Transportasi Rujukan

No. Dokumen : SOP/UKP/RJ/.....

No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit : 02/08/2017

Halaman : 1/1

UPTD Puskesmas TRI PRABOWO

NIP.19640616 198603 1
Kedondong 021
1. Pengertian Transportasi rujukan adalah sarana transportasi yang digunakan
untuk melakukan pengiriman pasien ke tempat tujuan rujukan

2. Tujuan Sebagai pedoman penerapan langkah-langkah petugas untuk

melakukan transportasi rujukan

3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Kedondong No......./2017

Tentang Penanganan Pasien Darurat Dan Gawat Darurat
4. Referensi

5. Prosedur Alat & Bahan :

1. ATK
2. Mobil ambulance
3. Peralatan p3k
4. Surat rujukan
Petugas pelaksana :
Dokter, perawat, bidan, supir ambulance
Langkah – Langkah :
1. Jika pasien stabil dan tidak dalam kondisi gawat darurat, petugas
bisa menggunakan mobil ambulan atau kendaraan pribadi
berdasarkan kesepakatan petugas dan pasien
2. Jika pasien dalam kondisi gawat darurat, petugas menggunakan
mobil ambulan sebagai transportasi rujukan dan didampingi
petugas yang kompeten
3. Jika pasien dalam kondisi gawat darurat, ambulan puskesmas
tidak ada, petugas menghubungi rumah sakit yang dituju untuk
mengirimkan ambulan

6. Hal-hal yang Kestabilan pasien

perlu
diperhatikan
7. Unit terkait 1. Pendaftaran dan Rekam Medis
2. Ruangan Tindakan

8. Dokumen terkait 1. Rekam Medis

2. Surat rujukan
9. Rekaman
Historis Isi perubahan Tgl. Mulai
Yang Diubah
perubahan No. diberlakukan
 Transportasi Rujukan

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
DAFTAR
TILIK Halaman :

UPTD Puskesmas Tri Prabowo

NIP.1964061619860
Kedondong 3 1 021
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak berlaku

1. Apakah petugas melakukan langkah-langkah sebagai

berikut ? :
Mempersiapkan Alat & Bahan :
1. ATK
2. Mobil ambulance
3. Peralatan p3k
4. Surat rujukan

2. Apakah petugas melakukan langkah-langkah sebagai

berikut ? :
1. Jika pasien stabil dan tidak dalam kondisi gawat
darurat, petugas bisa menggunakan mobil ambulan
atau kendaraan pribadi berdasarkan kesepakatan
petugas dan pasien
2. Jika pasien dalam kondisi gawat darurat, petugas
menggunakan mobil ambulan sebagai transportasi
rujukan dan didampingi petugas yang kompeten
3. Jika pasien dalam kondisi gawat darurat, ambulan
puskesmas tidak ada, petugas menghubungi rumah
sakit yang dituju untuk mengirimkan ambulan

Jumlah

Compliance Rate (CR)

Tanggal :......................................................

Unit yang di audit/nama :......................................................

Petugas Audit : .....................................................

Pelaksana / Auditor

(..........................)