FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN KC MALANG

TANGGAL MASUK :............................. TGL TERIMA YANKES :...................... TGL TERIMA KEU :.........................
NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU :.........................

JENIS PENAGIHAN :................................................ NAMA PPK :.........................

JENIS PELAYANAN :................................................ KODE PPK :.........................
NAMA PENGAJU :................................................ BLN/ THN PELAYANAN :.........................
ALAMAT :................................................
TELPON :................................................

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
KODE
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN TINDAKAN
KASUS BIAYA AKUN KASUS BIAYA
HR/R/LB HR/R/LB

TOTAL

................................................... ...................................................
(Tanggal Diajukan ) (Tanggal Disetujui )

(.....................................) (.....................................)
Nama Jelas Jabatan
 KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC MALANG

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

………………….,…………….20….

Jumlah Rp.

(………………………….)

KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC MALANG

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

…………………,……………20….

Jumlah Rp.

(………………………………..)
 REKAP PENGAJUAN KLAIM GIGI PUSKESMAS/ DOKTER GIGI........................

NAMA
NO NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP LOKASI GIGI JUMLAH GIGI BIAYA TOTAL GIGI BIAYA DIJAMIN BPJS SELISIH BIAYA KETERANGAN
PENDERITA

Malang, ....................2014
Yang Mengajukan

Puskesmas/ Dokter/ Klinik .........................

Faskes .......
 PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN PROTHESA GIGI

Nama Pasien :……………………….…………………………..

No.Kartu :……………………….…………………………..

Umur :……………………….…………………………..

No.HP :……………………….…………………………..

Menyatakan telah dipasang prothesa gigi oleh drg………………

Rahang atas …..gigi dan Rahang bawah ….gigi

Malang, ……………………….
Yang mendapatkan pelayanan Dokter gigi

(……………...) (………………….)

PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN PROTHESA GIGI

Nama Pasien :……………………….…………………………..

No.Kartu :……………………….…………………………..

Umur :……………………….…………………………..

No.HP :……………………….…………………………..

Menyatakan telah dipasang prothesa gigi oleh drg………………

Rahang atas …..gigi dan Rahang bawah ….gigi

Malang, ……………………….
Yang mendapatkan pelayanan Dokter gigi
(……………...) (………………….)
 SURAT KETERANGAN MEMERLUKAN PROTHESA GIGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter Gigi :……………………………..
Kode PPK :……………………………..
Menerangkan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini :

Nama Pasien :……………………………..

No Kartu Peserta :……………………………..
Alamat :……………………………..
No.HP :……………………………..
Membutuhkan prothesa gigi .…..RA, ...…RB

Gambar gigi : Malang, …………..2014

Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Dokter

SURAT KETERANGAN MEMERLUKAN PROTHESA GIGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter Gigi :……………………………..
Kode PPK :……………………………..
Menerangkan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini :

Nama Pasien :……………………………..

No Kartu Peserta :……………………………..
Alamat :……………………………..
No.HP :……………………………..
Membutuhkan prothesa gigi .…..RA, ...…RB

Gambar gigi : Malang, …………..2014

Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Dokter