PT NUSA LIMA MEDIKA

Jl. Ronggowarsito no 40 Pekanbaru

Telp 0761-26744/28719
Fax : 0761-26140

Nomor : NLM/ X / / IV / 2018 Pekanbaru, April 2018

Lampiran : Ada
Kepada Yth
Bapak Direktur Komersil
PT Perkebunan Nusantara V
Di Tempat
Hal : Rujukan Ke RS Cipto Mangunkusumo Jakarta

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak perihal pasien sebagai berikut :
Nama : DATAR HUTAJULU
Tgl Lahir/ Umur : 15 MEI 1966 ( 51 Tahun )
No BPJS : 0001605162284
Pekerjaan : Karyawan Pimpinan Kebun PKS Sei Tapung
Golongan : III C / 04

Pasein sudah di rujuk ke dr. Zuki Saputra, Sp. THT-KL di Rumah Sakit Cipto Mangunkusomo (RSCM)
Jakarta, dengan Diagnosa Parase Pita Suara. Hasil kontrol diberikan pengobatan dan di sarankan
untuk dilakukan injeksi pada pita suara.
Sesuai dengan keadaan penyakit pasien dan pertimbangan dokter spesialis yang merawat, kami
mohon izin pasien tersebut diatas untuk di rujuk ke RS Cipto Mangunkusumo Jakarta, dengan
mekanisme rujukan BPJS dan ketentuan yang berlaku di PT Perkebunan Nusantara V.
Demikian kami sampaikan dan terima kasih.
Hormat Kami

dr Hary Andriyanto
Tembusan : Ka.Bag SDM Manajer O & P / Dokter Perusahaan
Kebun PKS Sei tapung.
Arsip

nusalimamedika@gmail.com
 PT NUSA LIMA MEDIKA
Jl. Ronggowarsito no 40 Pekanbaru
Telp 0761-26744/28719
Fax : 0761-26140

nusalimamedika@gmail.com
 PT NUSA LIMA MEDIKA
Jl. Ronggowarsito no 40 Pekanbaru
Telp 0761-26744/28719
Fax : 0761-26140

nusalimamedika@gmail.com