeriksaan ?
Apakah uraian tugas untuk masing - masing petugas
pengendalian infeksi ?
f
a
r
D
Bagaimana sistem pengumpulan data surveillance ?
Bagaimana proses pembersihan sterilisasi ? Jika ada
pembersihan alat di tempat lain apakah sama
prosesnya dan SPO - nya ? Unit apa saja yang diizinkan
melakukan sterilisasi sendiri ?
Bagaimana mekanisme / prosedur melakukan
penggantian linen di ruangan ?
Alat apa saja yang diizinkan untuk re - use ?
JAWABAN
Memakai role kertas selebar tempat tidur periksa pasien, dan diganti setiap kali
sesuai pasien selesai diperiksa
Sesuai dengan SK IPCN
Tugas Perawat infection Prevention & Control Nurse (IPCN)
Sesuai dengan buku pedoman dan buku managerial
Sebagai pelaksana PPI antar Departemen / Instalasi / Unit Pelayanan Terpadu
untuk mendeteksi, mencegah dan mengendalikan infeksi di RS
Mengunjungi ruangan setiap hari untuk memonitor kejadian infeksi yang terjadi
di unit - unit perawatan
Memberikan penyuluhan bagi petugas kesehatan, pengunjung dan keluarga
tentang PPI - RS
Melaksanakan surveilans infeksi, pola kuman, kejadian luka tusuk jarum
Melakukan investigasi terhadap KLB, melaporkan ke Komite PPIRS dan bersama -
sama mengatasi KLB yang terjadi
Mengaudit pengendalian infeksi termasuk terhadap limbah, laundry, gizi,
kelengkapan fasilitas PPI - RS dengan menggunakan daftar tilik
Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI - RS
Bersama Komite PPIRS melakukan pelatihan petugas kesehatan tentang PPI - di RS
Bersama Komite PPIRS menganjurkan prosedur isolasi dan memberi konsultasi
pencegahan pengendalian infeksi yang diperlukan pada kasus yang terjadi di
y
rumah sakit
l
Bersama komite PPIRS mendesain dan mengevaluasi surveilans infeksi yang
terjadi di RS
Melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi surveilans infeksi yang terjadi
n
di RS
Memonitor kesehatan petugas kesehatan untuk mencegah penularan infeksi dari
petugas kesehatan ke pasien atau sebaliknya
Memonitor pelaksanaan PPI, penerapan SPO, kewaspadaan isolasi
O
Memonitor kesehatan lingkungan
Turut memonitor terhadap pengendalian penggunaan antibiotika yang rasional
Membuat laporan surveilans dan melaporkan ke Komite PPIRS
t
Bersama komite PPIRS, memberikan saran desain ruangan rumah sakit agar
sesuai dengan prinsip PPI
Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan PPI - RS kepada komite PPIRS
IPCN LINK : Sesuai dengan SK tim PPI
Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilans setiap pasien di unit rawat inap
masing - masing dengan arahan IPCN, kemudian menyerahkannya kepada IPCN
setiap bulan maksimum tanggal 5
Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan pengendalian
infeksi pada setiap personil ruangan di unit rawatnya masing - masing
Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan atau adanya infeksi
rumah sakit pada pasien
Berkoordinasi dengan IPCN saat terajdi infeksi atau potensial KLB, penyuluhan
bagi pengunjung di ruang rawat masing - masing, konsultasi prosedur yang harus
dijalankan bila belum paham
Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan standar
isolasi
Bekerja dalam tim pencegahan dan pengendalian infeksi di Departemen / Unit /
pelayanan terpadu / instalasi
Pengumpulan surveillans dilakukan setiap hari dengan menggunakan formulir
harian yang diisi oleh IPCN Link dan IPCN
jika ada kasus infeksi maka IPCN Link dan IPCN, memastikan kasus tersebut
dengan membaca status pasien, pemeriksaan diagnostik, melihat kondisi klinis
pasien dan berkolaborasi dengan dr DPJP
Setiap tanggal 5, hasil surveilans dari ruangan dikirimkan ke PPIRS untuk
dianalisa dan diberikan rekomendasi sesuai dengan hasil surveilans
IPCN membuat laporan analisa, rekomendasi, dan tindaklanjut ke unit yang
bersangkutan, komite PPIRS membuat analisa yang dikirim ke direksi
Kebijakan sterilisasi sentral sudah ada, SPO pengangkutan barang kotor sudah ada
pencucian sendiri dilakukan kencana, IGD, IBP, Sistem laundry adalah sentral dan
ada satelit
Penggantian linen di ruangan sesuai dengan SOP / IK
Linen infeksius langsung dimaksukkan ke kantong kuning (Infeksius), linen non
infeksius di maksukkan ke kantong plstik hitam (non infeksius). Sesuai dengan
SOP linen kotor
Penghitungan tidak di ruangan, tapi di laundry tetapai disaksikan oleh petugas
laundry dan pengirim dari ruangan
Linen diganti 2 hari sekali bila tidak kotor segera diganti
Lihat SPO Re-use
 KAMUS PINTAR TELUSUR STANDAR JCI - STANDAR PCI
Apakah ada kebijakan berapa kali dipakai ulang ?
yang menentukan siapa ? yang menentukan ada profesi dan kondisi alat setelah di re-use
Pertanyaan terkait penanganan barang kadaluarsa :
Bagaimana penanganan barang kadaluarsa contoh
alkes ?
Bagaimana kebijakan untuk barang yang akan
kadaluarsa ?
Bagaimana kita tahu bahwa barang akan
kadaluarsa ?
Siapa yang bertanggung jawab diunit untuk mendata
barang yang akan kadaluarsa ?
Penanganan sampel di laboratorium bagaimana
pembuangannya ?
Pertanyaan terkait jenazah :
Bagaimana mekanisme untuk pengiriman jenazah ?
Bagaimana penandaan jenazah infeksius ?
Bagaimana pembersihan alat makan dan bagaimana
kontrol suhu dan kelembapan ?
Apakah pernah ada suhu yang terjadi ketidaksesuaian
dengan yang ditetapkan ? Bila ada, apa yg dilakukan?
Untuk bangunan yang sedang dalam konstruksi
bagaimana proses penanganan risiko infeksinya ?
Sejauh mana keterlibatan PPIRS pada saat RS akan
renovasi
Bagaimana penyimpanan masker untuk perawat /
dokter ?
Bagaimana kebijakan mengenai isolasi dan penanganan Sesuai dengan SOP penanganan pasien isolasi
pasien dengan TB ?
D
Bagaimana perawatan pasien dengan hepatitis B ?
Bagaimana proses bahan makanan masuk ?
Bagaimana proses pemantauan mutu bahan makanan?
Bagaimana penanganan makanan yang kadaluarsa ?
Berapa standar suhu di ruangan persiapan makanan ?
Bagaimana pemeliharaan ruangan ini ?
Bagaimana memastikan makanan bebas formalin/
boraks ?
Berapa lama makanan disimpan di ruangan ini ?
Bagaimana sterilisasi alat - alat yang digunakan ?
Ada kebijakan sesuai dengan ketetapan profesi masing - masing
Proses penanganan dimulai di unit kerja harus dijelaskana dan menjadi tanggung
jawab siap harus dijelaskan. Kemudian jelaskan barang kadaluarsa diretur
ke farmasi, kemudian farmasi simpan di gudang kemudian dimusnahkan sesuai
jadwal, barang alat medis seperti linen yang akan kadaluarsa sebaiknya dikirimkan
ke CSSD 1 bulan sebelum kadaluarsa untuk proses sterilisasi ulang. Jika barang
yang akan kadaluarsa ternyata kemasan masih bagus dan tidak berubah warna,
dapat dikembalikan kemanufaktur untuk penggantian
Sesuai dengan SPO pembuangan limbah medis/infeksius. Semua sampah hasil
laboratorium adalah sampah infeksius, dimasukkan ke sampah infeksius. Limbah
benda tajam dimasukkan ke box infeksi
Sesuai dengan SPO pengiriman jenazah
Semua jenazah adalaha infeksius, sehingga penerapan kewaspadaan standar
terutama kebersihan tangan dan memakai APD
Ada identitas dari ruangan untuk jenazah infeksi dan non infeksi
Ada penandaan jenazah basah dan kering, kalo jenazah basah menggunakan
brankar cekung
Identifikasi jenazah yang infeksius dengan menuliskan diagnosis di lembar
identitas jenazah
Sesuai dengan SOP pembersihan alat makan
Pembersihan alat makan, sisa makanan dibuang, disiram, cuci dengan sabun,
y
bilas dengan air, dan disiram dengan air panas
l
Petugas menggunakan APD
Sayuran, suhu 5 - 10, lauk hewani 0 - (-10), kering 20 - 25, monitoring setiap 2 x
sehari
n
Kalibrasi dilakukan setahun 2 x
Pernah
Sesuai dengan SOP ketetapan suhu
O
Lapor ke bagian teknik untuk kalibrasi / maintanance pendingin
Dengan menutup daerah yang direnovasi sehingga debu dan partikel tidak
t
mengenai pasien dan petugas
Menganjurkan untuk memasang tanda "sedang direnovasi"
f
Rapat koordinasi dengan Dirbinjangum, bag teknik, K3RS
a
Sesuai dengan SOP penggunaan APD
Masker disimpan ditempat penyimpanan ( breket ) APD
r
Ruang isolasi dengan negatif preasure (sedang mengajukan)
Pasien menggunakan masker surgical
Petugas menggunakan masker N95
Breket APD diletakkan di anteroom
Sesuai dengan menetapkan kewaspadaan standar
Sesuai dengan SOP 07 / UPM / SPO
Bahan makan masuk sesuai dengan spesifikasi jenis bahan makanan
Memeriksa kualitas dan kuantitas sesuai spesifikasi dan order UPM
UPM berhak menolak bahan dan jasa yang tidak sesuai dengan order
UPM mengecek, menghitung, menimbang bahan makanan termasuk expdate
Menyerahkan bahan makanan ke masing-masing gudang dengan buku expedisi
Sesuai dengan Kemenkes 1204/tahun 2004
Koordinasi dengan sanitasi untuk pemeriksaan mikroba
Pemeriksaan spesimen tangan, celemek, peralatan makanan, alat penyajian,
sample makanan, untuk penjamah makanan
Sesuai dengan SPO penanganan makanan yang kadaluarsa
Kontrol bahan makanan menggunakan prinsip first in first out (FIFO)
Makanan matang dicicip
Sesuai dengan SPO ruangan persiapan makanan
Jumat bersih melakukan kebersihan oleh semua pegawai dibagian masing -
masing
Sesuai dengan rekomendasi dengan menggunakan cairan bebas formalin yang
dikeluarkan dari badan POM
Sesuai dengan kebijakan dan SOP penyimpanan 1 x 24 jam, untuk sample
makanan disimpan dalam 3 x 24 jam
Sesuai dengan pembersihan makanan, alat makan tidak distrelisasi, tahap akhir
disiram dengan air panas
 KAMUS PINTAR TELUSUR STANDAR JCI - STANDAR PCI

Apa saja medical check - up yang perlu dilakukan Sesuai dengan Kemenkes 1204/tahun 2004, pemeriksaan terhadap E.Coli
terhadap penjamah makanan ?

Apakah dilakukan vaksinasi dan medical check - up Sedang dalam usulan

teratur bagi dokter dan pegawai ?

Kenapa masker dibuang ke tempat sampah kuning ? Sesuai dengan SOP penggunaan APD, dan pembuangan limbah. Karena terkena
cairan tubuh dari mulut (mukos)

Apakah dipisahkan pasien infeksius dan non infeksius ? Iya, pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak,
airbone, dan droplet

Penanganggalan Hand rub Sebagai tanggal buka handrub untuk memonitoring terpakainya handrub tersebut
diisi di dalam kartu pengisian handrub yg digantung di dekat kontainer handrub

Kapan pasien TB dipindahkan dari ruang isolasi Dengan obat OAT yang ketat sampai 2 minggu

Berapa lama maskes N95 dipakai Sesuai dengan IK pemakaian N95

Menggunakan surgical mask dulu, lalu memakai N95
Disimpan di amplop kertas sampai 5 hari, diberi nama

l y
n
t O
af
r
D
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
TIM AKREDITASI INTERNASIONAL JCI

KAMUS PINTAR TELUSUR STANDAR JCI - STANDAR GLD

PERTANYAAN JAWABAN
Bagian kebijakan mengenai pendelegasian program - Sesuai Kebijakan GLD
program kepada masing - masing pimpinan ?

Tatanan setting laboratorium satelit, siapa yang Sesuai Kebijakan GLD

menjadi penanggung jawabnya ?

Apakah ada kebijakan mengenai pendidikan pelatihan - Sesuai Kebijakan GLD

pelatihan untuk staff medis profesional ?

Bagaimana penjabaran visi dan misi dalam bentuk Sesuai Kebijakan GLD
pelayanan ?

Dapatkah anda menunjukkan bentuk kerjasama yang Sesuai Kebijakan GLD

dilakukan dengan pihak keluar ?

l y
Apa saja yang menjadi nilai - nilai dasar korporat / Sesuai Kebijakan GLD
corporate value ?

n
Apakah ada kebijakan mengenai kerja sama dokter Sesuai Kebijakan GLD
dengan rumah sakit lain untuk pemeriksaan radiologi

O
di rumah sakit lain ?

t
Bagaimana peran polisi terhadap otopsi medis ? Sesuai Kebijakan GLD

f
Siapa yang bisa mengambil keputusan mengenai Sesuai Kebijakan GLD

a
tindakan medis yang akan dilakukan

r
D
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
TIM AKREDITASI INTERNASIONAL JCI

KAMUS PINTAR TELUSUR STANDAR JCI - STANDAR FMS

PERTANYAAN JAWABAN
Apakah anda dapat menunjukkan bukti dokumentasi Setiap peralatan harus ada dokumentasi mengenai kalibrasi yang dilakukan
kalibrasi alat ? ( SPO tentang kalibrasi atau sertifikasi atau sertifikasi sarana, prasarana, dan
peralatan medik atau non medik)

Bagaimana mekanisme water treatment ? Lihat water treatment plan

Tolong disimulasikan apa yang akan anda lakukan Lihat SPO kesiapsiagaan umum tanggap darurat dan bencana
bila terjadi kebakaran ? Lihat SPO jika melihat api

Bagaimana cara menggunakan APAR ? Poster cara menggunakan APAR

SPO penyelamatan diri bila terjadi kebakaran

Bila ada peralatan yang rusak, apa yang akan anda Menghubungi bagian teknik
lakukan ?

Apakah dilatih mengenai evakuasi ? Fire drill ? SPO penyelamatan diri bila terjadi kebakaran

Berapa banyak pasien yang bisa digandeng untuk Tergantung ERP masing - masing gedung
dievakuasi petugas ?

l y
Jelaskan daftar roaster petugas fire drill dan evakuasi ? Tergantung ERP masing - masing gedung

Bila terjadi bencana apa yang akan anda lakukan ? Tergantung disaster management masing - masing gedung dengan koordinasi

n
oleh unit K3 RS

t O
af
r
D
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
TIM AKREDITASI INTERNASIONAL JCI

KAMUS PINTAR TELUSUR STANDAR JCI - STANDAR MCI

PERTANYAAN
Bagaimana mekanisme komunikasi Website RS dan
siapa yang menjadi sasarannya ?

Apakah sudah ada prosedur komunikasi dengan pasien?

Bagaimana prosedur komunikasi dengan jamkesmas

(pengelolaannya) ?

Bagaimana cara menilai seberapa efektif metode

komunikasi dengan menggunakan buku, leaflet, dan
juga customer service ?

Bagaimana komunikasi dengan pengelola penjamin

(jamkesmas) ?

Bagaimana menyampaikan apa yang dibutuhkan oleh

y
RS kepada penjamin ?

Apakah ada prosedur singkatan - singkatan yang dipakai

dan yang tidak dipakai didalam buku daftar singkatan
RS

n l
O
Bagaimana kebijakan mengenai pengelolaan dokumen

t
mulai dari penyusunan, penyebaran dan penarikan
dokumen yang sudah tidak dipakai lagi ?

f
Mengenai evaluasi rekam medis yang dikaitkan dengan

a
penggunaan singkatan yang terstandar, bagaimana
prosedur evaluasi yang dipakai di rekam medis ?

r
Bagaimana evaluasi prosedur komunikasi ?

D
TAR TELUSUR STANDAR JCI - STANDAR MCI

JAWABAN
Data website dikelola oleh bagian pemasaran yang bekerja sama dengan bagian
perencanaan. Komunikasi yang dilakukan RS dengan organisasi lainnya di luar RS
sudah memiliki prosedur komunikasi khusus

Sudah ada metode komunikasi identifikasi pasien - pasien yang berada tidak ada
tempatnya. Sudah ada SPO nya, sering juga dilakukan ronde oleh pihak keamanan,
dan perawat

Sudah diatur dalam SPO UPPJ

Menggunakan kuesioner yang disebar kepada pasien

SPO yang mengatur tentang komunikasi kepada masing - masing penjamin

Diadakan pertemuan berkala yang dilaksanakan antara RS dengan penjamin, dan

y
sudah diatur jadwalnya untuk tiap penjamin yang ada di masing - masing daerah.

l
sudah ada KSO yang mengatur jadwal, materi, tempat yang diatur tetapi belum
diatur dalam SPO

n
RS memiliki buku standar singkatan RS, didalamnya ada singkatan yang boleh dan
tidak boleh dipakai. Bila tidak ada dalam buku standar singkatan berarti kata
tersebut tidak boleh disingkat

O
Sudah ada didalam SK kebijakan dari bagian administrasi

f
Sudah ada SPO monitoring rekam medis, sudah ada form monitoringnya

t
r a
Jika evaluasi dilakukan kepada pasien, bisa menggunakan metode wawancara,
apakah pasien mengerti mengenai informasi yang sudah diberikan kepada pasien

D
atau belum. Dari hasil tersebut, bisa kita gunakan untuk media informasi
selanjutnya
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
TIM AKREDITASI INTERNASIONAL JCI

KAMUS PINTAR TELUSUR STANDAR JCI - STANDAR SQE

PERTANYAAN JAWABAN
Apa saja medical check up yang perlu dilakukan Sesuai dengan SPO Medical Check Up dan imunisasi untuk kesehatan kerja pegawai
terhadap penjamah makanan ?

Bagaimana kebijakan mengenai file teguran/surat Sesuai dengan SK evaluasi kinerja pegawai
peringatan

Apakah sudah dijelaskan mengenai hal - hal yang Sudah dijelaskan pada saat orientasi
menjadi wewenang dan bukan wewenang ?

Apakah ada kebijakan mengenai evaluasi kinerja ? Sudah ada didalam SK Evaluasi kinerja pegawai

l y
n
t O
af
r
D