Anda di halaman 1dari 1

PUSKESMAS NGAJUM

PENGANTAR RAWAT INAP

Nama Pasien :……………………………..………………………..


Alamat :……………………………..………………………..
No.Kartu :……………………………..………………………..
Umur :…………….. (L/ P)
Diagnosa :……………………………..………………………..
:……………………………..………………………..
Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Malang, …………..
Peserta Dokter yang merawat

(……………...) (………………….)

Anda mungkin juga menyukai