FORMULIR

PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI KANKER LEHER RAHIM

INPEKSI VISUAL ASETAT (IVA)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
Status Pernikahan : ……………………………………………………………………………
Nomor Peserta JKN : ……………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………
Instansi : ……………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
No Telp Rumah / HP : ……………………………………………………………………………
e-mail : ……………………………………………………………………………

Keluarga yang bisa di Hubungi

Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
No Telp Rumah / HP : ……………………………………………………………………………
E-mail : ……………………………………………………………………………

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri memohon kepada BPJS Kesehatan untuk menerima
pelayanan Pemeriksaan Deteksi Kanker Leher Rahim atas diri saya. Sehubungan dengan
permohonan saya tersebut, dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Terakhir melakukan Pemeriksaan DeteksiKankerLeher Rahim padatahun …….. atas jaminan
(biaya sendiri/jaminan asuransi/……………………..…*)
2. Menyatakan kesediaan dilakukan pemeriksaan dan tindakan lanjutan Pap Smeardan Krio
terapi apabila dari hasilpemeriksaan IVA dinyatakan positif.
3. Menyatakan kesediaan atas data kesehatan diri saya untuk dipergunakan olehDokter, dan
BPJS Kesehatan dalam rangka analisa kesehatan BPJS Kesehatan).

…………………., ……………………20...
Yang Membuat Pernyataan

( …………………………………………….)

Ket : (*) Coret yang tidak sesuai

 BUKTI PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
IVA

Nama :
Umur :
Alamat :
No tlp :
Identitas : kartu (Askes/Jamsostek/Jamkesmas/TNI-polri/BPJS Kesehatan)
No kartu :

Tanda tangan peserta Tanda tangan faskes

( ) ( )
 Tgl. Pemeriksaan :
Tgl. Hasil :

HASIL PEMERIKSAAN INSPEKSI VISUAL ASETAT (IVA)

Nama Pasien : …………………………………………………………………………

No. Kartu : …………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
No. Telp : …………………………………………………………………………

KATEGORI UMUM
Normal
Servisitis
Iva(+) mengindikasikan lesi pra kanker serviks
Kanker

Malang,…………………. 20....

( )