Anda di halaman 1dari 1

Nomor : /KP/III/2017 Pekanbaru, 05 April 2017

Perihal : Surat Pengajuan Klaim Protesa Gigi Kepada Yth :

Bapak Kepala BPJS Kesehatan

Di

Pekanbaru

Dengan Hormat,

Bersamaan dengan ini Klinik Pratama mengajukan Klaim Protesa Gigi (Gigi Palsu) peserta BPJS
bulan April 2017 dengan rincian sebagai berikut :

NO Nama Peserta Nomor Kartu Peserta BPJS Jumlah

TOTAL
Terbilang :

Demikianlah Surat ini kami sampaikan, agar dapat melengkapi syarat dari pengklaiman non
kapitasi Protesa Gigi (Gigi Palsu) dari klinik kami. Terimakasih atas kerja samanya.

Pimpinan Klinik

Anda mungkin juga menyukai