PT NUSA LIMA MEDIKA

Jl. Ronggowarsito no 40 Pekanbaru

Telp 0761-26744/28719
Fax : 0761-26140

Nomor : NLM/X/ / III / 2018 Pekanbaru, 14 Maret 2018

Lampiran : Ada

Kepada Yth
Bapak Direktur Komersil
PT Perkebunan Nusantara V
Di Tempat

Hal : Rujukan Ke RS Pelni Jakarta.

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak perihal pasien sebagai berikut :
Nama : Arnis Br silalahi
Tgl Lahir/ Umur : 04 - 01 - 1968
No BPJS : 0001605297295
Pekerjaan : istri dari alm Josep Abdullah Simarmata
Pensiunan karyawan kebun Sei Garo PTPN V.
Sejak bulan Februari 2018 nyeri dada dan sudah dirawat oleh dr Dasdo, SpJP di RS Awalbross
Sudirman, dari hasil pemeriksaan katerisasi didapatkan penyakit jantung koroner dengan 3 lokasi
penyumbatan (CAD 3 VD). Disarankan pasien untuk dirujuk ke Rs Pelni di Jakarta untuk operasi
bypass jantung (CABG).
Sesuai dengan keadaan penyakit pasien dan pertimbangan dokter spesialis yang merawat, kami
mohon izin untuk pasien tersebut diatas dirujuk ke RS Pelni Petamburan Jakarta sesuai dengan
mekanisme rujukan BPJS dan ketentuan yang berlaku di PT Perkebunan Nusantara V (tidak
diberikan lonsum untuk transport pasien).
Demikian kami sampaikan dan terima kasih.
Hormat Kami

dr Hary Andriyanto
Tembusan : Ka bag SDM Manajer O & P / Dokter Perusahaan
Arsip

nusalimamedika@gmail.com
 PT NUSA LIMA MEDIKA
Jl. Ronggowarsito no 40 Pekanbaru
Telp 0761-26744/28719
Fax : 0761-26140

SURAT KETERANGAN
No : NLM / / SK / III / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr.Hary Andriyanto,dokter perusahaan menerangkan :

Nama : Martha Juniwerti
Alamat : Jl. Garuda N0.8 Pekanbaru Riau
Bahwa pasien ini membawa obat-obatan untuk keperluan ibadah umroh dengan perincian
sebagai berikut :

NO Nama Obat Dosis Jumlah Kegunaan

1. Lodoz 2,5 mg Suc 20 Obat Jantung
2. Valsartan 80 mg Suc 20 Obat Hipertensi
3. Fenofibrate 300 mg Suc 20 Obat Kolesterol
4. Allupurinol 100 mg Suc 20 Obat Asam Urat
5. Prosogan FD 30 Suc 20 Obat Maag
6. Vomistop FT Suc 15 Obat Anti Muntah
7. Disflatyl Suc 20 Obat Pencernaan
8. Spasmomen Suc 20 Obat Sakit Perut
9. Merislon 12 mg Suc 20 Obat Oyong
10. Opox Suc 20 Obat Diare
11. Claneksi 500 mg Suc 20 Obat Antobiotik
12. Mefinal Suc 10 Obat Sakit Kepala
13. Graphalac Suc 20 Obat Lambung
14. Nyndial Suc 20 Obat Antobiotik
15. Histerine Suc 10 Obat Alergi
16. Obat Gosok Sue 1 Obat Gosok
17. Kateter No. 16 Sue 1 Bila Perlu

Demikianlah disampaikan agar dimaklumi

PT. Nusa Lima Medika

dr. Hary Andrianto

Manajer Operasional & Pengembangan

nusalimamedika@gmail.com
 PT NUSA LIMA MEDIKA
Jl. Ronggowarsito no 40 Pekanbaru
Telp 0761-26744/28719
Fax : 0761-26140

Daftar nama pengajuan alat Unit Gawad Darurat (UGD) & Unit Hemodialisa
(HD)
No Nama Barang Jumlah Keterangan
A Set Pemeriksaan Fisik & Tindakan
Infrared Thermometer 3
Pen Light 3
Ambu Bag (Bag Valve Mask) 1 Dewasa
Kaca Mata Pembesar 1
Cawan/Kom Stainless Stell 5
Tourniqet 3
Sendok Cerument 1
Lampu Senter Kepala 1
Lampu Tindakan 1
Reflek Hammer 1

B Barang Rumah Tangga

Laken Warna Krem 20
Selimut Warna Krem 20
Sarung Bantal Warna Krem 20
Skerem Warna Krem 4
Meja 1
Meja Bersusun 2
Lemari Kain 1
TV 1
AC 1
Troli Emergency 1
Troli Tindakan 1

Diajukan Oleh : Diketahui Oleh : Disetujui Oleh :

dr. Desby Juananda dr. Feldi Widianto dr. Hary Andianto

Kepala Klinik Utama KAUR. FKTP & Klinik Utama Manajer O & P

nusalimamedika@gmail.com
 PT NUSA LIMA MEDIKA
Jl. Ronggowarsito no 40 Pekanbaru
Telp 0761-26744/28719
Fax : 0761-26140

Daftar Pengajuan Nama Obat-obatan / Cairan Kegawatdaruratan Beserta

Bahan Habis Pakai

No Nama Barang Jumlah Keterangan

A Obat Kegawatdaruratan
Inj. Adrenalin 5
Inj. Sulfas Astrofin 5
Inj. Ketorolac 5
Inj. Aminophyline 5
Inj. Pehacain / Lidocain 2
Inj. Ranitidine / Ratinal 5
Inj. Ondansentron 3
Inj. Omeprazole 3
Inj. Gitas 5
Inj. Tranec 2
Inj. Primperan 5
Inj. Dexamethason 5
Inj. Diphenhydramin 3
Inj. Novalgin 5
Morfin Sulfat 10 mg 2
Diazepam tab 5 mg 10
Trombo Aspilet tab 80 mg 10
Clopidogrel tab 75 mg 10
Isosorbid Dinitrat tab 5 mg 10
Amlodipin tab 5 mg 10
Analtram tab 10
Dumin rectal 125 mg 3
Dumin rectal 250 mg 3
Stesolid rectal 5 mg 3
Stesolid rectal 10 mg 3
Pronalges suppository 3
Ventoline Nebules 2,5 mg 5
Pulmicort Nebules 0,25 mg 5
Burnazin cream 1
Cinegenta cream 1
Infus Glukosa 5% (D5W) 500 ml 3
Infus NaCL 0,9 % 500 ml 3
Dextrose 40 mg 2

nusalimamedika@gmail.com
 PT NUSA LIMA MEDIKA
Jl. Ronggowarsito no 40 Pekanbaru
Telp 0761-26744/28719
Fax : 0761-26140

B Set BHP Tindakan Bedah

Sarung tangan steril (size 7 ½) 3
Foley Kateter (size 16) 1
Urine Bag (volume 2000 ml) 1
Lubrikan Anestesi / etyl cloride 1
Surgical Brush 1
Bisturi (no. 11) 2

C Bahan Habis Pakai

Spuit 3cc, 5cc, 10cc, 20cc 5,2,2,2
Needle no.23 4
Set Infus Makro 1
Set Infus Mikro 1
Kanula Nasal 1
Sungkup NRM Dewasa 1
Sungkup NRM Anak2 1
Sungkup Nebulasi Anak2 1
Tree Way 2
Wing Needle no.23 2
IV Cath no. 18 2
IV Cath no. 20 5
IV Cath no. 22 5
IV Cath no. 24 2

Diajukan Oleh: Diketahui Oleh : Disitujui Oleh:

Dr. Desby Juananda dr. Feldi Widianto Rini Yulianti, Ssi, Apt
Kepala Klinik Utama KAUR. FKTP & Klinik Utama Manajer SDM / Umum

nusalimamedika@gmail.com
 PT NUSA LIMA MEDIKA
Jl. Ronggowarsito no 40 Pekanbaru
Telp 0761-26744/28719
Fax : 0761-26140

Nomor : NLM/X/ / IX / 2018 Pekanbaru, 4 September 2018

Lampiran : Ada

Kepada Yth
Bapak Direktur Komersil
PT Perkebunan Nusantara V
Di Tempat

Hal : Rujukan Ke RS Pelni Jakarta.

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak perihal pasien sebagai berikut :
Nama : HIKLER KAMAL SIREGAR
Tgl Lahir/ Umur : 11-02-1966 (52 TAHUN)
No BPJS : 0001605357718
Pekerjaan : karyawan pelaksana KEBUN Sei Pagar PTPN V.
Golongan : II/C
Sejak oktober 2017, pasien mengeluh nyeri dada dan sudah dilakukan pemasangan stent di RS
Awalbross Pekanbaru, pada akir Agustus 2018 penyakinya kambuh lagi dan dirawat oleh dr. Dasdo,
SpJP di RS Awalbross Sudirman, dari hasil pemeriksaan katerisasi didapatkan CAD-Atherosclerotic
coronary disease (penyakit jantung koroner) dengan 3 lokasi (CAD 3 VD dengan RCA Total oklusi).
Disarankan pasien untuk dilakukan operasi bedah jantung (by pass). Oleh karena waktu tunggu
operasi di RSUD Arifin Ahmad Pekanbaru kurang lebih 6 bulan maka kami mengusulkan pasien
dirujuk ke Rs Pelni Petamburan di Jakarta.
Sesuai dengan keadaan penyakit pasien, jadwal waktu tunggu di RSUD dan pertimbangan dokter
spesialis yang merawat, kami mohon izin untuk pasien tersebut diatas dirujuk ke RS Pelni
Petamburan Jakarta sesuai dengan mekanisme rujukan BPJS dan diberikan pendamping sesuai
ketentuan yang berlaku di PT Perkebunan Nusantara V.
Demikian kami sampaikan dan terima kasih.
Hormat Kami

dr Hary Andriyanto
Tembusan : Ka bag SDM Manajer O & P / Dokter Perusahaan
Arsip
nusalimamedika@gmail.com
 PT NUSA LIMA MEDIKA
Jl. Ronggowarsito no 40 Pekanbaru
Telp 0761-26744/28719
Fax : 0761-26140

SURAT KETERANGAN
No : NLM / / SK / IX / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr.Hary Andriyanto,dokter perusahaan menerangkan :

Nama : Silvia Sari Dewi
Alamat : Pekanbaru Riau
Bahwa pasien ini membawa obat-obatan untuk keperluan ibadah umroh dengan perincian
sebagai berikut :

NO Nama Obat Dosis Jumlah Kegunaan

1. Suc 20 Obat Jantung
2. Suc 20 Obat Hipertensi
3. Suc 20 Obat Kolesterol
4. Suc 20 Obat Asam Urat
5. Suc 20 Obat Maag
6. Suc 15 Obat Anti Muntah
7. Suc 20 Obat Pencernaan
8. Suc 20 Obat Sakit Perut
9. Suc 20 Obat Oyong
10. Suc 20 Obat Diare
11. Suc 20 Obat Antobiotik
12. Suc 10 Obat Sakit Kepala
Demikianlah disampaikan agar dimaklumi
Pekanbaru, 29 September 2018
PT. Nusa Lima Medika

dr. Hary Andrianto

Manajer Operasional & Pengembangan

nusalimamedika@gmail.com
 PT NUSA LIMA MEDIKA
Jl. Ronggowarsito no 40 Pekanbaru
Telp 0761-26744/28719
Fax : 0761-26140

nusalimamedika@gmail.com