RM-RI.

7
Nama :…………………………..
Klinik Utama Nusalima – P T. NUSA LIMA Tgl Lahir :… ……………………….. L/P
MEDIKA
Kel. Cinta Raja Kec. Sail – Pekanbaru
No.RM :… ………………………..
28131

FORMU LIR TRANSFER PASIEN INTRA/ANTA R RS

DATA TRANSFER PASIEN
[ ] Transfer Intra RS [ ] Transfer/Rujukan antar RS
Dari Unit : Transfer Dari Unit :____________ ________________
Transfer Ke Unit :_________________ RS ______________
Nama Petugas RS Rujukan yang di hubungi :
___________________________ Jam: _________ WIB.
Ke Unit :

Tanggal dan Jam Transfer :

Alasan Transfer :

Skala Transfer : Derajat Transfer :

[ ] Immediate < 1 jam [ ] Urgent < 24 jam [ ] Level 0 [ ] Level 1 [ ] Level 2[ ] Level 3
[ ] Emergency < 6 jam [ ] Schedul /terjadwal
SEBELUM TRANSFER SELAMA TRANSFER SETELAH TRANSFER
Diagnosa :__________________ 0 30 60 <60 Kejadian Kritis saat transfer ?
Time
___________________________ mnt mnt mnt mnt [ ] Ya [ ] Tidak
___________________________ SatO2
200
Jenis Kejadian :
Tanda – Tanda Vital: HR [ ] Pernafasan [ ] Sirkulasi
TD ; ______ mmHg Suhu:___◦ C 180 [ ] Neurologi [ ] Obat
Nadi: ______ x/iRR:_____x/i ● [ ] Peralatan [ ] Trauma/Injuri
(A) Air Way 160
[ ] Spontan tanpa oksigen Keterangan :
[ ] Spontan dengan oksigen BP 140

[ ]Binasal [ ]Mask [ ] NRM [ ]RM ↕ 120

[ ] Ambubag [ ] ETT
(B) Breathing 100
[ ] Saturasi O2 _________%
80
[ ] O2 ________ l/i
[ ] Bagging 60

40

(C) Circulation Obat-Obatan :

[ ] IVFD Petugas Yang menyerahkan
[ ] Lainnya : _______________
[ ] Produksi urine KG/BB/Jam___
(D) Dissability
GCS ____( E___V___M____)
Pupil Dx___ Sn ____ ( Diameter/ Rf (_________________________)
Cahaya) Tanda Tangan dan Nama Jelas
[ ] Sedasi
[ ] Analgetik
(E) Exposure Cairan :
[ ] Oksigen Petugas yang menerima
[ ] Suction
[ ] Monitor
[ ] Defibrilator
[ ] Emergency Kit (_________________________)
[ ] Syringe Pump Tanda Tangan dan Nama Jelas
[ ] Infus pump
 Tabel Derajat Kebutuhan Perawatan Pasien
( Keputusan harus dibuat oleh DPJP/Dokter IGD/Dokter Ruangan)
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa di unit / Rumah sakit
Derajat 0
yang dituju
Pasien dengan resiko membutuhkan kondisi, atau pasien yang sebelumnya menjalani
Derajat 1 perawatan di ICU, dimana membutuhkan perawatan di ruang rawat biasadengan saran dan
dukungan tambahan dari tim perawatan kritis.
Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat, termasuk penanganan kegagalan
Derajat 2
satu sistim organ atau perawatan pasca operasi, dan pasien yang sebelumnya dirawat di ICU
Pasien yang membutuhkan bantuan pernafasan lanjut ( advanced Respiratory Support) atau
bantuan pernafasan dasar ( Basic respiratory Support) dengan dukukngan atau bantuan pada
Derajat 3
minimal 2 sistim organ, termasuk pasien-pasien yang membutuhkan penanganan kegagalan
multi organ.

Tabel Petugas Pendamping Pasien Saat Transfer Intra dan antar Rumah Sakit

Petugas Pendamping (minimal) Petugas Pendamping (minimal)

Pasien
Transfer Intra Rumah Sakit Transfer Antar Rumah Sakit
Derajat 0 Perawat Petugas Ambulance

Derajat 1 Perawat ( sesuai dengan kebutuhan pasien) Petugas Ambulance dan Perawat

Derajat 2 Dua orang perawat Dokter, Petugas Ambulance dan Perawat

Derajat 3 Dokter, dua orang perawat Dokter, Petugas Ambulance dan Perawat

“Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir dengan benar dan jelas”