DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

POSKES 05.10.23 TANGGUL

No. RM :
Nama : …………………………...

ASESSMEN AWAL POLI UMUM

Kunjungan : Baru Lama Tgl. Pengkajian : ..................

Alamat : ........................................... Jam Pengkajian : ..................
Orang Tua/Suami : ……………………………. Tgl. Lahir/Usia : ..................

Keterbatasan komunikasi ya tidak

Bahasa
Suara
Pengetahuan
kondisi fisik

Alergi, ESO, dan Reaksi

Tidak ada alergi
Alergi obat, sebutkan : ….................................... Reaksi : .......................
Alergi makanan, sebutkan : ……................................ Reaksi : .......................
Alergi lainnya, sebutkan : ....................................... Reaksi : .......................
Tidak diketahui
Tidak ada ESO
Ada, Nama Obat, sebutkan : …................................... ESO : .......................

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan utama : ................................................................................................................................
Riwayat saat ini : ……………………………………………………………………………………………...
Riwayat Penyakit dahulu : …………………………………………………………………………………...
Operasi, sebutkan : ……………………………………………... kapan : ………………………..
Tindakan lain, sebutkan : ………………………………………. kapan : ………………………..
Riwayat penyakit keluarga : ……………………………………………………………………………….
Riwayat obat yang di minum : ……………………………………………………………………………….

Riwayat Psikososial dan Ekonomi

Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak Baik
Status psikologis: Tenang Lemas Takut Marah Sedih
Pekerjaan :

Tanda vital Fungsional

TD : ……………... mmHg Alat Bantu : …………………………………….
Suhu : ……………… °C Protesa : …………………………………….
Nadi : ……………... x/menit Cacat Tubuh : …………………………………….
RR : ……………… x/menit ADL (Advity of Daily Living ) Mandiri Dibantu

Keadaan umum : Baik Sedang Lemah Kesadaran :

BB : ……………. Kg TB : …………… cm Golongan Darah : A B O AB
Keadaan Gizi : Baik Sedang Buruk
 Skor Nyeri

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nyeri ringan Nyeri Sedang Nyeri berat

Tidak ada nyeri Nyeri Kronis Nyeri Akut

Skala nyeri : …………. Lokasi : ………………. Durasi : ………………. Frekuensi : ………
Nyeri hilang bila: Minum Obat Istirahat
Mendengarkan music Berubah Posisi Tidur

Skrining Resiko Cedera/Jatuh

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan/limbung)? Ya Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat
duduk ? Ya Tidak

Hasil : Tidak beresiko (tidak ditemukan a dan b)

Resiko rendah (ditemukan a atau b)
Resiko tinggi (ditemukan a dan b)
Diberitahu ke dokter Ya, pukul ……………….. Tidak

Tanggal, ………………….. jam ……..…….

Perawat yang melakukan pengkajian

( ………………………………………………..… )
Diisi nama lengkap beserta gelar
 KESEHATAN DAERAH MILITER V / BRAWIJAYA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG
POSKES 05.10.23 TANGGUL
Jl. Kartini No. 09 Kec. Tanggul
Email : poskestanggul@yahoo.com

REKAM MEDIS RAWAT JALAN NO. RM

PENGKAJIAN MEDIS

Nama Lengkap : Alamat :

Tanggal lahir : Tanggal/ Jam periksa :
(L/P)
Nama Kepala Keluarga :

ANAMNESA ALERGI :……………………………

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Anemia/ Icteria/ Cyanosis/ Dyspnea

Tekanan Darah : Frekuensi Nadi : x/mnt BB : kg
mmHg Suhu tubuh : 0C TB :
Frekuensi Napas : x/mnt cm

Keadaan Umum :

Kepala dan Leher :

Thorax :

Abdomen :

Extremitas :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA
RENCANA TERAPI

FOLLOW IP

RESUME

Dokter yang memeriksa

(…………………………………)
Nama Terang