KWITANSI

No. Tanda Bukti :

Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC MALANG

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

………………….,…………….20….
Jumlah Rp.

(………………………….)

KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC MALANG

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

…………………,……………20….
Jumlah Rp.
(………………………………..)

KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC MALANG

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

…………………,……………20….
Jumlah Rp.
(………………………………..)
 REKAP PENGAJUAN KLAIM ANC-INC-PNC DI FASKES TK I

JENIS PERSALINAN
NAMA TANGGAL BESARAN TARIF BIDAN YANG
NO NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP ANC-INC-PNC (PENYULIT/TANPA
PENDERITA PELAYANAN PAKET MELAYANI
PENYULIT)

Malang, ....................2014
Yang Mengajukan

Puskesmas/ Dokter/ Klinik .........................

Faskes TK I
 PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

Nama Pasien :……………………….…………………………..

No.Kartu :……………………….…………………………..

Umur :……………………….…………………………..

No.HP :……………………….…………………………..

Diagnosa :……………………….…………………………..

Tindakan :……………………….…………………………..

Waktu Persalinan :……………………….…………………………..

BB Bayi :……………………….…………………………..

Keterangan :……………………….…………………………..

Malang, ……………………….
Peserta Bidan/Dokter yang merawat

(……………...) (………………….)

PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

Nama Pasien :……………………….…………………………..

No.Kartu :……………………….…………………………..

Umur :……………………….…………………………..

No.HP :……………………….…………………………..

Diagnosa :……………………….…………………………..

Tindakan :……………………….…………………………..

Waktu Persalinan :……………………….…………………………..

BB Bayi :……………………….…………………………..

Keterangan :……………………….…………………………..

Malang, ……………………….
 Peserta Bidan/Dokter yang merawat

(……………...) (………………….)
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :…………….. (L/ P)
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'

Malang, …………..2015
Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Peserta

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :…………….. (L/ P)
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'

Malang, …………..2015
Yang Membuat pernyataan
(………………….)
Peserta
 RESUME MEDIK PERSALINAN
Nama :
Umur :
Alamat :
MRS :
KRS :
Bidan :

I. ANAMNESE :

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tensi :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :

III. ANAK KE :

IV. DIAGNOSA :

V. THERAPY :

VI. PROGNOSA :

VII. KEADAAN KELUAR

Sembuh
Berobat jalan
Rujuk
Pulang paksa

VIII. SARAN :

Malang,…………....20
Bidan yang menangani

(……………………….)
 PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN ANC

Nama Pasien :……………………….…………………………..

No.Kartu :……………………….…………………………..

Umur :……………………….…………………………..

No.HP :……………………….…………………………..

Diagnosa :……………………….…………………………..

Tindakan :……………………….…………………………..

Keterangan :……………………….…………………………..

Malang, ……………………….
Peserta Bidan/Dokter yang merawat

(……………...) (………………….)

PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN ANC

Nama Pasien :……………………….…………………………..

No.Kartu :……………………….…………………………..

Umur :……………………….…………………………..

No.HP :……………………….…………………………..

Diagnosa :……………………….…………………………..

Tindakan :……………………….…………………………..

Keterangan :……………………….…………………………..

Malang, ……………………….
Peserta Bidan/Dokter yang merawat
(……………...) (………………….)